Strumentazione e irrigazione in endodonzia

Il trattamento endodontico nella fase di preparazione dei canali radicolari per il riempimento richiede la risoluzione dei seguenti problemi:

• realizzazione di un “tappeto”, passaggio di un canale;

• stabilire la lunghezza del canale radicolare;

• trattamento meccanico sequenziale e irrigazione del canale.

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Passaggio e determinazione della lunghezza di lavoro

È preferibile utilizzare lime manuali piccole per il primo passaggio dei canali n. 6-15. Andranno bene sia K-Reamer che K-file.

La lunghezza di lavoro è la distanza dalla sommità della cuspide o dalla parte più elevata del dente al restringimento fisiologico. Anche la determinazione della lunghezza di lavoro è una fase importante del trattamento endodontico, poiché il suo valore è molto variabile.

Figura 1. Polpa dentale.

Metodi per determinare la lunghezza di lavoro:

• fisico, utilizzando un localizzatore di apice;

• Raggi X;

• combinato.

La localizzazione dell'apice si basa sul fatto che i tessuti hanno una resistenza elettrica costante. La resistenza del tessuto dentale è superiore a quella della mucosa o del tessuto parodontale, pertanto il circuito elettrico che si forma tra gli elettrodi posizionati nel canale e sul labbro non si chiude finché la lima non raggiunge il tessuto parodontale.

Le prime generazioni di localizzatori d'apice funzionavano esclusivamente in canali asciutti e puliti; il loro meccanismo d'azione era basato sulla determinazione dell'intensità della corrente continua. Modelli più moderni di localizzatori d'apice determinano l'impedenza utilizzando correnti alternate di frequenze diverse. L'impedenza più bassa viene determinata nella regione dell'apice e quella più alta nella regione dell'orifizio. Il localizzatore dell'apice imposta l'area in cui la resistenza diminuisce. Nessun modello di questo dispositivo è in grado di misurare la lunghezza del canale, anche se è dotato di scala millimetrica.

Figura 2. Localizzatore apicale.

Algoritmo per misurare la lunghezza di lavoro:

• lo strumento viene inserito nel canale, non raggiungendo i 2 mm dal punto stabilito sulla radiografia diagnostica;

• conferma della lunghezza di lavoro mediante metodo fisico;

• radiografia di controllo.

La verifica della lunghezza di lavoro avviene quando lo strumento si trova a 0,5-2 mm dall'apice radiografico e il raggiungimento dell'area di costrizione apicale è confermato dai dati dell'apex locator.

Irrigazione dei canali radicolari

Il trattamento medicinale dei canali radicolari viene effettuato con ipoclorito di sodio ed etilendiamminotetraacetato (EDTA).

Una soluzione di ipoclorito di sodio all'1% è caratterizzata da proprietà proteolitiche e garantisce la dissoluzione dei residui di polpa, componenti organici della dentina, libera il canale e ne semplifica il trattamento meccanico. Ha anche un effetto battericida ed è in grado di ossidare i pigmenti che compaiono durante le emorragie e la necrosi della polpa. Per questo motivo, l'ipoclorito di sodio ha un effetto schiarente e viene utilizzato efficacemente per correggere lo scolorimento dei denti.

La concentrazione più universalmente accettata di ipoclorito di sodio è del 3% ed è utilizzata dalla maggior parte dei produttori.

L'EDTA aiuta ad ammorbidire la dentina fino a una profondità di 50 micron sulle pareti del canale chelando gli ioni calcio, semplificando notevolmente la lavorazione. L'uso dell'EDTA è efficace per eliminare lo smear layer, aprire i tubuli dentinali e creare le condizioni per l'applicazione del sigillante endosigillante.

Figura 3. Strumenti endodontici.

L'EDTA è prodotto sotto forma di gel o soluzioni in una concentrazione del 17%. L'algoritmo di irrigazione prevede un trattamento medicinale del canale della durata di almeno 30-45 minuti, che supera significativamente il periodo di tempo richiesto per il trattamento strumentale del canale.

Modi per ridurre i tempi di trattamento farmacologico:

• aumentare il volume dell'irrigante;

• frequenti cambi di farmaci;

• attivazione ultrasonica della soluzione.

Lavorazione meccanica dei canali

Metodi di base del trattamento meccanico dei canali:

1. Tecnologia standardizzata.

2. Fai un passo indietro.

3. Corona in giù.

4. Preparazione tecnica bilanciata-forzata.

Tecnologia standardizzata

Si tratta di espandere il canale con file K; si possono distinguere le seguenti fasi:

1. Passaggio del canale, misurazione della lunghezza di lavoro. Utilizzando l'alesatore K n. 8-15, il canale radicolare viene portato a un restringimento fisiologico. La lunghezza di lavoro è fissata con un disco di bloccaggio.

2. Il canale viene espanso fino a una lunghezza prestabilita utilizzando una lima K corrispondente alla dimensione dello strumento utilizzato per attraversare il canale. I movimenti della lima K sono rotatori ("carica dell'orologio"), seguiti da movimenti di sega.

3. Man mano che il canale radicolare viene elaborato, i file K vengono sostituiti ogni volta che viene presa la dimensione successiva. Il canale viene espanso alla dimensione richiesta, ma minimamente al n. 25.

Questa tecnica è rilevante per la lavorazione di canali diritti con sezione trasversale rotonda, ma non è efficace nel caso di configurazioni di canali curvi o complesse.

Figura 4. Lavorazione meccanica del canale.

Fai un passo indietro

La tecnica apico-coronale “Step-back” (o step back), si basa sull’utilizzo di strumenti endodontici di diametro crescente per trattare il canale dal restringimento apicale alla bocca.

Fasi di questa tecnica:

1. Misurazione della lunghezza di lavoro.

2. Viene selezionata una lima K di dimensioni tali da adattarsi al canale per tutta la sua lunghezza; viene utilizzata fino a quando lo strumento inizia a muoversi liberamente nel canale. Successivamente si fa la stessa cosa con lo strumento di misura successiva, dopodiché si effettua il controllo con la lima precedente per evitare il bloccaggio dell'apice con limatura dentinale. Il canale si espande per tutta la sua lunghezza almeno fino alla lima n. 25 (Master Apical File).

3. Ogni strumento successivo lavora un canale 1 mm più corto del precedente, ma dopo ogni lima viene preso un Master File, che rimuove la segatura e leviga le pareti su tutta la lunghezza del canale.

4. Gates Glidden è usato per trattare l'orifizio del canale.

Svantaggi di questa tecnica

• frequente spinta di limatura di dentina oltre l'apice;

• formazione di un “tappo” dentinale;

• pericolo di perforazione della radice;

• spostamento della posizione della costrizione apicale dovuto alla difficoltà di controllare la lunghezza di lavoro durante la strumentazione ed eliminazione della curvatura nel canale.

Corona in giù

Dalla corona in giù o un passo in avanti, la tecnica “Crown-Down” prevede la lavorazione sequenziale del canale da uno strumento più grande a uno più piccolo. Nel moderno concetto di trattamento endodontico, questa tecnica è considerata la più preferibile.

Algoritmo per la lavorazione strumentale del canale con la tecnica Crown-Down:

1. Gates Glidden è usato per trattare l'orifizio del canale.

2. Scegliamo una lima K di grandi dimensioni, ad esempio la n. 35, è ottimale per elaborare i primi 15 mm del canale. Lavoriamo con questa lima finché i suoi movimenti nel canale non diventano assolutamente liberi. Il terzo superiore del canale può essere lavorato anche con macchine utensili.

3. Ogni lima K successiva è di una dimensione più piccola della precedente, quindi continuiamo finché lo strumento non si trova a 3 mm dalla lunghezza di lavoro prevista. In questa fase è necessario determinare con precisione la lunghezza di lavoro.

4. Non appena il canale viene fatto passare per tutta la sua lunghezza, si ripete l'operazione, ma si inizia con la lima n. 40 e non con la n. 30, quindi si ripete la procedura con la lima n. 50, tutte le manipolazioni vengono ripetute fino al terzo apicale viene elaborato alla dimensione 25.

I vantaggi della tecnica Crown-Down sono i seguenti:

• minima probabilità di spingere i residui di dentina infetta oltre l'apice;

• comodità dell'irrigazione dei canali;

• basso rischio che lo strumento si sposti oltre il forame apicale;

• controllo accurato quando si lavora nel terzo apicale grazie alla creazione iniziale di un comodo accesso.

Tecnica di forza bilanciata

Un'altra tecnica utilizzata nel trattamento endodontico è la preparazione con tecnica forzata-bilanciata; prevede la preparazione meccanica del canale mediante strumenti dotati di punta inattiva. Questa tecnica è rilevante per la lavorazione strumentale di canali di qualsiasi configurazione, sia diritti che curvi, con curvature.

Figura 5. Trattamento endodontico del dente.

Fasi della tecnica della forza bilanciata:

1. La lima viene inserita nel canale fino all'arresto e ruotata in senso orario di 90-120°.

2. Applicando una pressione moderata e costante sulla lima con il dito in modo che si trovi alla profondità fissa, questa viene ruotata nella direzione opposta di 270-360°. Le manipolazioni devono essere effettuate utilizzando un gel lubrificante per evitare che la lima si inceppi.

3. Ogni strumento successivo è di una dimensione più grande del precedente.

4. È molto importante controllare la pressione sulla lima in modo che non venga rimossa, ma ruoti alla stessa profondità. Dopo ogni rimozione della lima, il canale viene pulito e lavato.

5. I passaggi vengono ripetuti fino a quando non viene lavorata l'intera lunghezza del canale. Il canale finito ha una superficie liscia e una conicità corrispondente al cono dell'utensile.

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