Tutto sulla perimplantite

Questo articolo è dedicato al problema della perimplatite, una complicanza comune che si verifica nella pratica di ogni implantologo e pertanto richiede uno studio dettagliato.

La perimplantite è un progressivo riassorbimento del tessuto osseo adiacente all'impianto, causato da fenomeni infiammatori nei tessuti molli circostanti l'impianto, dalla formazione di tasche ossee, seguito dal riempimento con granulazioni del frammento riassorbito nella zona dell'infiammazione.

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Classificazione della perimplantite

La perimplantite, a seconda della zona e della profondità di riassorbimento del tessuto osseo adiacente all'impianto, viene solitamente suddivisa nelle seguenti classi:

• Classe I – lieve perdita orizzontale di tessuto osseo, che porta alla formazione di un difetto minimo nell’osso adiacente all’impianto;

• Classe II – moderata perdita orizzontale di tessuto osseo, che porta alla formazione di un difetto osseo verticale unilaterale nella zona dell’impianto;

• Classe III – perdita orizzontale di tessuto osseo con formazione di un difetto osseo verticale lungo il perimetro dell'impianto;

• Classe IV – marcata perdita orizzontale di tessuto osseo e formazione di un difetto verticale attorno all’impianto con riassorbimento osseo alveolare.

La perimplantite, a seconda del momento della comparsa, si divide in:

1. Precoce, a causa della mancata osteointegrazione, che normalmente inizia subito dopo l'impianto.

2. Tardivo – si sviluppa attorno a un impianto funzionante ed è associato alla perdita dell’osteointegrazione stabilita.

Figura 1. Perimplantite.

Eziologia della perimplantite

È consuetudine identificare le seguenti ragioni per lo sviluppo della perimplantite:

• scarsa igiene;

• formazione e successiva suppurazione di un ematoma sul tappo;

• non sono stati seguiti i principi della preparazione atraumatica del tessuto osseo;

• piccolo vestibolo e cicatrici;

• guarigione inadeguata della ferita chirurgica;

• distribuzione del carico patologico;

• volume osseo insufficiente;

• malattie parodontali;

• focolai di infezione odontogena nell'area dei denti vicini.

Sintomi della perimplantite

La perimplantite è accompagnata da una progressiva perdita ossea.

Figura 2. Clinica perimplantite.

I pazienti lamentano:

• per il dolore nella zona dell'impianto,

• arrossamento, gonfiore,

• aggiunta del sanguinamento gengivale perimplantare;

• la formazione di fistole e tasche gengivali, la comparsa di secrezioni purulente.

La progressione graduale del processo infiammatorio e l’aggiunta del riassorbimento del tessuto osseo fanno sì che l’impianto diventi mobile e la sua funzione venga persa.

La perimplantite si verifica immediatamente dopo l'impianto o a lungo termine, mesi e anni dopo l'inserimento.

Oggettivamente, durante l'esame clinico, vengono determinati i seguenti sintomi:

• arrossamento e gonfiore dei tessuti molli circostanti;

• le gengive sanguinano quando vengono sondate;

• alla palpazione viene rilasciato essudato purulento dalla tasca perimplantare;

• l'impianto è mobile;

• Viene determinato l'accumulo di placca sui denti adiacenti.

Principi diagnostici

Per diagnosticare la presenza e la gravità della perimplantite sono determinanti diverse tecniche di esame radiografico:

• ortopantomografia,

• radiografia dentale,

• Tomografia computerizzata a fascio conico.

Tutti questi metodi consentono di identificare il grado e la prevalenza del riassorbimento del tessuto osseo.

Figura 3. Perimplantite alla radiografia.

Inoltre, vengono eseguiti test di laboratorio che hanno valore ausiliario:

• microscopico,

• morfologico,

• batteriologico,

• biochimico,

• pHmetria del fluido orale,

• PCR.

Sintomi clinici:

• dolore, disagio;

• arrossamento della mucosa o cianosi attorno all'impianto;

• la comparsa di edema;

• formazione di un tratto fistoloso con secrezione purulenta;

• formazione di una tasca gengivale o ossea nella zona dell'impianto;

• mobilità implantare;

• segni di riassorbimento osseo attorno all'impianto, che vengono rilevati durante l'esame radiografico.

Principi di terapia della perimplantite

L’obiettivo del trattamento della perimplantite è prevenire un’ulteriore perdita di tessuto osseo e, a lungo termine, la “reosteointegrazione” dell’impianto (formazione di nuovo osso al posto di quello precedentemente danneggiato).

Il trattamento di alta qualità della perimplantite prevede l'esecuzione di due fasi, in cui è prima necessario eliminare l'infiammazione gengivale, quindi eseguire la sanificazione chirurgica del focus patologico, seguita da un'osteoregenerazione mirata. La fase più importante nel trattamento della perimplantite è arrestare la progressiva perdita di tessuto osseo eliminando la placca ed eliminando la tasca.

Figura 4. L'osteointegrazione è normale.

Fasi del trattamento della perimplantite

La fase iniziale del trattamento della perimplantite è caratterizzata dall'eliminazione della placca e del tartaro. Di conseguenza, i sintomi dell’infiammazione gengivale scompaiono.

La fase conservativa prevede l'igiene professionale, il trattamento delle tasche perimplantari con soluzione ozonizzata, applicazioni e bagni orali e la laserterapia. Attento controllo della presenza di placca dentale, soprattutto su corona e abutment. In alcuni casi è necessario modificare le sovrastrutture, il che aiuta a livellare il sovraccarico biomeccanico dell'impianto.

Talvolta si può tentare di ripristinare la perdita di tessuto osseo mediante tecniche chirurgiche (osteoregenerazione guidata).

Una volta completata con successo la fase iniziale del trattamento, si può procedere alla seconda fase (chirurgica), che corrisponde alla terapia parodontale per le malattie parodontali a rapida progressione.

Durante la fase chirurgica è estremamente importante pulire accuratamente la superficie implantare infetta.

Sequenza delle fasi della fase chirurgica del trattamento della perimplantite

1. Viene praticata un'incisione e il lembo parodontale viene sollevato.

2. Si ispeziona la tasca ossea, si raschiano accuratamente le granulazioni perimplantari, si pulisce la superficie dell'impianto utilizzando curette o Perio-Flow, quindi si effettua un trattamento di disintossicazione con una soluzione di acido citrico sulla superficie dell'impianto e si pulisce la tasca lavato generosamente.

3. L'operazione si conclude con l'introduzione nella tasca di una membrana barriera e di materiale osteoconduttivo.

4. La ferita chirurgica viene suturata.

5. Viene applicata una benda protettiva parodontale.

6. Il periodo postoperatorio è accompagnato da risciacqui antisettici e antibiotici.

7. Se si verifica una perimplantite ricorrente o avanzata, il trattamento richiede la rimozione dell'impianto e il reimpianto.

Schematicamente, la terapia perimplantite si presenta così:

1. Valutazione dell'igiene orale.

2. Correzione dell'igiene orale individuale del paziente.

3. È importante raggiungere livelli di igiene stabili nel paziente, insegnargli a utilizzare ogni giorno dentifrici, collutori e prodotti igienici aggiuntivi.

4. Eseguire l'igiene professionale, utilizzando sistemi abrasivi ad aria e attrezzi speciali.

5. Disinfezione degli abutment mediante clorexidina, Perio-Flow, laser, terapia fotodinamica.

6. Terapia farmacologica antinfiammatoria, in particolare antibiotici.

7. Sanificazione chirurgica della lesione perimplantare.

8. Osteogenerazione.

Terapia di mantenimento

Questa fase è un insieme di misure necessarie per consolidare i risultati del trattamento per un lungo periodo di tempo; l'obiettivo della terapia di mantenimento è raggiungere una remissione stabile.

In parodontologia, la prevenzione primaria consiste nel prevenire l'insorgenza di un processo patologico, mentre la prevenzione secondaria, o terapia di mantenimento, comprende misure volte a prevenire la recidiva della malattia.

La terapia di mantenimento è una continuazione obbligatoria del trattamento attivo.

Figura 5. Gengive sane nell'area dell'impianto.

Il trattamento di mantenimento in implantologia ha lo scopo di prevenire la recidiva della perimplantite o l'insorgenza di complicanze secondarie.

Principi di terapia di supporto

1. Il paziente mantiene un livello di igiene soddisfacente.

2. Esami regolari, aderenza rigorosa alle raccomandazioni del medico.

3. Utilizzare non solo uno spazzolino da denti, ma anche altri mezzi per pulire gli spazi interdentali e rimuovere la placca batterica nel modo più accurato possibile.

4. Risciacqui antibatterici.

Durante la pianificazione del trattamento, al fine di garantire semplicità e comodità dell'igiene individuale, è necessario considerare attentamente il posizionamento degli impianti, la scelta del design della protesi e degli abutment.

Dato che le lesioni infiammatorie causano la distruzione del tessuto osseo attorno agli impianti, il trattamento di supporto è parte integrante del trattamento implantare.

Maggiori informazioni sul trattamento della perimplantite al webinar Trattamento della perimplantite: metodi chirurgici e non chirurgici .