Техніки інструментальної обробки та іригації в ендодонтії: Step-Back і Crown-Down

Ендодонтичне лікування на етапі підготовки кореневих каналів до пломбування потребує розв’язання таких завдань:

• створення «ковзного шляху», проходження каналу;

• визначення робочої довжини кореневого каналу;

• послідовна механічна обробка та іригація каналу.

Дізнайтеся більше про цю тему на вебінарі Клінічна стратегія лікування кореневого каналу для ефективної іригації .

Визначення робочої довжини в ендодонтії

Для первинного проходження каналів 6–15 доцільно використовувати невеликі ручні файли. Підійдуть як K-Reamer, так і K-file.

Робоча довжина — це відстань від верхівки горбика або найвищої точки зуба до фізіологічного звуження. Визначення робочої довжини також є важливим етапом ендодонтичного лікування, оскільки її значення дуже варіабельне.

Рисунок 1. Пульпа зуба.

Методи визначення робочої довжини

• фізичний — за допомогою апекслокатора;

• рентгенографічний;

• комбінований.

Визначення розташування верхівки ґрунтується на тому, що тканини мають сталий електричний опір. Опір тканин зуба більший, ніж опір слизової оболонки чи тканин пародонта, тому електричне коло, утворене між електродами, розміщеними в каналі та на губі, не замикається, доки файл не досягне тканин пародонта.

Апекслокатори перших поколінь працювали виключно в сухих і чистих каналах; принцип їхньої дії ґрунтувався на визначенні сили постійного струму. Сучасніші моделі апекслокаторів визначають імпеданс за допомогою змінного струму різних частот. Найнижчий імпеданс визначається в ділянці верхівки, а найвищий — у ділянці устя. Апекслокатор визначає ділянку, де змінюється опір. Жодна модель цього пристрою не здатна вимірювати довжину каналу, навіть якщо вона оснащена міліметровою шкалою.

Рисунок 2. Апекслокатор.

Протокол вимірювання робочої довжини

Алгоритм вимірювання робочої довжини:

• інструмент вводять у канал, не доходячи 2 мм до точки, визначеної на діагностичному рентгенівському знімку;

• підтвердження робочої довжини фізичним методом;

• контрольна рентгенографія.

Робочу довжину вважають перевіреною, якщо інструмент розташований на відстані 0,5–2 мм від рентгенологічної верхівки, а показання апекслокатора підтверджують досягнення ділянки апікального звуження.

Іригація в ендодонтії: NaOCl, EDTA та ультразвукова активація

Медикаментозну обробку кореневих каналів проводять гіпохлоритом натрію та етилендіамінтетраоцтовою кислотою (EDTA).

Гіпохлорит натрію в ендодонтичній іригації

1% розчин гіпохлориту натрію має протеолітичні властивості та забезпечує розчинення залишків пульпи й органічних компонентів дентину, звільняє канал і спрощує його механічну обробку. Він також має бактерицидну дію та здатний окислювати пігменти, що з’являються внаслідок крововиливів і некрозу пульпи. Завдяки цьому гіпохлорит натрію має відбілювальну дію та ефективно використовується для корекції зміни кольору зубів.

Найбільш поширеною концентрацією гіпохлориту натрію є 3%; її використовує більшість виробників.

EDTA та видалення змазаного шару дентину

EDTA допомагає розм’якшити дентин на глибину 50 мікронів у стінках каналу шляхом хелатування іонів кальцію, що значно спрощує механічну обробку. Застосування EDTA ефективне для видалення змазаного шару, відкриття дентинних канальців і створення умов для нанесення ендосилера.

Рисунок 3. Ендодонтичні інструменти.

EDTA випускається у формі гелів або розчинів концентрацією 17%. Алгоритм іригації передбачає медикаментозну обробку каналу, що триває щонайменше 30–45 хвилин, тобто значно довше, ніж потрібно для інструментальної обробки каналу.

Способи скорочення часу медикаментозної обробки:

• збільшення об’єму іриганта;

• часта заміна препаратів;

• ультразвукова активація розчину.

Техніки інструментальної обробки в ендодонтії

Основні методи механічної обробки каналів:

1. Стандартизована техніка.

2. Step-Back.

3. Crown-Down.

4. Техніка збалансованих сил.

Стандартизована техніка ендодонтичної інструментальної обробки

Вона передбачає розширення каналу K-файлами; можна виділити такі етапи:

1. Проходження каналу, вимірювання робочої довжини. K-файлом № 8–15 проходять кореневий канал до фізіологічного звуження. Робочу довжину фіксують стопером.

2. Канал розширюють до визначеної довжини за допомогою K-файла, розмір якого відповідає інструменту, використаному для проходження каналу. K-файлом виконують обертальні рухи («завести годинник»), а потім — рухи пиляння.

3. Під час обробки кореневого каналу K-файли послідовно замінюють на інструменти наступного розміру. Канал розширюють до потрібного розміру, але щонайменше до № 25.

Ця техніка актуальна для обробки прямих каналів із круглим поперечним перерізом, але неефективна у випадку викривлених каналів або каналів складної конфігурації.

Рисунок 4. Механічна обробка каналу.

Техніка Step-Back в ендодонтії: покроковий протокол

Апікально-коронкова техніка «Step-Back» (або «крок назад») ґрунтується на використанні ендодонтичних інструментів зі збільшенням діаметра для обробки каналу від апікального звуження до устя.

Етапи техніки Step-Back

Етапи цієї техніки:

1. Вимірювання робочої довжини.

2. Обирають K-файл такого розміру, щоб він входив у канал на всю його довжину, і використовують його, доки інструмент не почне вільно рухатися в каналі. Потім так само обробляють канал інструментом наступного розміру, після чого проводять контроль попереднім файлом, щоб запобігти блокуванню верхівки дентинними ошурками. Канал розширюють на всю довжину щонайменше до розміру файла № 25 (основного апікального файла).

3. Кожен наступний інструмент обробляє канал на 1 мм коротше за попередній, але після кожного файла використовують основний апікальний файл, який видаляє ошурки та вирівнює стінки по всій довжині каналу.

4. Для обробки устя каналу використовують Gates Glidden.

Недоліки техніки Step-Back

• часте проштовхування дентинних ошурок за верхівку;

• утворення дентинної «пробки»;

• ризик перфорації кореня;

• зміщення апікального звуження через складність контролю робочої довжини під час інструментальної обробки та усунення викривлення каналу.

Техніка Crown-Down в ендодонтії: покроковий протокол

Техніка «Crown-Down» («від коронки донизу» або «крок уперед») передбачає послідовну механічну обробку каналу від більшого інструмента до меншого. У сучасній концепції ендодонтичного лікування ця техніка вважається найбільш доцільною.

Алгоритм інструментальної обробки каналів за технікою Crown-Down:

1. Для обробки устя каналу використовують Gates Glidden.

2. Обираємо великий K-файл, наприклад № 35, який оптимально підходить для обробки перших 15 мм каналу. Працюємо цим файлом, доки він не почне рухатися в каналі абсолютно вільно. Верхню третину каналу також можна обробити машинними інструментами.

3. Кожен наступний K-файл на один розмір менший за попередній, тож продовжуємо, доки інструмент не залишатиметься на відстані 3 мм від очікуваної робочої довжини. На цьому етапі необхідно точно визначити робочу довжину.

4. Щойно канал пройдено на всю довжину, процедуру повторюють, але починають із файла № 40, а не № 30, а потім повторюють процедуру з файлом № 50; усі маніпуляції повторюють, доки апікальна третина не буде оброблена до розміру 25.

Переваги техніки Crown-Down

• мінімальна ймовірність проштовхування інфікованих дентинних залишків за верхівку;

• зручність іригації каналів;

• низький ризик проходження інструмента за апікальний отвір;

• ретельний контроль під час роботи в апікальній третині завдяки попередньому створенню зручного доступу.

Техніка збалансованих сил в ендодонтії

Підготовка за технікою збалансованих сил — це ще одна техніка, яку застосовують в ендодонтичному лікуванні; вона передбачає механічну обробку каналу інструментами з неактивною верхівкою. Ця техніка актуальна для інструментальної обробки каналів будь-якої конфігурації — прямих і викривлених, із вигинами.

Рисунок 5. Ендодонтичне лікування зуба.

Етапи техніки збалансованих сил:

1. Файл вводять у канал до упору й повертають за годинниковою стрілкою на 90–120°.

2. Помірно й постійно натискаючи пальцем на файл, щоб він досяг зафіксованої глибини, повертають його у зворотному напрямку на 270–360°. Маніпуляції слід виконувати із застосуванням гелю-лубриканту, щоб запобігти заклинюванню файла.

3. Кожен наступний інструмент на один розмір більший за попередній.

4. Дуже важливо контролювати тиск на файл, щоб він не висувався, а обертався на тій самій глибині. Після кожного вилучення файла його очищують, а канал промивають.

5. Етапи повторюють, доки не буде оброблено всю довжину каналу. Готовий канал має гладку поверхню та конічну форму, що відповідає конусності інструмента.

Нова практично орієнтована інформація про ендодонтичне лікування — в онлайн-курсі Новинки в ендодонтії: від анестезії до обтурації .