La gestione dei tessuti molli: prima, durante o dopo l’inserimento dell’impianto?
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Introduzione
Avila Ortiz et al. hanno definito il «fenotipo peri-implantare» in base alle caratteristiche dei tessuti che circondano e sostengono gli impianti osteointegrati. Questo fenotipo comprende una componente gengivale, costituita dalla larghezza e dallo spessore della mucosa peri-implantare, nonché dall’altezza del tessuto sopracrestale, e una componente ossea, caratterizzata dallo spessore dell’osso peri-implantare.
Il tessuto cheratinizzato è indispensabile per la salute peri-implantare?
La salute peri-implantare è stata definita nel Workshop di Chicago del 2017 ed è caratterizzata dall’assenza di eritema, sanguinamento al sondaggio, gonfiore e suppurazione.
Per quanto riguarda l’effetto del tessuto cheratinizzato sulla salute a lungo termine del tessuto peri-implantare, le prove sono contrastanti.
Tuttavia, sembra che un’altezza sufficiente di tessuto cheratinizzato possa offrire vantaggi in termini di comfort per il paziente e di facilità di rimozione della placca dentale, come rilevato da Souza et al. Inoltre, la meta-analisi di Thoma et al. sembra indicare che l’assenza di tessuto cheratinizzato aumenterebbe il rischio di recessioni e perdita di attacco intorno agli impianti.
Due studi recenti hanno quindi dimostrato che un minimo di 2 mm di tessuto cheratinizzato è essenziale per ridurre l’incidenza della mucosite peri-implantare e della perdita ossea marginale, anche nei pazienti che mantengono un’igiene orale adeguata e ricevono un’adeguata terapia parodontale di supporto.
Quando aumentare l’altezza e lo spessore del tessuto cheratinizzato peri-implantare?
Prima del posizionamento dell’impianto
La gestione dei tessuti prima del posizionamento dell’impianto ha una funzione preventiva.
Le principali indicazioni sono:
Siti in cui lo spessore iniziale della mucosa non supera 1 mm
Mobilità dei tessuti molli che comporta il rischio di trazione sulculare durante i movimenti della bocca
Altezza del tessuto cheratinizzato inferiore a 2 mm
Profondità vestibolare insufficiente
Figura 1: Gestione dei tessuti prima del posizionamento dell’impianto. Nella foto preoperatoria (a sinistra), l’altezza del tessuto cheratinizzato era pari a 0 mm in corrispondenza di 35 e a 1 mm sulla cresta. È stato eseguito un innesto epitelio-connettivale. A 6 mesi dall’intervento (a destra), è stato possibile osservare un aumento di 4 mm del tessuto cheratinizzato sulla cresta e in corrispondenza di 35, con copertura parziale della recessione di 35.
Durante il posizionamento dell’impianto
La gestione dei tessuti durante il posizionamento dell’impianto riduce il numero di interventi chirurgici sul sito e migliora la qualità dei tessuti molli.
Infatti, l’esecuzione di un innesto di connettivo sommerso al momento del posizionamento dell’impianto consente di aumentare lo spessore gengivale e mantenere i tessuti molli, evitando così una recessione gengivale e permettendo una migliore gestione estetica.
Tuttavia, l’apporto di tessuto molle non compensa completamente i difetti tissutali post-estrattivi, in particolare quelli ossei, ma questo aumento gengivale consentirà di limitare le modificazioni tissutali orizzontali e di mantenere la forma del sito.
Figura 2: Gestione dei tessuti durante il posizionamento dell’impianto. Nella foto preoperatoria (a sinistra), si nota una perforazione vestibolare di 11 che ne ha comportato l’estrazione. È stato eseguito un innesto di connettivo sommerso durante il posizionamento dell’impianto 11, per compensare il difetto tissutale vestibolare (osseo e mucoso) dovuto all’estrazione del dente. Al controllo a 6 mesi (a destra), è visibile l’ispessimento mucoso in corrispondenza di 12-11-21, nonostante la presenza di un parodonto sottile e festonato.
Dopo il posizionamento dell’impianto
La gestione dei tessuti dopo il posizionamento dell’impianto ha una funzione correttiva: l’obiettivo è riparare gli esiti estetici o funzionali, quando possibile.
La prognosi è quindi più riservata per quanto riguarda il successo di questa gestione.
Le indicazioni alla gestione dei tessuti sono pertanto le seguenti:
Comparsa di mucosite in assenza di tessuto cheratinizzato, che non consente di mantenere un’igiene adeguata
Comparsa di perimplantite in assenza di tessuto cheratinizzato, che non consente una chiusura mucosa durante il trattamento chirurgico della lesione.
Profondità vestibolare inadeguata che provoca dolore durante lo spazzolamento e la masticazione
Comparsa di una recessione gengivale; la diagnosi dell’eziologia deve essere effettuata prima dell’intervento. Le procedure chirurgiche mirate a correggere la recessione dei tessuti molli intorno a un impianto sono complesse.
Il paziente deve essere informato dell’elevata variabilità dei risultati.
Figura 3: Gestione dei tessuti dopo il posizionamento dell’impianto. Nella foto preoperatoria (a sinistra), l’esame clinico evidenzia la vicinanza degli impianti «23/24» e l’assenza di tessuto cheratinizzato vestibolare associata a un frenulo mucoso. È stato eseguito un innesto epitelio-connettivale di 20 mm x 8 mm. Al controllo a 6 mesi (a destra), si osserva un’altezza di tessuto cheratinizzato di 2 mm, con rimozione del tessuto mobile cicatriziale e approfondimento del vestibolo. Si noti la notevole riduzione dell’altezza dell’innesto.
Conclusione
La gestione dei tessuti molli peri-implantari può essere effettuata prima, durante o dopo il posizionamento dell’impianto.
Tuttavia, sulla base di questi casi clinici, abbiamo osservato un rischio minore di complicanze quando la gestione mucogengivale veniva effettuata prima del posizionamento dell’impianto. Infatti, l’aumento dell’altezza e dello spessore del tessuto cheratinizzato (> 2mm) consente di spazzolare efficacemente e senza dolore, con conseguente riduzione degli indici di placca e di sanguinamento e, quindi, dell’incidenza di recessioni e mucosite peri-implantare.
Inoltre, il successo della gestione mucogengivale post-implantare è più incostante, poiché dipende in particolare dalla posizione dell’impianto ed è influenzato dalla minore vascolarizzazione del sito.
Per questo motivo, quando la situazione lo indica, la gestione dei tessuti molli peri-implantari non deve essere rimandata fino alla messa in funzione dell’impianto.
Autori: C. Sadowski, A. Brincat, T. Ranchain, D. Goltzmann, M. Crest, R. Ohanessian, A. Antezack, V. Monnet-Corti
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