Vantaggi degli attacchi ottimizzati nell’ortodonzia con allineatori dentali

Introduzione

Gli attacchi ottimizzati sono comparsi con la quarta generazione di attacchi sviluppati da AlignTechnolgy®. Si differenziano dagli attacchi convenzionali sotto diversi aspetti, che approfondiremo in questo articolo, e offrono inoltre un indubbio vantaggio biomeccanico. Tuttavia, il loro funzionamento è spesso poco conosciuto dagli ortodontisti, alcuni dei quali li sostituiscono con attacchi convenzionali, più semplici dal punto di vista biomeccanico. In questo articolo presenteremo quindi la loro integrazione nel software Clincheck®, la loro progettazione e i vantaggi che offrono, attraverso un esempio di chiusura di uno spazio.

Integrazione in Clincheck®

La prima fase nella preparazione del piano di trattamento di un paziente consiste nel completare la prescrizione in base alla diagnosi formulata dall’ortodontista. Questa fase è cruciale, poiché definisce le linee generali del ClinCheck® desiderato e, date le diverse possibilità terapeutiche, è necessario essere il più possibile chiari. Una volta ricevuta la prescrizione, questa viene analizzata dal software di AlignTechnology® e viene generato automaticamente un primo ClinCheck®. In base ai movimenti dentali richiesti, il software può posizionare o meno degli attacchi ottimizzati.

La posizione degli attacchi ottimizzati può variare. È impossibile modificarli o posizionarli autonomamente, e lo stesso vale per i tecnici di AlignTechnology®. Infatti, una volta posizionati, l’unica possibilità di interagire con essi è mantenerli o eliminarli. Possono essere posizionati esclusivamente dal software di analisi. Pertanto, in caso di modifica del piano di trattamento tra il primo ClinCheck®, elaborato sulla base della prescrizione, e il ClinCheck® finale, l’ortodontista dovrà prestare particolare attenzione alla loro utilità nel piano di trattamento definitivo. Gli attacchi Root Control possono rivelarsi necessari e saranno posizionati dal software in caso di prescrizione di chiusura dello spazio, ma diventerebbero invece superflui se il piano di trattamento venisse rivalutato senza prevedere la chiusura dello spazio.

Anche il loro orientamento viene definito dal software di AlignTechnology® in base al movimento desiderato. Un attacco Optimized Extrusion, ad esempio, può essere posizionato con un’inclinazione rispetto all’asse lungo del dente, in funzione del movimento di secondo ordine desiderato durante l’estrusione.

Progettazione

Mentre gli attacchi convenzionali presentano una sede corrispondente esattamente alla loro forma, gli attacchi ottimizzati hanno invece una sede più grande rispetto alle loro dimensioni.

Di conseguenza, le sedi degli attacchi presenti nel Template® avranno le dimensioni esatte dell’attacco ottimizzato, a differenza delle sedi presenti negli allineatori, che saranno sovradimensionate. Pertanto, in caso di perdita di un attacco ottimizzato durante il trattamento, a differenza degli attacchi convenzionali, sarà necessario riutilizzare il Template® per riposizionare l’attacco ottimizzato nelle sue dimensioni esatte.

Questo spazio supplementare è rappresentato nel software Clincheck® dalla parte piatta dell’attacco ottimizzato.

Inoltre, quando viene sviluppato un nuovo Clincheck® (perdita di adattamento dell’allineatore, rifiniture...), il software non sarà in grado di distinguere un attacco ottimizzato da un attacco convenzionale sulla base della scansione e li considererà quindi convenzionali per la serie di allineatori successiva. Spetterà allora all’ortodontista valutare l’entità del movimento residuo necessario, sulla base della propria esperienza clinica, di una valutazione biomeccanica e degli obiettivi del trattamento, per decidere se rimuoverli, così da garantire una maggiore affidabilità, oppure mantenerli per i movimenti minori. In caso di rimozione, il software farà riferimento al Clincheck® precedente per identificare gli attacchi ottimizzati e il professionista potrà selezionare la casella «Rimuovi virtualmente tutti gli Optimized Attachments (mantieni gli attacchi tradizionali) dalle impronte/scansioni e posiziona i nuovi attacchi secondo necessità» alla fase 9 della prescrizione (Fig 1 e 2).

Figura 1: Modulo di prescrizione di allineatori aggiuntivi Lite Package

Figura 2: Modulo di prescrizione di allineatori aggiuntivi Comprehensive Package

Vantaggio biomeccanico

Gli attacchi ottimizzati presentano importanti differenze intrinseche. Infatti, vengono posizionati e orientati dal software in base al movimento dentale desiderato e all’anatomia del dente. Pertanto, due attacchi Optimized Root Control sulla stessa superficie dentale non saranno sempre separati dalla stessa distanza.

Per illustrare i loro vantaggi biomeccanici, prenderemo come esempio il raddrizzamento di un canino durante una distalizzazione con l’ausilio di un doppio attacco Optimized Root Control.

Attacco convenzionale

Se l’ortodontista dovesse scegliere un attacco convenzionale per ottenere un movimento di questo tipo, la scelta ricadrebbe naturalmente su un attacco rettangolare della massima lunghezza possibile (5 mm), se non fosse vincolata da esigenze estetiche.

Infatti, dal punto di vista clinico, la distalizzazione del canino sarà accompagnata da un tip-back del dente interessato, ovvero una rotazione distale attorno al centro di rotazione nel piano antero-posteriore, che in questa configurazione coincide con il centro di resistenza.

Per controllare e raddrizzare il canino durante tutto il movimento, sarà necessario applicare un momento di raddrizzamento. Questo si ottiene applicando una coppia di forze sull’attacco rettangolare, resa possibile dallo scarto tra la sede dell’attacco e la posizione clinica di quest’ultimo, grazie alle proprietà viscoelastiche di deformazione del materiale SmartForce®. Semplificando la situazione e supponendo che le due forze applicate abbiano la stessa intensità e direzione opposta, il momento di raddrizzamento si eserciterà attorno a un centro di rotazione distante dal centro di resistenza, situato al centro del segmento che unisce i due punti di applicazione (Fig 3).

La sua efficacia dipenderà dall’intensità delle forze applicate e dalla distanza tra i loro punti di applicazione. Infatti, quanto più questi ultimi saranno distanti tra loro, grazie a un attacco di lunghezza maggiore, tanto più il momento di raddrizzamento sarà efficace (Fig 4).

Analizzando così la situazione biomeccanica, è logico pensare che la soluzione più efficace consista nell’allontanare il più possibile queste forze l’una dall’altra, eliminando la parte centrale dell’attacco a vantaggio dell’estetica, e cercando al contempo di mantenere la migliore ritenzione possibile dell’allineatore. È sulla base di questa riflessione che sono stati introdotti gli attacchi ottimizzati.

Tuttavia, si è rivelato ben presto necessario prevedere uno spazio sovradimensionato nella sede dell’attacco. Lo illustreremo mantenendo la stessa situazione clinica e posizionando due attacchi rettangolari il più distanti possibile l’uno dall’altro, come un attacco Optimized Root Control.

Durante il tip-back che si osserverà nel corso della distalizzazione, il momento di raddrizzamento non sarà unico, con il centro di rotazione situato al centro del segmento che separa i due attacchi... infatti, ciascun attacco eserciterà, come nella situazione precedente, un proprio momento attorno al proprio centro di rotazione. Ne risulterà un complesso blocco biomeccanico, dovuto ai due centri di rotazione, che impedirà l’espressione del momento di raddrizzamento (Fig 5).

La soluzione consisterebbe nell’eliminare (Fig 6):

• la forza mesializzante all’interno della coppia di forze più vicina al centro di resistenza

• la forza distalizzante all’interno della coppia di forze più lontana dal centro di resistenza

In questa configurazione, il momento di raddrizzamento è quindi unico, attorno a un solo centro di rotazione, ed efficace, data la distanza tra le due forze che compongono la coppia.

Tuttavia, per eliminare queste due forze indesiderate, è assolutamente necessario predisporre uno spazio supplementare nell’allineatore, affinché la sede dell’attacco non entri in contatto con quest’ultimo e non venga applicata alcuna forza. Questo spazio è ciò che caratterizza gli attacchi ottimizzati.

Attacco ottimizzato

Gli attacchi Optimized Root Control presentano uno spazio supplementare negli allineatori, rappresentato dalla loro parte piatta nel software Clincheck®. Pertanto, quando il dente si trova in una situazione di tip-back, entrano in contatto con l’allineatore in un solo punto e ciascuno esercita quindi una sola forza sul dente. Le due forze combinate formano una coppia di raddrizzamento efficace grazie alla distanza tra i rispettivi punti di applicazione (Fig7).

Grazie a questa tecnologia, è quindi possibile combinare l’efficacia biomeccanica, dovuta all’entità della coppia di raddrizzamento generata dalla distanza tra gli attacchi, con la discrezione clinica di questi ultimi, che sostituiscono un attacco rettangolare teoricamente lungo quanto la distanza tra i due attacchi ottimizzati.

Tra la posizione iniziale dei denti e quella finale, l’algoritmo posiziona gli attacchi ottimizzati in base alla natura e all’entità del movimento dentale. Questi vengono posizionati sulle superfici dentali corrispondenti e orientati per ottenere i movimenti desiderati o impedire l’espressione di movimenti indesiderati. Possono essere di diversi tipi:

• tip: singoli o doppi

negli attacchi singoli, la seconda forza della coppia viene applicata da un punto di pressione dell’allineatore

direttamente sulla superficie del dente

• estrusione

• rotazione

Figura 8: Un punto di pressione in direzione gengivale rispetto ai premolari e al canino completa la coppia di raddrizzamento. L’orientamento degli attacchi ottimizzati dipende dalla necessità di estrusione dei denti interessati.

Figura 9: Un attacco ottimizzato per la rotazione/estrusione viene posizionato sul canino per correggerne le anomalie assiali durante la distalizzazione. La coppia di forze è completata da un punto di pressione in direzione gengivale.

Conclusione

Gli attacchi ottimizzati si sono diversificati e perfezionati nel corso delle diverse generazioni. Consentono di distribuire le coppie di forze su tutta la corona e non solo sull’attacco, la cui lunghezza è limitata da considerazioni estetiche. Oggi ne esistono diversi tipi, per ottenere differenti movimenti clinici e combinare efficacia biomeccanica e discrezione clinica.