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Tratamiento multidisciplinario de un diente anquilosado en el frente anterior
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10 luglio 2025
La anquilosis de un diente resulta de un traumatismo en edad de crecimiento fusionándose el cemento o dentina al hueso alveolar. El diente o dientes no erupcionan y su posición se mantiene fuera del plano oclusal.
La solución a un diente anquilosado en el frente anterior es difícil.
Existen soluciones prostodóncicas y/o quirúrgicas, con o sin ortodoncia, como luxación de un diente o exodoncia seguida de implante con injerto. Estos procedimientos dejan un escalón en el plano oclusal y un margen gingival de difícil solución.
Los mejores resultados se obtienen cuando se combinan ortodoncia con cirugía de desplazamiento del fragmento dentoalveolar en bloque y posterior manejo de éste con métodos ortodóncicos y/o distracción osteogénica.
Presentamos un caso en el que se realizaron osteotomías del fragmento dentoalveolar de un incisivo en proceso de reabsorción radicular y posterior manejo ortodóncico con brackets utilizando el diente. Una vez nivelado el diente y ajustado el plano oclusal, fue sustituido de forma compleja con injertos e implantes.
Anamnesis:
- Nombre: B.LL.
- Edad: 18 años.
- Historia médica: Antiguo traumatismo con avulsión del incisivo central superior izquierdo permanente y posterior reimplante del mismo. No presentaba historia de enfermedades sistémicas, tratamiento farmacológico en la actualidad o alergias.
- Motivo de consulta: Falta de estética en el frente anterior.
Diagnóstico:
1. Análisis facial (Figs. 1a, 1b y 1c)
- Sonrisa gingival.
- Estética de la sonrisa alterada por la posición apical del 21.
- Perfil recto.
- Ligera desviación de la línea media superior hacia la izquierda.
2. Análisis radiográfico
2.1. Ortopantomografía. (Fig. 5)
- Dentición permanente.
- 21 con reabsorción radicular interna, externa y anquilosis.
- Presencia de los cordales en desarrollo.
2.2. Telerradiografía lateral de cráneo y trazado cefalométrico. (Fig. 3 y 4)
- Mesofacial.
- Clase I ósea.
- Incisivos correctamente ubicados respecto a sus bases óseas.
3. Análisis intraoral (Figs. 2a, 2b y 2c)
- Margen gingival del 21 muy desnivelado debido a la anquilosis.
- Desviación de la línea media superior 2 mm hacia la izquierda.
- Clase I molar y ligera clase II canina derecha.
- Clase I molar y canina izquierda.
- Resalte: 2 mm.
- Sobremordida: 2,5 mm.
- D.O.D.: Superior: - 2 mm. Inferior: - 1,3 mm.
Tratamiento
Ortodoncia prequirúrgica (Figs. 6 y 7)
El cementado de brackets se efectuó teniendo en cuenta que se deseaba obtener una adecuada divergencia radicular en los dientes adyacentes al incisivo central anquilosado, motivo por el cual se varió inicialmente la posición del bracket del incisivo central superior derecho a fin de que expresase el tip en mayor medida que la incorporada en la prescripción del bracket (5º) y no resultando necesario en el caso del canino, pues éste ya posee una cantidad suficiente de tip para desplazar la raíz hacia distal (13º).
En el curso del tratamiento de ortodoncia prequirúrgica, se procedió a la apertura del espacio para el 21, sobrecorrigiendo la misma con objeto de generar una cantidad suficiente como para facilitar la posterior cirugía y descenso del fragmento. Ello implicó que la línea media superior se desviase hacia la derecha en relación a la inferior en esta fase del tratamiento.
Se siguió una secuencia convencional de arcos hasta la obtención de la suficiente divergencia radicular y espacio entre las coronas (0.14, 0.18, 19x25 de NiTi Térmico, 0.20 de Acero).
Cirugía
Bajo anestesia general se realizó incisión horizontal de 8 mm. por encima del margen gingival del diente anquilosado. Se levantó un colgajo mucoperióstico que se extiende un diente a cada lado del fragmento a cortar.
El corte superior del bloque se realiza 4-5 mm. por encima el ápice y a través de túneles, cortes verticales hasta la cresta alveolar. El procedimiento se realizó con bisturí ultrasónico BTI con punta muy fina. En todo momento se preservó la mucosa palatina y el puente de encía queratinizada alrededor del diente a osteotomizar.
El bloque tenía un diseño trapezoidal para deslizar el segmento óseo. Una vez fracturada la cortical palatina, el fragmento se movilizó libremente. La colocación de un distractor fue desechada debido a la dificultad de su ubicación, el difícil manejo del vector, la necesidad de una segunda cirugía y el coste.
Ortodoncia postquirúrgica (Figs. 8a, 8b y 8c)
Una vez realizada la cirugía se esperaron 8 días de latencia y se comenzó la tracción cementando un bracket en la corona del 21 lo más gingival posible y ligando a distancia al arco de acero. Posteriormente, se continuó la extrusión del fragmento empleando una técnica de doble arco (arco base de 19x25 de Acero y superpuesto pasando también por el 21, de 0.14 de NiTi Térmico).
En el momento en el que se consiguió el alineamiento de la ranura del bracket del 21 con la del resto de brackets, se prosiguió su extrusión sobrecorrigiendo su posición hasta hacer coincidir el proceso alveolar con el de los dientes adyacentes (el nivel deseado por el implantólogo y la prostodoncista). El tiempo que se utilizó en el descenso del fragmento fue de 2 meses.
En último término, se efectuó el cierre de espacios y coordinación de las arcadas. Durante la práctica totalidad de la fase de ortodoncia postquirúrgica, se emplearon elásticos intermaxilares ligeros con el objetivo inicial de minimizar los efectos secundarios de la tracción y posteriormente obtener un correcto asentamiento e intercuspidación de los dientes antagonistas. El tratamiento ortodóncico tuvo una duración de 16 meses.
Final (Figs. 9-13)
Posteriormente una vez finalizada la ortodoncia y considerando que el diente no tenía buen pronóstico se exodonció. Se dejó un tiempo, para no perder más encía queratinizada, de otros dos meses y se colocó un injerto de hueso monocortical tomado de rama ascendente de la mandíbula aprovechando la exodoncia del tercer molar inferior. El injerto se fijó con un tornillo Martin 1,6x11 mm y se colocó una membrana de colágeno reabsorbible.
A los cuatro meses se evaluó el estado del injerto óseo y una vez comprobada su estabilidad y su mínima reabsorción se colocó un implante BTI de 4x13 de conexión interna y un injerto de tejido conectivo subepitelial que se fijó con nylon 5/0. El post-operatorio cursó sin complicaciones.
A los cuatro meses se realizó la segunda fase del implante y nuevo injerto de tejido conectivo subepitelial tunelizando.
Implante (Figs. 14 y 15)
Tratamiento restaurador (Figs. 16-18)
Tras la fase de cicatrización tisular y osteointegración implantológica se procede a restaurar la pieza ausente. La paciente presenta un contorno gingival plano y sobrecontorneado a nivel vestibulolingual, el espacio mesiodistal del 21 es de 10 mm y la anchura del 11 de 9 mm por lo que necesitamos compensar la discrepancia añadiendo 0,5mm en mesial del 11.
Fase de provisionalización y modelado de tejidos blandos (Figs. 19-24)
Se toma la 1ª impresión del implante con una técnica de cubeta abierta y silicona de adición, para la elaboración de una corona provisional de resina acrílica atornillada. Se selecciona el color base A1 y caracterizaciones existentes.
Se coloca el provisional en boca modificando el contorno cervical ejerciendo ligera presión sobre el tejido gingival. Se realiza una restauración directa de composite en mesial del 11 para repartir espacios y lograr simetría entre ambos incisivos.
La paciente acude a consulta a la semana, 15 días y al mes para modificar provisional hasta lograr el contorno gingival deseado. (Figs. 25 y 26)
Se coloca el transfer individualizado en boca y se toma la nueva impresión a cubeta abierta. (Fig. 27)
La restauración final será una corona de zirconio cementada sobre un pilar de zirconio individualizado. Se realizan las pruebas y modificaciones pertinentes y se coloca la restauración final. (Figs. 28-33)
Retención (Figs. 34-36)
Comparativa incio/final (Figs. 37-40)
Discusión
La combinación de tratamientos ortodóncicos y quirúrgicos permiten, de forma predecible y segura, obtener un resultado óptimo en el manejo de los dientes anquilosados en infraoclusión y especialmente con diferente altura gingival. La decisión del uso o no de distractores dependerá del cirujano.
El uso de dispositivos de distracción tiene inconvenientes; la cirugía necesita un abordaje mayor con dificultades en fragmentos tan pequeños para colocar el distractor, con potenciales problemas con los tornillos de osteosíntes, dificultades para corregir el vector, problemas con la higiene y el disconfort.
También es necesaria una segunda cirugía para retirar el distractor.
En nuestro caso hemos utilizado para controlar el desplazamiento y posición del fragmento dentoalveolar el concepto de hueso flotante, en el cual el fragmento osteotomizado se ha controlado utilizando elásticos intermaxilares antes de su consolidación. El uso de aparatología ortodóncica permite un ajuste más fino y predecible.
El diente anquilosado se movilizó incluso por debajo del plano oclusal en 8 semanas. A veces puede ocurrir intrusión de dientes adyacentes que precisen elásticos intermaxilares.
Una vez ha llegado a la posición adecuada, aunque en este caso hipercorregimos, se estabiliza con un arco plano y a los cuatro meses de la cirugía existe hueso neoformado.
La reabsorción radicular es frecuente antes o depués del tratamiento de dientes anquilosados. En nuestro caso con signos claros de reabsorción previa al tratamiento, se utilizó el diente para facilitar el transporte del fragmento dentoalveolar siguiendo el concepto de hueso flotante para llevarlo incluso por debajo del plano oclusal mejorando la altura del hueso alveolar y del margen gingival del diente tratado sin signos de recesión y buena armonía con los dientes adyacentes. Esto es fundamental y nos permitirá luego planificar un implante en el sector anterior siempre difícil.
Fé Serrano Madrigal, César Colmenero Ruiz, Javier Prieto Serrano, Lucía Esteban-Infantes Corral