Хірургія класу III малоклюзії: коли робити тільки щелепну хірургію?

Анамнез

Пацієнт 26 років звернувся на консультацію для хірургічного лікування своєї деформації щелепи. Пацієнт скаржився на велику щелепу та дискомфорт у лівій скронево-щелепній суглобі.

Фасційний аналіз

• Чоло (малюнки 1 і 2)
• Легка експозиція склери.
• Нормальна бічно-гомінальна ширина.
• Плоска параназальна конфігурація (гіпоплазія параназальних зон).
• Ніздрі та міжалярна відстань розширені.
• Легка асиметрія щелепи.
• Довге обличчя з відчуттям вертикального збільшення підборіддя.

Профіль (рисунок 3)

• Зменшена проекція інфраорбітального краю.
• Плоска форма щоки.
• Плоска параназальна форма.
• Нормальний розмір носа з трохи збільшеним носо-губним кутом.
• Збільшена довжина шийно-ментального відстані.
• Нормальний шийно-ментальний кут.
• Зменшений ментально-губний жолоб.

Інтраоральний аналіз (рисунки 4–8)

• Клас III, моляр і каніна повністю праворуч і ліворуч.
• Передній перехресний прикус з виступом -7 мм.
• Надкус 2 мм.
• Обертання 16, 26, 25.
• Відхилення нижньої серединної лінії праворуч на 1,5 мм.

Рентгенологічний аналіз (фігури 9–11)

1) Ортотопографія:

• Кутовий кістковий дефект 26.
• Екструзія 17.

2) Цефалометрія:

• Скелетний клас III змішаного походження (гіпоплазія верхньої щелепи та гіперплазія нижньої щелепи).
• Верхні різці правильно розташовані на своїх кісткових основах, а нижні трохи лінгвально.

V.T.O. (фігури 12–14)

1) Якщо здійснити виключно максимальне просування, виникає кілька потенційних проблем. З одного боку, просування є дуже великим (10 мм), а з іншого, це призведе до дуже несприятливого ефекту на ніс і його підставу, що призведе до дуже відкритого носолабіального кута (більше 105 градусів) і розширення алярної основи, яке важко буде управляти хірургічно; крім того, зменшиться товщина верхньої губи і збільшиться експозиція верхніх різців. Нарешті, погіршиться дефіцит малярної області, який можна компенсувати встановленням малярних протезів.

2) Якщо здійснити лише ретрузію нижньої щелепи, це призведе до втрати підтримки м'яких тканин нижньої щелепи з появою тупого шийно-ментального кута і подвійного підборіддя.

3) Якщо поєднати хірургію ретрузії нижньої щелепи та ментопластику, це дозволить не змінювати шийно-ментальний кут і не з'явиться подвійне підборіддя, з додатковою перевагою покращення ментолабіальної борозни.

Цілі ортодонтії передопераційної (малюнки 15–25)

1. Підтримувати ширину дуг, оскільки перехресний прикус, який спостерігається, зумовлений різною сагітальною позицією щелепи відносно нижньої щелепи; однак він зникає при розміщенні моделей у класі I.

2. Видалити дентально-альвеолярні компенсації, правильно розмістивши різці на їхніх кісткових основах, тобто, збільшивши торсію як верхніх, так і нижніх різців.

3. Зберегти відхилення середньої лінії, оскільки це пов'язано з скелетною асиметрією, яка буде виправлена під час хірургії.

У процесі передхірургічної ортодонтії було дотримано прогресивну послідовність дуг: 016 niti термічний, 018 niti термічний, 19x25 niti термічний та 19x25 з сталі.

Деякі брекети нижніх різців були повторно цементовані, щоб отримати правильне вирівнювання. Після трьох місяців носіння сталевих дуг були проведені повні передхірургічні записи за допомогою рентгенографій, фотографій та монтажу моделей на артикуляторі. На основі цих записів було проведено фінальний С.Т.О. і були визначені остаточні хірургічні рухи для ретрузії нижньої щелепи та ментопластики з вищезазначених причин.

За кілька днів до хірургії були встановлені стержні в дугах, щоб використовувати їх як опору для міжщелепних гумок.

Передопераційне планування

У передопераційному плануванні було проведено естетичне обстеження обличчя з бічним цефалометричним аналізом та зубними моделями, які були змонтовані на артикуляторі для планування деталей хірургії. Моделі були змонтовані на напіврегульованому артикуляторі у центральному співвідношенні за тиждень до операції. Було зафіксовано інверсійний виступ 7 мм.

Було заплановано хірургію заднього зсуву нижньої щелепи, щоб отримати функціональну та естетичну оклюзію 9 мм, а також зсувну остеотомію підборіддя або геніопластику з просуванням на 7 мм і вертикальним зменшенням на 2 мм.

Рішення про ментопластику базується на естетичних критеріях, щоб не втратити підтримку шкірного покриву нижньої третини обличчя, не змінювати кут шийно-нижньощелепного з'єднання і, зменшуючи висоту та просуваючи підборіддя, покращити лабіоментоніальний кут.

Хірургія

Під загальною анестезією було проведено назотрахеальну інтубацію. Лінії розрізу в зоні нижньої щелепи та підборіддя були інфільтровані розчином лідокаїну з 0,25% та фізіологічним розчином з адреналіном 1/100.000; остеотомії гілки були виконані за допомогою осциляційної пилки Osteomed, починаючи з горизонтального розрізу в гілці і, нарешті, з вертикального розрізу в тілі нижньої щелепи.

У будь-який момент розріз проводився по найбільш зовнішній частині щелепи, негайно медіально до зовнішньої кортикальної оболонки та зовнішнього косого гребеня. Після завершення остеотомії та аналізу цілісності васкулярно-нервового пучка, дистальний фрагмент був розміщений у раніше виготовленій акриловій шини, і було проведено міжмаксилярне обв'язування з дротами. Було видалено фрагмент кістки з переднього кінця проксимального фрагмента або кондилю, щоб уникнути перешкод у відступі тіла щелепи на 1 см. Остеотомія була зафіксована бікортикальними гвинтами у кількості 3 на зовнішньому косому гребені; після цього було перевірено пасивну посадку щелепи, виявивши адекватну кондилярну позицію.

Потім була проведена інцизія у вестибюлі в зоні симфізу, відкриваючи підборіддя та обидва зубних нерва; після попереднього маркування середньої лінії, підборіддя було відрізано осцилюючою пилкою, і після завершення остеотомії підборіддя вільно просунулося вперед, і, завдяки дизайну остеотомії – косій і нижній назад – було втрачено 3 мм висоти, що призвело до більш гармонійного лабіоментоніального кута.

Геніопластика була жорстко зафіксована пластинами Osteomed® та чотирма гвинтами. Закриття виконано в 2 площини, щоб уникнути птозу підборіддя.

Постопераційна ортодонтія (фігури 26-36)

З 6 тижня почали встановлювати правильну оклюзію, використовуючи еластики для закріплення оклюзії та боротьби з рецидивом.

Обговорення (фігури 37–42)

Хірургічна корекція прогнатизму традиційно полягала в задньому відновленні тіла нижньої щелепи з остеотоміями гілки. Цей підхід базується на цефалометричних дослідженнях і дав передбачувані та сприятливі оклюзійні та функціональні результати. Часто цей підхід до малоклюзії та скелетної дисгармонії вирішувався за рахунок естетики обличчя, що призводило до втрати проекції черепно-лицевого скелета та втрати підтримки м'яких тканин обличчя. Втрата підтримки та об'єму скелета призводить до збільшення в'ялості, заглиблення зморшок, схильності до більш тупого шийно-щелепного кута та збільшення подвійного підборіддя.

Випередження верхньої щелепи встановлює нормальну оклюзію, виробляючи скелетну експансію та розширюючи оболонку. Однак у цьому випадку, і всупереч сучасній філософії лікування, було вирішено провести лише хірургію нижньої щелепи, базуючись на наступному аналізі обличчя:

• Дуже широкий носолабіальний кут.
• Недостатня носова спинка для антропометричних характеристик цього випадку.
• Відчуття прогнатизму з надмірною передньою дивергенцією та виглядом великого тіла нижньої щелепи.
• Макрогенія або надмірно довгий підборіддя у вертикальному напрямку. У цьому випадку будь-який тип просування верхньої щелепи призвів би до надмірної проекції носового підстави – ще більше збільшуючи носолабіальний кут – та проекції кінчика, що викликало б вигляд носа у вигляді сідла, що вимагало б складної подальшої носової хірургії.

Пацієнту було запропоновано збільшення виличної та верхньощелепної кістки за допомогою протезів, від яких він відмовився. Хірургія нижньої щелепи з відступом на 9 мм передбачає дві потенційні ускладнення:

• Рецидив.
• Втрата підтримки м'яких тканин нижньої частини обличчя та погіршення кута шийно-щелепного з'єднання.

Втрата підтримки шкірного покриву була вирішена шляхом проведення ментопластики з просуванням та вертикальним зменшенням, що перерозподілило м'які тканини, покращило лабіоментоніальний кут і не призвело до зміни кута шийно-щелепного з'єднання з збільшенням подвійного підборіддя. Хірургія відступу нижньої щелепи, разом зі зниженням верхньої щелепи та поперечною експансією верхньої щелепи, є найбільш нестабільними, непередбачуваними та рецидивуючими рухами в ортогнатичній хірургії.

В загальних обставинах, рецидив нижньої щелепи є передбачуваним, якщо скелетна стабілізація забезпечується пластинами та/або гвинтами на всіх остеотоміях з або без фіксації готової шини, яка з'єднується з дротами з брекетами нерухомої верхньої щелепи, якщо величина менша за 7 мм. У цих випадках, якщо після хірургії спостерігається рання малоклюзія, це пов'язано з технічною помилкою під час операції.

На пізнішу рецидив впливають ортодонтичні фактори, такі як відсутність усунення зубних компенсацій; або в управлінні поперечними диспропорціями, або хірургічні фактори, такі як неналежне внутрішньоопераційне позиціонування головки суглоба, ротація та втрата контролю над проксимальним фрагментом гілки після його фіксації до дистального в бажаній оклюзії, недостатня мобілізація фрагментів, зовнішня ротація головки суглоба з гленоідної ямки або недостатня фіксація остеотомій; і, в багатьох випадках, особливо у чоловіків, недіагностовані гіперплазії головки суглоба або пацієнти, які не завершили ріст.

У нашого пацієнта було особливо важливо забезпечити пасивну фіксацію з кондилями на місці в гленоідній порожнині, без скручувань, і щоб при видаленні 1 см кісткового фрагмента не було перешкод у положенні обох остеотомій. Центральне співвідношення перевірялося кілька разів у операційній, і були встановлені м'які еластики класу

III. Наш досвід у класі III з біокортикальними гвинтами є надзвичайно задовільним, забезпечуючи високий рівень стабільності з мінімальною кількістю гвинтів у щелепі.

Сезар Колменеро Руїз, Фе Серрано Мадрігаль, Хав'єр Прієто Серрано

Бібліографія

1. Розен ХМ. Вирівнювання верхньої щелепи при мандибулярному прогнатизмі: показання та обґрунтування. Plast Reconstr Surg 87: 823-831, 1991.
2. Епкер Б, Фіш І. Хірургічно-ортодонтична корекція класу III скелетного відкритого прикусу. Am J Orthod Dentofacial Orthop 73: 601- 617, 1978.
3. Кобаяші Т, Хошіма Т. Жувальна функція у пацієнтів з мандибулярним прогнатизмом до та після ортогнатичної хірургії. J Oral Maxillofac Surg 51: 997-1004, 1993.
4. Профіт Вр, Філіпс С, Данн С. Стабільність після хірургічної ортодонтичної корекції скелетного класу III. Int. J Adult Orthod Orthognath Surg 6: 7-14, 1991.
5. Обвегезер ХЛ. Аномалії росту нижньої щелепи. Springer-Vierlag: 332-335, 2000.
6. Шпіссл Б. Сагітальний розщеплювальний остеотом для корекції мандибулярного прогнатизму. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 9: 496-502, 1982.
7. Розен ХМ. Естетичні рекомендації та уточнення в геніопластиці: роль лабіоментального золота. Plast Reconstr Surg 88: 5, 14, 1991.
8. Вулф СА. Укорочення та подовження підборіддя. J Craneomaxillofac Surg 15: 223-228, 1987