Cirurgia da maloclusão classe III: quando fazer apenas cirurgia mandibular?

Anamnese

O paciente de 26 anos de idade procurou consulta para tratamento cirúrgico de sua deformidade mandibular. O paciente apresentava uma mandíbula grande e desconforto na articulação temporomandibular esquerda.

Análise facial

• Testa (figuras 1 e 2)
• Exposição leve da esclera.
• Largura bicigomática normal.
• Configuração paranasal plana (hipoplasia das zonas paranasais).
• As narinas e a distância interalar estão alargadas.
• Leve assimetria mandibular.
• Rosto longo e com uma sensação de aumento vertical do queixo.

Perfil (figura 3)

• Projeção do rebordo infraorbitário diminuída.
• Configuração da bochecha plana.
• Configuração paranasal plana.
• Tamanho do nariz normal com ângulo naso-labial ligeiramente aumentado.
• Comprimento cervico-mental aumentado.
• Ângulo cervico-mental normal.
• Sulco mento-labial diminuído.

Análise intraoral (figuras 4–8)

• Classe III molar e canina completa direita e esquerda.
• Mordida cruzada anterior com um ressalte de -7 mm.
• Sobremordida 2 mm.
• Rotação 16, 26, 25.
• Desvio da linha média inferior para a direita de 1,5 mm.

Análise radiológica (figuras 9–11)

1) Ortopantomografia:

• Defeito ósseo angular do 26.
• Extrusão do 17.

2) Cefalometria:

• Classe III esquelética de origem mista (hipoplasia maxilar e hiperplasia mandibular).
• Incisivos superiores corretamente localizados sobre suas bases ósseas e os inferiores ligeiramente lingualizados.

V.T.O. (figuras 12–14)

1) Se exclusivamente um avanço maxilar, aparecem vários problemas potenciais. Por um lado, o avanço é muito grande (10 mm) e, por outro, haveria um efeito muito desfavorável sobre o nariz e seu pedestal, resultando em um ângulo nasolabial muito aberto (superior a 105 graus), e um alargamento da base alar difícil de manejar cirurgicamente; além disso, diminuiria a espessura do lábio superior e aumentaria a exposição dos incisivos superiores. Por fim, haveria um agravamento do déficit malar que poderia ser compensado com a colocação de próteses malares.

2) Se fosse realizada apenas uma retrusão mandibular, haveria uma perda de suporte dos tecidos moles da mandíbula com o aparecimento de um ângulo cervico-mental obtuso e papada.

3) Se fosse combinada a cirurgia de retrusão mandibular e mentoplastia, isso permitiria que o ângulo cervico-mental não fosse alterado e que não aparecesse papada, com a vantagem adicional da melhoria do sulco mento labial.

Objetivos de ortodontia pré-cirúrgica (figuras 15–25)

1. Manter a largura dos arcos, uma vez que a mordida cruzada observada se deve à diferente posição sagital do maxilar em relação à mandíbula; no entanto, esta desaparece ao colocar os modelos na classe I.

2. Eliminar as compensações dento-alveolares colocando os incisivos corretamente sobre suas bases ósseas, ou seja, aumentando a torção tanto dos incisivos superiores quanto inferiores.

3. Manter a desvio da linha média, uma vez que é devido a uma assimetria esquelética que será corrigida na cirurgia.

No curso da ortodontia pré-cirúrgica, seguiu-se uma sequência progressiva de arcos: 016 niti térmico, 018 niti térmico, 19x25 niti térmico e 19x25 de aço.

Foram recimentados alguns brackets de incisivos inferiores para obter uma correta alinhamento. Após três meses com os arcos de aço, foram realizados registros pré-cirúrgicos completos por meio de radiografias, fotografias e montagem de modelos em articulador. A partir desses registros, foi realizado um S.T.O. final e foram decididos os movimentos cirúrgicos finais de retrusão mandibular e mentoplastia pelos motivos anteriormente expostos.

Uns dias antes da cirurgia, foram colocados postes nos arcos para poder utilizá-los como apoio para as gomas intermaxilares.

Planejamento pré-operatório

No planejamento pré-operatório, foi realizado um estudo estético facial com análise cefalométrica lateral e modelos dentais que foram montados no articulador para planejar os detalhes da cirurgia. Os modelos foram montados em articulador semiajustável em relação central uma semana antes da cirurgia. Foi constatado um ressalto invertido de 7 mm.

Foi planejada uma cirurgia de retrocesso mandibular, para obter uma oclusão adequada funcional e estética de 9 mm, e uma osteotomia deslizante do queixo ou genioplastia de avanço de 7 mm e diminuição vertical de 2 mm.

A decisão pela mentoplastia está baseada em critérios estéticos para não perder o suporte da envoltória cutânea do terço inferior do rosto, não alterar o ângulo cervicomandibular e, ao diminuir a altura e avançar o queixo, melhorar o ângulo labiomentoniano.

Cirurgia

Sob anestesia geral foi realizada intubação nasotraqueal. As linhas de incisão na região mandibular e no queixo foram infiltradas com uma solução de lidocaína a 0,25% e soro fisiológico com adrenalina a 1/100.000; as osteotomias de ramo foram realizadas com serra oscilante Osteomed, começando pelo corte horizontal no ramo e, finalmente, com o corte vertical no corpo mandibular.

Em todo momento, o corte foi realizado pela parte mais externa da mandíbula, imediatamente medial à cortical externa e crista oblíqua externa. Uma vez completada a osteotomia e analisando a integridade do pacote vasculonervoso, posicionou-se o fragmento distal na férula de acrílico previamente realizada e procedeu-se ao cerclagem intermaxilar com fios. Foi retirado um fragmento de osso da extremidade anterior do fragmento proximal ou condilar, para evitar interferências no retrocesso do corpo mandibular de 1 cm. A osteotomia foi fixada com parafusos bicorticais em número de 3 na crista oblíqua externa; a seguir, foi verificado o ajuste passivo da mandíbula, objetivando uma adequada posição condilar.

Posteriormente, foi realizada incisão no vestíbulo na zona sinfisária, expondo o queixo e ambos os nervos dentários; após a marcação da linha média, cortou-se o queixo com serra oscilante e, uma vez completada a osteotomia, o queixo avançou livremente e, graças ao design da osteotomia –oblíqua e inferior para trás–, perderam-se 3 mm de altura, resultando em um ângulo labiomentoniano mais harmônico.

A genioplastia foi fixada rigidamente com placas Osteomed® e quatro parafusos. O fechamento foi realizado com 2 planos para evitar a ptose do queixo.

Ortodontia pós-cirúrgica (figuras 26-36)

A partir de 6 semanas, começou-se a estabelecer uma oclusão correta utilizando elásticos para assentar a oclusão e combater a recidiva.

Discussão (figuras 37–42)

A correção cirúrgica do prognatismo consistiu tradicionalmente na reposição posterior do corpo mandibular com osteotomias de ramo. Esta abordagem é baseada em estudos cefalométricos e produziu resultados oclusais e funcionais previsíveis e favoráveis. Com frequência, essa abordagem da má oclusão e desarmonia esquelética era resolvida às custas da estética facial, resultando em perda de projeção do esqueleto maxilofacial e perda de suporte dos tecidos moles faciais. A perda de suporte e volume esquelético resulta em aumento da laxidão, aprofundamento das rugas, tendência a um ângulo cervicomandibular mais obtuso e aumento da papada.

O avanço maxilar estabelece uma oclusão normal, produzindo expansão esquelética e estendendo o envoltório. No entanto, neste caso e ao contrário da filosofia de tratamento que impera atualmente, decidiu-se pela cirurgia mandibular apenas, com base na análise facial a seguir:

• Ângulo nasolabial muito aberto.
• Dorso nasal insuficiente para as características antropométricas deste caso.
• Sensação de prognatismo com divergência anterior exagerada e aspecto de corpo mandibular grande.
• Macrogenia ou queixo excessivamente longo verticalmente. Neste caso, qualquer tipo de avanço maxilar teria resultado em uma projeção excessiva do pedestal nasal – aumentando ainda mais o ângulo nasolabial – e projeção da ponta, originando um aspecto de nariz em sela que exigiria uma cirurgia nasal posterior difícil.

Ao paciente foi oferecido um aumento do malar e maxilar com prótese que foi rejeitado. A cirurgia mandibular de retrocesso de 9 mm implica duas potenciais complicações:

• Recidiva.
• Perda de suporte dos tecidos moles do terço inferior facial e deterioração do ângulo cervicomandibular.

A perda de suporte do envoltório cutâneo foi solucionada por meio de uma mentoplastia de avanço e redução vertical que redistribuiu os tecidos moles, melhorou o ângulo labiomentoniano e não resultou em uma alteração do ângulo cervicomandibular com aumento da papada. A cirurgia de retrocesso mandibular, junto com o descenso maxilar e a expansão transversal do maxilar, são os movimentos mais instáveis, imprevisíveis e recidivantes na cirurgia ortognática.

Em circunstâncias gerais, o retrocesso mandibular é previsível se a estabilização esquelética for assegurada com placas e/ou parafusos em todas as osteotomias com ou sem fixação de uma férula pré-fabricada, que é unida com fios aos brackets do maxilar que não foi mobilizado, se a magnitude for menor que 7 mm. Nesses casos, se houver má oclusão precoce após a cirurgia, deve-se a um erro técnico intraoperatório.

Na recidiva mais tardia influenciam fatores ortodônticos como a falta de eliminação das compensações dentárias; ou no manejo das discrepâncias transversais ou fatores cirúrgicos, como um posicionamento condilar intraoperatório inadequado, rotação e perda de controle do fragmento proximal de ramo após fixá-lo ao distal na oclusão desejada, mobilização insuficiente dos fragmentos, rotação para fora do côndilo da fossa glenoide ou fixação insuficiente das osteotomias; e, em muitos casos, sobretudo em homens, hiperplasias condilares não diagnosticadas ou pacientes que não completaram o crescimento.

Em nosso paciente, teve-se um cuidado especial para obter uma fixação passiva com os côndilos em seu lugar na cavidade glenoide, sem torções, e que ao retirar 1 cm de fragmento ósseo não existissem interferências na posição de ambas as osteotomias. A relação céntrica foi verificada em múltiplas ocasiões no centro cirúrgico e foram colocados elásticos suaves de classe

III. Nossa experiência em classe III com parafusos bicorticais é altamente satisfatória, proporcionando um alto grau de estabilidade com um mínimo de parafusos na mandíbula.

César Colmenero Ruiz, Fe Serrano Madrigal, Javier Prieto Serrano

Bibliografia

1. Rosen HM. Avanço maxilar para prognatismo mandibular: indicações e justificativa. Plast Reconstr Surg 87: 823-831, 1991.
2. Epker B, Fisch I. A correção cirúrgico-ortodôntica da mordida aberta esquelética de classe III. Am J Orthod Dentofacial Orthop 73: 601- 617, 1978.
3. Kobayashi T, Hoshima T. Função mastigatória em pacientes com prognatismo mandibular antes e depois da cirurgia ortognática. J Oral Maxillofac Surg 51: 997-1004, 1993.
4. Proffit Wr, Philips C, Dann C. Estabilidade após correção ortodôntica cirúrgica da classe III esquelética. Int. J Adult Orthod Orthognath Surg 6: 7-14, 1991.
5. Obwegeser HL. Anomalias de crescimento mandibular. Springer-Vierlag: 332-335, 2000.
6. Spiessl B. A osteotomia de divisão sagital para correção do prognatismo mandibular. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 9: 496-502, 1982.
7. Rosen HM. Diretrizes estéticas e refinamentos na genioplastia: o papel do ouro labiomental. Plast Reconstr Surg 88: 5, 14, 1991.
8. Wolfe SA. Encurtando e alongando o queixo. J Craneomaxillofac Surg 15: 223-228, 1987