Die Wirkung der regionalen Anästhesie durch Sphenopalatine Ganglion Block auf die selbstberichteten Schmerzen bei Patienten mit Status Migrainosus

Hintergrund. Status migrainosus (SM) wird definiert als ein lähmender Migräneanfall, der länger als 72 Stunden bei Patienten dauert, die zuvor bekannt dafür sind, an Migränekopfschmerzen zu leiden. Typischerweise sprechen diese Anfälle nicht auf rezeptfreie und abortive Medikamente an. Das sphenopalatine Ganglion (SPG) spielt eine entscheidende Rolle bei der Ausbreitung sowohl von Schmerzen als auch von den autonomen Symptomen, die häufig mit Migräne verbunden sind. Eine SPG-Blockade durch transnasale Lidocain ist mäßig wirksam bei der Reduzierung von Migränesymptomen, aber dieser Ansatz wird oft schlecht toleriert und die Ergebnisse sind inkonsistent. Wir schlugen vor, dass eine SPG-Blockade mit einem suprazygomatischen Injektionsansatz eine sichere und effektive Option wäre, um Schmerzen und autonome Symptome von SM abzubrechen oder zu lindern.

Methoden. Durch eine retrospektive Überprüfung der Unterlagen identifizierten wir Patienten mit einer gut etablierten Diagnose von Migräne basierend auf den Kriterien der International Headache Society. Die für die Studienaufnahme ausgewählten Patienten wurden mit SM diagnostiziert, hatten nicht auf 2 oder mehr abortive Medikamente angesprochen und hatten eine suprazygomatische SPG-Blockade erhalten. Die Patienten wurden auch gebeten, ihre Schmerzen auf einer 1–10 Likert-Skala sowohl vor als auch 30 Minuten nach der Injektion zu bewerten.

Ergebnisse. Achtundachtzig aufeinanderfolgende Patienten (20 Männer und 68 Frauen) erhielten insgesamt 252 suprazygomatische SPG-Blockverfahren in der ambulanten Kopfschmerzklinik, nachdem traditionelle Medikamente versagt hatten, um ihre SM abzubrechen. 30 Minuten nach den Injektionen gab es eine Reduktion der Schmerzschwere um 67,2% (±26,6%) mit einer medianen Reduktion von 5 Punkten (IQR= −6 bis −3) auf der Likert-Skala (von 1 bis 10). Insgesamt erlebten die Patienten eine statistisch signifikante Reduktion der Schmerzschwere (P < .0001).

Schlussfolgerung. Das SPG ist bekannt dafür, eine integrale Rolle in der Pathophysiologie von Gesichtsschmerzen und den trigeminalen autonomen Cephalalgien zu spielen, obwohl seine genaue Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Migränekopfschmerzen unklar bleibt. Der regionale anästhetische suprazygomatische SPG-Block ist potenziell effektiv für die sofortige Linderung von SM. Wir glauben, dass das Verfahren einfach durchzuführen ist und ein minimales Risiko birgt.

Einführung

Ungefähr 15% der allgemeinen Bevölkerung leiden unter Migränekopfschmerzen. Status migrainosus (SM) wird definiert als ein lähmender Migräneanfall, der länger als 72 Stunden bei Patienten anhält, die zuvor bekannt dafür sind, unter Migränekopfschmerzen zu leiden. Typischerweise sprechen diese Anfälle nicht auf gängige rezeptfreie Medikamente, Triptane, intravenöse (IV) Steroide, parenterale Benzodiazepine oder neuroleptische Medikamente an, die kurzfristige Linderung bieten, gefolgt von wiederkehrenden Kopfschmerzen innerhalb von 24 Stunden. In den Vereinigten Staaten kosten Besuche in der Notaufnahme (ED) wegen SM jährlich etwa 700 Millionen Dollar. Diese Patienten werden häufig hospitalisiert. Im Jahr 2010 beliefen sich die Krankenhauskosten für SM auf etwa 375 Millionen Dollar. In einem Bericht betrug die durchschnittliche Aufenthaltsdauer im Krankenhaus für einen Patienten mit SM 2,7 Tage.

Das sphenopalatine Ganglion (SPG) ist das größte extrakranielle parasympathische Ganglion im Körper und ist Teil des autonomen Nervensystems, das eine Rolle bei der therapeutischen Behandlung von SM spielen kann. Genauer gesagt, befindet sich das SPG in der pterygopalatinen Fossa, hinter dem Nasopharynx, posterior zur mittleren Turbine und inferior zur Keilbeinhöhle (Abb. 1). Da das SPG anatomisch in der Nähe der Gesichtssensoriknerven und der Äste des Trigeminusnervs liegt, hat es eine potenzielle Rolle in der Pathophysiologie von einseitigen Kopfschmerzen und idiopathischen Gesichtsschmerzen, die durch den trigeminovaskulären Komplex vermittelt werden.

Der regionale anästhetische suprazygomatische SPG-Block (SSPGB) beeinflusst wahrscheinlich den parasympathischen Ausfluss zu den kranialen Gefäßstrukturen, obwohl der Mechanismus nicht vollständig verstanden ist. Wenn eine Migräne ausgelöst wird, wird der trigeminus-autonome Reflex aktiviert. Afferenzielle trigeminale Neuronen stimulieren den oberen Speichelnervenkern über die Brücke, was den parasympathischen Ausstoß des SPG über den Gesichtsnerv erhöht. Der Ausfluss des SPG vermittelt die Vasodilatation der zerebralen Blutgefäße innerhalb der Meningen, was dann die Extravasation von entzündlichen Mediatoren erleichtert und zu den Schmerzen führt, die die Patienten erleben. Migränekopfschmerzen sind häufig mit autonomen Symptomen wie Photophobie, Phonophobie, Übelkeit und Erbrechen sowie gelegentlich Nasenverstopfung verbunden. Ähnlich wie bei der Clusterkopfschmerz wird theorisiert, dass der SPG eine entscheidende Rolle bei der Erleichterung dieser autonomen Symptome spielt, wenn sie mit Migräne verbunden sind, und eine erfolgreiche Blockade des SPG könnte daher einen Vorteil bei der Linderung dieser Symptome bieten. Transnasale SPG-Blockaden mit mit Lidocain getränkten Pledgets haben sich als wirksam bei der Reduzierung von Migräneschmerzen erwiesen, werden jedoch oft schlecht toleriert, und die Gesamtergebnisse zur Schmerzlinderung sind unauffällig und inkonsistent. Kürzlich hat die transnasale Verabreichung von Anästhetikum an den Fußprozess des SPG über das TX360-Gerät diesen Ansatz erheblich verbessert, wurde jedoch nur im Rahmen von chronischen Migräne mit wiederholten Anwendungen über 6 Wochen untersucht. In dieser Studie haben wir die Hypothese aufgestellt, dass ein SSPGB tolerierbar und wirksam bei der Abbruch des Schmerzes von SM wäre, einem Zustand, der in der allgemeinen Bevölkerung klinisch häufiger vorkommt als chronische Migräne.

Methoden

Wir führten eine retrospektive Studie durch, um die Wirkung des SSPGB auf Patienten mit SM zu bewerten, die in der ambulanten Kopfschmerzklinik eines großen, tertiären Krankenhauses in Pennsylvania behandelt wurden. Die Patientenakten von Januar 2008 bis Dezember 2016 wurden überprüft, um Patienten mit einer gut etablierten Diagnose von Migräne und SM zu identifizieren, unter Verwendung der Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft. Unser Algorithmus zur akuten Behandlung von SM in der Kopfschmerzklinik umfasst routinemäßig verabreichte orale, intranasale oder subkutane Triptane als Erstlinientherapie. Bei triptanrefraktären Patienten wird Ergotamin entweder als Migranal-Nasenspray, orale Cafergot oder 1 mg intramuskuläres Dihydroergotamin 45 (DHE) verwendet. Die Patienten werden angewiesen, diese Medikamente früh im Verlauf ihrer Migräne zu nehmen. Bei Kopfschmerzen, die 3 Tage oder länger anhalten, wird eine Dexamethason-Taper über 3 Tage verschrieben, bestehend aus 12, 8 und 4 mg an aufeinanderfolgenden Tagen. Dies wird mit Methergin 0,2 mg alle 6 Stunden oral für 3 Tage kombiniert. Bei Patienten, die Triptane oder Ergotamintherapie nicht vertragen, wird Isomethepten/Dichloralphenazon/Paracetamol als Erstlinieneinheit verschrieben, wobei 30 mg Codein alle 8 Stunden oral als Rettungsmedikation gegeben werden, wenn die initiale Therapie ineffektiv war. Patienten mit SM, die auf den oben skizzierten Algorithmus nicht ansprechen, wurden von allen Neurologen in der Praxis zur SPG-Blockade überwiesen. Alle Patienten wurden nacheinander bewertet, ohne Ausschlüsse aus der Analyse. Die Patienten wurden gebeten, ihren Schmerz auf einer 1–10 Likert-Skala sowohl vor als auch 30 Minuten nach dem Injektionsverfahren zu bewerten. Das Verfahren wurde den Patienten im Detail erklärt und eine schriftliche Einwilligung wurde vor dem Verfahren eingeholt.

Ausschlusskriterien umfassten systemische Antikoagulation, Spannungskopfschmerz, Clusterkopfschmerz, trigeminale Neuralgie, postkoncussiven Kopfschmerz, zervikogenen Kopfschmerz und neue tägliche persistierende Kopfschmerzen mit migränösen Merkmalen. Patienten, die unzureichend auf die SPG-Blockade reagierten und weiterhin unter starken Schmerzen litten, wurden typischerweise für eine IV-Therapie aufgenommen, die Kochsalzlösung, DHE 45, antiemetische Therapie mit Metoclopramid, Ondansetron oder Chlorpromazin sowie Magnesium umfasste. IV-Lidocain wurde selten verwendet.

Diese Studie beantragte keine Genehmigung des Ethikkomitees, da dieses Verfahren in der Oralchirurgie allgemein verwendet wird und die transnasale sowie infrazygomatische SPG-Blockade sich als wirksam bei Migräne erwiesen hat. Unsere Gruppe hielt sich an die ethischen Richtlinien, die in der Deklaration von Helsinki festgelegt sind. Diese Studie wurde von unserem institutionellen Prüfungsausschuss genehmigt, der einige Mitglieder unseres Ethikkomitees umfasst.

Das Verfahren: regionaler Anästhetikum SPG Block

Der SSPGB wurde mit einer 5 mL Mischung aus Dexamethason (1 mL) und 0,5% Ropivacain (4 mL) durchgeführt. Mit dem Patienten in der seitlichen Dekubitusposition wurde eine 25-Gauge, 2-Zoll Nadel in einem 45-Grad-Winkel zum Schädel vorgeschoben, wobei sie posterior in einem 15-Grad-Winkel zur okulären Meatuslinie in Richtung des hinteren Kondylus des Ramus des Unterkiefers gerichtet wurde (Abb. 2).

Die Genauigkeit dieses Verfahrens wurde durch das Vorhandensein von Taubheit im hinteren Teil der Zunge sowie in der Wange bestimmt. Darüber hinaus war die Linderung von Photophobie und Übelkeit ein weiteres Maß zur Unterstützung der Genauigkeit der Injektion.

Ergebnisse und statistische Analyse

Deskriptive Statistiken wurden für alle Variablen erstellt. Der Mittelwert und die Standardabweichung werden für die kontinuierlichen Variablen dargestellt. Wenn die Verteilung der kontinuierlichen Variablen schief war, werden stattdessen der Median und der Interquartilsbereich (IQR) angegeben. Die Schiefe wurde durch visuelle Inspektion von Histogrammen sowie durch die Schiefestatistik bewertet. Häufigkeiten und Prozentsätze werden verwendet, um die kategorialen Variablen zu beschreiben.

Es gab 2 Analyseeinheiten für diese Studie – Patient und Verfahren – da mehrere Patienten während des Studienzeitraums mehr als einen SPG-Block erhielten. Um die Hypothese zu testen, wurde nur das erste Verfahren verwendet, da der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test annimmt, dass alle Paare unabhängig sind. Die wiederholten Verfahren wurden jedoch weiterhin deskriptiv analysiert. Die prozentuale Veränderung der Schmerzwerte wurde berechnet, indem die Werte vor und nach dem Verfahren subtrahiert und die Differenz durch den Ausgangsschmerzscore dividiert wurde.

Der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test wurde verwendet, um unsere Hypothese zu testen, aufgrund der Schiefe der Verteilungen der Schmerzwerte vor und nach dem Eingriff sowie der ordinalen Natur der Werte. Alle statistischen Tests waren zweiseitig und ein P Wert von .05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Die Analyse wurde mit SAS Version 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA) durchgeführt.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 88 kaukasische Patienten, 20 Männer und 68 Frauen, in diese Studie aufgenommen. Alle Patienten waren zwischen 24 und 76 Jahren alt. Die Patienten unterzogen sich insgesamt 252 SSPGB-Eingriffen. Die Studie umfasste Patienten, die 1 oder mehr Episoden von therapieresistentem SM zu verschiedenen Zeitpunkten hatten.

Bei der Analyse des anfänglichen Eingriffs jedes Patienten betrug der mediane Likert-Schmerzscore vor dem Eingriff 8 (IQR = 6-9). Der mediane post-prozedurale Likert-Schmerzscore betrug 2 (IQR = 1-4), was einer durchschnittlichen Reduktion der Schmerzschwere um 67,2% (±26,6%) für alle Patienten beim anfänglichen SPG-Eingriff entspricht. Die durchschnittliche Verbesserung auf der Likert-Schmerzskala betrug 5 Punkte (IQR = 6-3). 30 Minuten nach der Injektion gab es eine statistisch signifikante Reduktion der Schmerzschwere (P < .0001). Abbildung 3 zeigt die Verteilungen der Schmerzwerte vor und nach dem Eingriff nur für die anfänglichen Eingriffe. Das Boxplot zeigt, dass die Schmerzwerte vor dem Eingriff höher waren als die Schmerzwerte nach dem Eingriff. Darüber hinaus zeigt es, dass die Verteilung der Schmerzwerte vor dem Eingriff nach links geneigt war, während die Schmerzwerte nach dem Eingriff nach rechts geneigt waren.

Die Mehrheit der Stichprobe (57%) erhielt während des Studienzeitraums mindestens 2 Blockaden. Die nachfolgenden SSPGB wurden separat analysiert. Bei der Analyse der Ergebnisse nachfolgender Verfahren lag der mediane Likert-Schmerzscore vor dem Eingriff in dieser Gruppe bei 8. Der mediane Schmerzscore nach dem Eingriff betrug 3 (IQR = 1‐4). Die mediane Verbesserung auf der Likert-Schmerzskala betrug 4 Punkte (IQR = −6 bis −3), was zu einer durchschnittlichen Schmerzlinderung von 64,1% (±27) führte. Abbildung 4 zeigt, dass die Wirksamkeit des SPG-Blocks bei wiederholten Injektionen nicht nachließ. Die Patienten hatten eine vergleichbare Reduktion der Schmerzschwere bei wiederholten Injektionen.

Es gab keine signifikanten Komplikationen des Verfahrens. Ein Patient entwickelte eine vorübergehende Lähmung des cranialen Nervs VI, die sich innerhalb von etwa 6 Stunden vollständig zurückbildete.

Diskussion

Der regionale Anästhesieblock des SPG unter Verwendung des suprazygomatischen Zugangs stellt eine innovative und wichtige Option dar, um SM bei Patienten abzubrechen, die nicht auf standardmäßige verschreibungspflichtige Migränemedikamente ansprechen. Es ist bekannt, dass das SPG eine integrale Rolle in der Pathophysiologie von Gesichtsschmerzen und trigeminalen autonomen Cephalalgien spielt, aber seine genaue Rolle bei Migräne ist nicht gut verstanden. In dieser Studie haben wir die Schmerzwerte vor und nach dem Eingriff bei Patienten mit SM gemessen, die ein SSPGB erhielten. 30 Minuten nach der Behandlung war die allgemeine Schmerzlinderung unter den Patienten statistisch signifikant. Als wir anfingen, das SSPGB in unserer Kopfschmerzklinik durchzuführen, stellten unsere Kopfschmerzspezialisten fest, dass es sofort zur Behandlung der Wahl bei Patienten mit SM wurde, wodurch die Notwendigkeit für die Inanspruchnahme von Notfall- oder stationären Diensten entfiel. Die meisten Patienten erlebten sofort eine signifikante Schmerzlinderung und kehrten bei wiederkehrenden Episoden von SM in die Klinik zurück, um eine erneute SSPGB-Behandlung zu erhalten.

Cady et al. zeigten, dass wiederholte Stimulation des SPG über einen Zeitraum von 6 Wochen zu einer Verringerung der Schwere und Dauer von Migräne bei Patienten mit chronischer Migräne führt, wobei es sich um eine deutlich andere Patientengruppe und Schmerzsyndrom handelt als in unserer Studie. Sechs Wochen sind jedoch ein längerer Zeitraum, um therapeutische Linderung zu erreichen, insbesondere bei Patienten mit starken Schmerzen.

Mit der richtigen Identifizierung der Landmarken kann dieses Verfahren in weniger als 2 oder 3 Minuten leicht durchgeführt werden. Dieser Ansatz ist bei oralchirurgischen Maxillofacial-Chirurgen gut etabliert und wird in oralen Verfahren verwendet. Darüber hinaus bemerkten Radder und Kollegen einen größeren Nutzen bei der Verwendung eines suprazygomatischen Ansatzes für die Blockade des Oberkiefernervs bei Zahnextraktionen im Vergleich zum infrazygomatischen Ansatz. Die Mehrheit ihrer Patienten erlebte mit diesem Ansatz keine signifikanten Beschwerden. Ein infrazygomatischer transcoronoidaler Ansatz unter Fluoroskopie wurde von Tepper und Kollegen beim Implantieren von neuralen Stimulatoren für Migränekopfschmerzen verwendet; jedoch erlebten die Patienten signifikante Beschwerden, und ein alternativer Ansatz wurde in Betracht gezogen. Die in unserer Studie verwendete SSPGB-Methode bot eine schnelle, effektive und sichere regionale Anästhesieblockade des SPG.

Schaffer et al. behandelten Patienten mit Migräne mit intranasalem SPG-Block in der Notaufnahme. Obwohl die Studie keinen signifikanten Rückgang der Schmerzen im Vergleich zu Placebo zeigte, gab es 24 Stunden nach der Behandlung eine anhaltende Schmerzlinderung. Dies zeigte, dass der Anästhesieblock des SPG weiterhin wirksam bei der Schmerzlinderung war, und zwar über die Halbwertszeit des verwendeten Mittels hinaus. Im Vergleich dazu erreichte die Schmerzlinderung in unserer Studie statistische Signifikanz.

IV-DHE wird derzeit von der Gemeinschaft als der Goldstandard zur Beendigung von SM akzeptiert. In der ursprünglichen Studie mit IV-DHE waren 49 von 55 Patienten 48 Stunden nach der Behandlung vollständig schmerzfrei. Obwohl diese Daten darauf hindeuten würden, dass IV-DHE effektiver ist, waren viele Patienten in unserer Praxis zunächst nicht auf DHE ansprechbar, sondern reagierten auf die Behandlung erst, wenn sie über 3 bis 5 Tage verabreicht wurde. In einer anderen Studie, die IV-DHE in der Notaufnahme für SM verwendete, erlebten nur 3 von 32 Patienten eine Linderung der Symptome nach der Behandlung, und 15 Patienten berichteten von residualen starken Kopfschmerzen.

Die durchschnittlichen Kosten für einen stationären Krankenhausaufenthalt liegen bei pädiatrischen Patienten, die mit IV-DHE behandelt werden, zwischen 5000 und 7000 US-Dollar, was als vergleichbar mit der erwachsenen Bevölkerung angesehen wird. Die Kosten für eine SSPGB-Injektion in unserer Kopfschmerzklinik betragen etwa 160 US-Dollar. Bei Patienten mit vaskulären, renalen, hepatischen und kardialen Erkrankungen ist DHE stark kontraindiziert, während der SSPGB keine solchen Kontraindikationen aufweist.

Eine wesentliche Einschränkung unserer Studie ist das Fehlen von Langzeitdaten zur Schmerzbewertung. Unsere Studie bewertete nur die unmittelbaren (30 Minuten nach dem Eingriff) Effekte des SPG-Blocks. Wir haben keine longitudinalen Daten zur Dauer der Schmerzlinderung erhoben und ob diese Patienten in den Tagen und Wochen nach dem Eingriff wiederkehrende Migräne erlebten. Diese retrospektive Studie wurde entworfen, um die Sicherheit und die unmittelbare Wirksamkeit der Schmerzlinderung im Rahmen von SM zu untersuchen. Eine prospektive Studie zur Bewertung der langfristigen Wirkung des SPG-Blocks ist erforderlich. Die aktuelle Studie kontrollierte keine Störfaktoren wie autonome Symptome vor dem Eingriff.

Die meisten Patienten berichteten über sofortige Linderung der autonomen Symptome nach dem Eingriff, selbst vor der vollständigen Schmerzkontrolle. Da das SPG eine Rolle bei der Vermittlung des trigeminal-autonomen Reflexes spielt, könnte eine Blockade potenziell autonome Symptome lindern, was in unserer Studie nicht systematisch evaluiert wurde. Eine dritte Einschränkung ist, dass unsere Studie nicht placebo-kontrolliert war.

Praktiker sollten Vorsicht walten lassen, wenn sie eine SPG-Blockade durchführen, da es mehrere potenzielle Komplikationen gibt, einschließlich Abduzens- oder Gesichtsnervenlähmungen. Eine Verletzung der Oberkieferarterie, die anatomisch nahe am SPG liegt, wurde in unserer Studie nicht beobachtet. Radder und Kollegen berichteten, dass es kein Risiko für eine Verletzung der Oberkieferarterie bei der suprazygomatischen Vorgehensweise gibt.

In unserer Studie wurde eine berichtete unerwünschte Reaktion einer transienten Abduzensnervenlähmung festgestellt. In unserer Kopfschmerzklinik wurden in den letzten 8 Jahren nahezu 1000 SPG-Blockaden durchgeführt, aber Daten zu den Schmerzlevels vor und nach dem Eingriff bei SM-Patienten waren nur in 25 % der Fälle verfügbar, ohne dass in dieser Untergruppe eine Gesichtsnervenlähmung oder eine Verletzung der Oberkieferarterie berichtet wurde. Unerwünschte Wirkungen wurden unmittelbar nach dem Eingriff, nach 30 Minuten und während der Nachsorgeuntersuchungen bewertet. Die Patienten wurden auch gebeten, den Anbieter zu kontaktieren und nach der Entlassung über unerwünschte Reaktionen zu berichten.

Wir empfinden dies nicht als ein übermäßig aggressives oder schwieriges Verfahren. Es ist für die Patienten nicht schwieriger oder schmerzhafter als ein okzipitaler oder aurikulotemporaler Nervenblock oder das Botulinumtoxin-Injektionsprotokoll bei chronischer Migräne. In dieser Studie deutet die Häufigkeit der Patienten, die wiederholte Blöcke erhielten, darauf hin, dass dieses Verfahren gut vertragen wird und signifikante Schmerzlinderung bietet. Die meisten Patienten, die unmittelbar nach dem Verfahren Schmerzlinderung erfuhren, berichteten von einem anhaltenden Nutzen.

Wir planen, diese Technik weiterhin mit einer prospektiven, randomisierten, placebokontrollierten Studie zu evaluieren, um die langfristige Schmerzreaktion auf den SSPGB zu bewerten.

Fazit

Patienten mit SM, die in unserer Kopfschmerzklinik einen SSPGB erhielten, erlebten eine statistisch signifikante Reduktion der selbstberichteten Schmerzen über 30 Minuten. SSPGB könnte eine relativ kostengünstige, therapeutische abortive Therapie bei Patienten mit SM bieten, was wiederum die Anzahl der Besuche der Patienten in der Notaufnahme und den Bedarf an Krankenhausaufenthalten reduzieren würde. Das Fehlen von unerwünschten Reaktionen auf diese Behandlung erhöht auch das Nutzen-Risiko-Verhältnis. Weitere Studien sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu unterstützen.

Dev Mehta, Megan C. Leary, Hussam A. Yacoub, Mohammed El‐Hunjul, Hope Kincaid, Vitaliy Koss, Katrina Wachter, Don Malizia, Barry Glassman, John E. Castaldo

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