Ortodontia e cirurgia ortognática no maxilar superior

A paciente de 19 anos de idade procurou consulta de cirurgia maxilofacial para avaliação e tratamento de deformidade dentofacial com Maloclusão.

Na sua primeira consulta, a paciente foi questionada sobre o conhecimento de seu problema, suas expectativas e possibilidades de tratamento. Sendo estas consideradas, foi avaliado como tratamento mais satisfatório e de melhor qualidade a realização de um tratamento combinado de ortodontia e cirurgia ortognática.

A paciente foi então encaminhada para a consulta de ortodontia para iniciar a fase de tratamento pré-cirúrgico.

Diagnóstico

1. Análise extraoral:

• Rosto largo.
• Terço inferior ligeiramente maior que o terço médio.
• Adequada exposição dos incisivos em repouso e sorriso.
• Desvio da linha média superior para a direita.
• Vetores negativos.
• Perfil reto.
• Hipoplasia maxilar.
• Prognatismo inferior.
• Adequado contorno mandibular.

2. Análise radiográfica:

   2.1. Ortopantomografia:

• Dentição permanente.
• Volume condilar bilateral adequado sem alterações morfológicas apreciáveis.
• Canino superior direito incluído e falta completa de espaço para sua erupção.
• Presença dos cordais em desenvolvimento.

   2.2. Telerradiografia lateral de crânio e traçado cefalométrico:

• Braquifacial.
• Leve classe III óssea.
• Incisivos...

3. Análise intraoral:

• Desvio da linha média superior para a direita 3,5 mm de causa dentária superior (arcada superior assimétrica como consequência da falta completa de espaço para a erupção do canino superior direito).
• Mordida cruzada dos quatro incisivos superiores.
• Ressalte: -1 mm.
• Lado direito: classe I molar e classe canina não avaliável.
• Lado esquerdo: classe I molar e canina.
• Sobremordida: 0 mm.

Estudo iconográfico: estudo inicial

Plano de tratamento

Diante de qualquer caso e ao elaborar um plano de tratamento após um diagnóstico minucioso, é necessário estabelecer objetivos de tratamento para as diferentes áreas que serão afetadas, que sirvam como um marco de referência para a comunicação com o paciente e entre os diferentes profissionais, além de serem um elemento crítico para a avaliação dos resultados obtidos. Esses objetivos são:

1. Estética facial.
2. Estética dental.
3. Oclusão funcional.
4. Saúde periodontal.
5. Estabilidade.
6. Satisfação do paciente.

Com base nisso e buscando ficar o mais próximo possível do grau máximo de cumprimento em cada uma das áreas mencionadas, foram apresentadas à paciente duas opções de tratamento:

A) Opção A:

• Extração do primeiro pré-molar superior direito e posterior tração do canino incluso até levá-lo ao seu lugar na arcada, seguido da extração do primeiro pré-molar superior esquerdo a fim de obter simetria na arcada superior, centralizando a linha média dentária superior com a facial e dentária inferior e descompensando a classe III esquelética.
• Posteriormente, seria realizada cirurgia ortognática de avanço maxilar a fim de harmonizar a estética facial da paciente e obter um adequado grau de saliência e sobremordida, assim como classe I canina e classe II molar completa bilateral.
• Por último, passaria para a fase de assentamento e finalização até cumprir com todos os objetivos de tratamento a nível oclusal.

B) Opção B:

• Extração do canino superior incluso e do primeiro pré-molar superior esquerdo com o objetivo de obter simetria na arcada superior, centralizando a linha média dentária superior com a facial e dentária inferior e descompensando a classe III esquelética. Neste caso, o primeiro pré-molar superior direito ficaria como canino em benefício de uma abordagem mais previsível, assim como um tempo sensivelmente menor de tratamento.
• Posteriormente, seria realizada cirurgia ortognática de avanço maxilar a fim de harmonizar a estética facial da paciente e obter um adequado grau de saliência e sobremordida, assim como classe I canina e classe II molar completa bilateral.
• Por último, passaria para a fase de assentamento e finalização até cumprir com todos os objetivos de tratamento a nível oclusal.
• A paciente preferiu optar pela opção B, motivada fundamentalmente pelo encurtamento no tempo total de tratamento.

Evolução

1. Antes do tratamento ortodôntico, foi realizada exodontia cirúrgica do canino superior direito incluído e dos terceiros molares inferiores incluídos.
2. O pós-operatório ocorreu sem complicações, iniciando o tratamento de ortodontia após quatro semanas, cujos objetivos foram:
3. Centrar linhas médias.
4. Aumentar e dar forma de arcos congruentes aos maxilares.
5. Tratar as compensações e adequar o ressalto negativo ao planejamento cirúrgico.
6. Fechar espaços.

Estado pré-operatório: Estudo pré-operatório finalizado a ortodontia

Cirurgia

A cirurgia foi realizada sob anestesia geral. Foi realizada osteotomia Lefort I de avanço e descida. De particular importância nesta paciente era não alterar a dinâmica labial e o pedestal do nariz, para o qual foi reconstruído o complexo muscular ao redor do septo e espinha nasal anterior.

A osteotomia foi realizada sem disfunção pterigoidea, avançando e descendo o maxilar para a férula sem esforços.

As osteotomias foram fixadas rigidamente com placas em L e, uma vez verificada a céntrica, foram colocados dois elásticos de classe III, sendo a paciente extubada na sala de cirurgia.

A paciente recebeu alta após 24 horas com edema e inflamação moderados e foi encaminhada para ortodontia em 10 dias para finalização do tratamento.

Resultados

Conclusões

Provavelmente trata-se de um caso fácil das múltiplas possibilidades que oferece a combinação de cirurgia e ortodontia.

A chave do resultado nesta paciente reside na criação de ressalto invertido após a exodontia do canino incluído direito e do primeiro bicúspide esquerdo, permitindo também centralizar a linha média maxilar com o rosto e mandíbula. A osteotomia Lefort I de avanço e descida é uma cirurgia fácil, previsível e estável, com mínima morbidade e recuperação rápida. Associado à mudança oclusal e estética, a paciente requer uma importante melhora na dinâmica respiratória nasal e mastigatória.

Comparativo pré-operatório - estado final

César Colmenero Ruiz, Fe Serrano, Teresa Martínez Iturriaga

Bibliografia

1. Henry J, Kawamoto, Jr. Simplificação da Osteotomia Le Fort I em Clinics of Plastic Surgery. Outubro de 1989, pp. 777-785.
2. Harvey M Rosen. Hipoplasia Maxilar: Tratamento Cirúrgico com a Osteotomia Lefor I Journal Oral Maxilofacial Surgery 1998. Vol. 62, pp. 114-119.