Variabilità anatomica e topografica degli orifizi dei canali radicolari dei molari dell'arcata superiore

Abstract. L'applicazione dell'approccio navigazionale-ottico per la determinazione degli orifizi dei canali radicolari dei molari della mascella superiore è un compito attuale nelle fasi del trattamento endodontico. In questo contesto, il trattamento o il ritrattamento della radice dentale è mirato a eliminare i difetti patologici nell'area periapicale. L'obiettivo è studiare le varianti di posizione degli orifizi dei canali radicolari nei molari della mascella superiore durante il trattamento endodontico.

Materiali e metodi. Sono stati esaminati 435 pazienti di età compresa tra 18 e 75 anni per carie complicata e ritrattamento dentale. È stato effettuato un trattamento endodontico su 450 denti della mascella superiore, di cui 301 primi molari e 149 secondi molari. Il trattamento è stato eseguito utilizzando un microscopio dentale con fotocamera digitale. L'orificio del canale radicolare è stato considerato una depressione sulla superficie del fondo della cavità dentale o nella posizione di una fessura che collega gli orifizi dei canali radicolari di una radice, con la possibilità di eseguire un trattamento strumentale di un canale radicolare per almeno 1/3 della sua lunghezza. La posizione dei canali radicolari è stata confermata tramite localizzazione elettronica dell'apice e radiografie mirate.

Risultati. L'analisi dei fotoprotocollo ha mostrato una variabilità nella configurazione della posizione degli orifizi dei canali radicolari sul fondo della cavità dentale. Nella formazione dell'accesso endodontico sono stati definiti 4 varianti anatomiche di navigazione: 1) «solco mesiale»; 2) «anatomia lineare»; 3) «anatomia quadrata»; 4) «anatomia a T».

Conclusione. La determinazione del numero massimo di orifizi dei canali radicolari nei molari superiori esclude i casi di canali trascurati. L'applicazione di un approccio di navigazione ottica permetterà di prevenire lo sviluppo di complicazioni nei tessuti periapicali dopo l'otturazione del sistema radicolare del dente.

Introduzione

Il trattamento endodontico in caso di infiammazione della polpa dentale è volto a prevenire lo sviluppo di un processo infiammatorio nei tessuti del parodonto. Nel caso di parodontite apicale, il trattamento consiste nell'eliminazione del focolaio di infezione cronica e nella creazione di condizioni per il ripristino dell'area periapicale. Uno dei fattori prognostici importanti che influenzano la qualità del trattamento endodontico è la determinazione del numero massimo di orifizi dei canali radicolari con successivo passaggio completo e otturazione del sistema radicolare del dente. Secondo i dati della tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT), i risultati delle ricerche per la determinazione dei fattori prognostici hanno mostrato che esiste una relazione diretta tra i canali radicolari trascurati del dente e lo sviluppo della parodontite apicale.

Uno studio di un gruppo di ricercatori dell'Università della Pennsylvania (2016), volto a una valutazione retrospettiva della relazione tra la prevalenza dell'apice periodontite e i canali radicolari mancanti, indica che questo problema è più frequentemente associato ai primi e secondi molari della mascella superiore. Oltre il 40% dei molari della mascella superiore con diagnosi di "apice periodontite" presentava canali radicolari mancanti. I risultati delle ricerche hanno mostrato che nella maggior parte dei casi tra i canali radicolari mancanti c'era il secondo canale mesiale-buccale (MB2) nella radice mesiale. Come causa di ciò, gli autori indicano il problema della visualizzazione del fondo della cavità dentale durante la ricerca degli orifizi dei canali radicolari.

Secondo la meta-analisi di J. Martins et al., la presenza di MB2 ha mostrato un'alta variabilità e dipendenza dalla regione di studio. Ad esempio, la prevalenza di MB2 nei primi molari è stata osservata nel 96% dei casi in Belgio e nel 30,9% dei casi in Cina. Pertanto, il valore medio del numero di canali radicolari non può essere applicato a una specifica regione geografica.

È importante sottolineare che uno dei fattori chiave nella valutazione delle ricerche scientifiche dedicate alla topografia e al numero dei canali radicolari è la metodologia di lavoro. Spesso gli autori utilizzano diverse definizioni degli elementi anatomici che considerano come canale radicolare. Alcuni autori visualizzano il canale radicolare come un'entità autonoma, che topograficamente inizia separatamente dagli altri canali sul fondo della cavità dentale e ha il proprio orifizio apicale. In altri lavori, si incontra la definizione del canale radicolare solo come un'apertura separata sul fondo della cavità dentale o come un canale che può essere trattato strumentalmente fino a una profondità di 3-4 mm separatamente dagli altri canali.

Tuttavia, gli autori non considerano che per i canali radicolari si possono intendere aree più ampie di un unico canale fessurato, che durante il trattamento strumentale possono unirsi in uno solo. Allo stesso tempo, un canale radicolare, iniziato con un orifizio, può dividersi in due o più canali radicolari a diverse profondità. Tuttavia, i lavori sulla topografia dei canali disto-buccali e MB2 sono stati eseguiti in un design di navigazione tramite TC senza considerare la visualizzazione ottica della posizione degli orifizi.

Nella determinazione dei canali su CBCT nel secondo molare superiore, X. Han et al. (2012) hanno considerato il numero di canali radicolari e l'angolo formato tra il canale palatale, il canale buccale distale e il canale buccale mesiale (angolo PDM) [22]. Secondo i loro dati, il 71% dei secondi molari superiori ha un angolo PMD compreso tra 110 e 130°, il che indica una forma allungata della cavità dentale e una tendenza ad avvicinare il canale buccale distale alla linea che unisce i canali buccale mesiale e palatale. Come notano gli autori, circa il 2,5% dei canali buccali distali si trovavano praticamente su questa linea con un angolo PDM compreso tra 140 e 180°. Gli autori collegano questa deviazione verso una posizione più palatale del canale radicolare distale ai processi che avvengono nelle prime fasi dello sviluppo dei denti.

L'efficacia nella determinazione della posizione degli orifizi dei canali radicolari viene raggiunta utilizzando un ingrandimento ottico con luce diretta. Per determinare la posizione degli orifizi dei canali radicolari nelle fasi del trattamento endodontico, l'uso del microscopio operatorio è considerato uno degli strumenti più efficaci. Gli studi di S.I. Gajva et al. (2013) hanno mostrato che l'eliminazione di errori e complicazioni nel trattamento di revisione utilizzando il microscopio operatorio era superiore di 1,96 volte rispetto al trattamento con metodi standard, senza l'uso del microscopio. In particolare, la ricerca degli orifizi dei canali radicolari si è rivelata più efficace di 2 volte e ha raggiunto il 100% nel gruppo di osservazione con l'uso del microscopio.

L'analisi della letteratura dedicata al problema della ricerca della posizione degli orifizi dei canali radicolari rispetto alla topografia del fondo della cavità dentale ha mostrato che i dentisti praticanti utilizzano le raccomandazioni proposte da P. Krasner e H. Rankow (2003). Tuttavia, le regole raccomandate per la ricerca degli orifizi dei canali radicolari non sono sempre realizzabili, probabilmente a causa dell'accumulo di dentina sostitutiva, della calcificazione della cavità dentale o dei cambiamenti legati all'età. Un trattamento inadeguato del sistema radicolare del dente può anche portare a modifiche dell'anatomia della parte orificiale dei canali radicolari, a traslocazioni e perforazioni dei canali radicolari, rendendo difficile la ricerca dei canali radicolari.

In questo contesto, l'applicazione di un approccio navigazionale-ottico per determinare il numero massimo di orifizi dei canali radicolari nei molari dell'arcata superiore, al fine di escludere errori e complicazioni a lungo termine, nelle fasi del trattamento endodontico è un compito attuale.

Obiettivo della ricerca— studiare le varianti di posizione degli orifizi dei canali radicolari nei molari dell'arcata superiore durante il trattamento endodontico.

Materiali e metodi

Sono stati esaminati 435 pazienti di età compresa tra 18 e 75 anni per complicazioni da carie e ritrattamento dei denti; è stato eseguito un trattamento endodontico su 450 denti dell'arcata superiore (301 primi molari, 149 secondi molari).

Il trattamento endodontico è stato effettuato utilizzando un microscopio dentale con divisore di luce e una fotocamera digitale per la documentazione fotografica di ogni fase del trattamento.

Durante il trattamento endodontico dei molari permanenti dell'arcata superiore, dopo l'anestesia, è stato posizionato un diga di gomma per isolare il dente. Successivamente, è stata eseguita la preparazione della cavità cariosa, rimuovendo i residui del materiale di otturazione e formando l'accesso endodontico. La determinazione degli orifizi dei canali radicolari è stata effettuata secondo le regole proposte da P. Krasner e H. Rankow, basandosi su riferimenti anatomici, cioè gli orifizi si trovavano al confine tra le pareti e il fondo della cavità dentale, secondo la regola del colore e la regola della posizione degli orifizi dei canali (fig. 1).

L'orifizio del canale radicolare era considerato un'unica depressione sulla superficie del fondo della cavità dentale o nella posizione di una fessura che collega gli orifizi dei canali radicolari di una radice, con la possibilità di eseguire il trattamento strumentale di un solo canale radicolare per almeno 1/3 della sua lunghezza. Gli orifizi che si univano durante il trattamento strumentale venivano considerati come un unico canale fessurato. La divisione del canale radicolare in due o più canali sotto l'orifizio veniva considerata come un'unica apertura (canale radicolare). La posizione dei canali radicolari veniva confermata mediante localizzazione elettronica dell'apice e radiografie mirate, per escludere la perforazione della cavità dentale e della parete del canale radicolare. A seconda della situazione clinica, il trattamento veniva eseguito in una o due fasi, con il trattamento strumentale, l'irrigazione e l'otturazione dei canali radicolari sotto il controllo della radiografia mirata. Successivamente, la parte coronale del dente veniva ripristinata secondo il piano di trattamento.

Risultati

L'analisi condotta per determinare gli orifizi dei canali radicolari nel fondo della cavità dei 301 primi molari della mascella superiore ha rivelato che nel 70,4% dei casi erano presenti 4 orifizi dei canali radicolari, nel 21,3% dei casi 3 orifizi, nel 7,6% dei casi 5 orifizi dei canali radicolari, e nel 0,7% dei casi erano presenti 2 orifizi dei canali radicolari. I secondi molari della mascella superiore (n=149) avevano nel 55% dei casi 4 orifizi dei canali radicolari, nel 2% 5 orifizi, nel 37,6% 3 orifizi, e nel 5,4% dei casi si osservavano 2 orifizi dei canali radicolari (tab. 1).

L'analisi condotta su 450 primi e secondi molari dell'arcata superiore attraverso protocolli fotografici in pazienti nella fase di formazione dell'accesso endodontico ha mostrato una variabilità nella configurazione della posizione degli orifizi dei canali radicolari sul fondo della cavità dentale e ha permesso di registrare le seguenti varianti anatomiche-navigazionali della posizione degli orifizi dei canali radicolari:

1. «Fessura mesiale» — fessura buccale mesiale (dove possono essere presenti da uno a tre orifizi dei canali radicolari), i canali disto-buccali e palatali sono posizionati separatamente (fig. 2).
2. «Anatomia lineare» — posizione da due a quattro orifizi dei canali radicolari lungo la linea che unisce i canali mesio-buccali e palatali (fig. 3).
3. «Anatomia quadrata» — 4 orifizi dei canali radicolari, che si trovano agli angoli del fondo della cavità dentale in forma rettangolare, cioè 2 canali buccali e 2 canali palatali (fig. 4).
4. «Anatomia a T» — gli orifizi dei canali radicolari mesio-buccali e disto-buccali sono disposti su una linea, perpendicolare alla linea tracciata verso il centro del canale palatale (fig. 5).

La prima variante "Fessura mesiale" si è riscontrata più frequentemente - nel 95% dei casi nei primi molari e nel 67% dei casi nei secondi molari dell'arcata superiore. La fessura mesiale-buccale è una formazione anatomica a forma di fessura stretta, che si estende lungo il confine mesiale del fondo della cavità dentale e la parete mesiale in direzione palatale. La fessura mesiale inizia dall'angolo formato dal confine buccale del fondo e dalla parete vestibolare con il confine mesiale del fondo e la parete mesiale. In questo punto si trova solitamente l'ostio del canale mesiale-buccale, secondo le regole di localizzazione degli osti.

In profondità nella fessura buccale possono trovarsi osti di uno o più canali. Spesso la fessura stessa rappresenta una fessura lunga e stretta, trasformandosi in un unico canale ovale (fig. 6).

La seconda variante "Anatomia lineare" consiste in 4 aperture separate dei canali radicolari: vestibolare-distale, vestibolare-mediale, secondo mesiale-vestibolare e canali palatali. Le aperture dei canali mesiale-vestibolare e palatale sono anatomicamente posizionate agli estremi di una linea retta, mentre le aperture dei canali vestibolare-distale e secondo mesiale-vestibolare (MB2) sono situate vicino a questa linea, a volte di fronte l'una all'altra nella parte centrale di questa linea. In presenza di tre aperture dei canali radicolari, l'apertura del canale vestibolare-distale è posizionata il più vicino possibile alla linea mesiale-palatale, con un angolo PMD di 140°. La variante "Anatomia lineare" si riscontra nel 20% dei casi dei secondi molari e nel 4% dei casi dei primi molari dell'arcata superiore. È importante notare che questa è la forma navigazionale-anatomica più pericolosa in termini di canali trascurati. Spesso viene scambiata per una variante a due canali con un canale mesiale-vestibolare e uno palatale, oppure la ricerca dell'apertura del canale distale-vestibolare viene effettuata più vestibolarmente, in direzione distale-vestibolare, il che porta a traslocazione e perforazione del fondo della cavità dentale.

La terza variante "Forma quadrata" è rappresentata da quattro orifizi dei canali radicolari: buccali, mesiali e distali, e due palatali - mesiale e distale. Gli orifizi dei canali radicolari formano una figura quadrilatera. In questa forma di navigazione anatomica non è stato identificato il secondo canale mesio-buccale (MB2).

La quarta variante "Forma a T" è rappresentata da tre canali - due buccali (MB e DB) e uno palatale (P). I due canali buccali sono disposti su una linea, dalla quale una perpendicolare conduce all'orifizio del canale palatale. Quando gli orifizi dei canali buccali sono vicini, questa forma è spesso scambiata per una forma lineare a due canali, e può essere la causa della mancata individuazione del canale distalo-buccale.

I primi molari dell'arcata superiore hanno una forma rettangolare della cavità dentale, che è più larga nella direzione mesiodistale rispetto ai secondi molari, rappresentati dalla forma di navigazione anatomica "Fessura mesiale". La lunghezza della fessura mesiale può essere sia corta che lunga e può estendersi per 2/3 della lunghezza del fondo nella direzione vestibolo-palatale. Nel lume della fessura mesiale possono trovarsi da un a tre orifizi dei canali radicolari, che sono rappresentati da sezioni più ampie di una fessura. Pertanto, nella ricerca dei canali radicolari in questa fessura, è opportuno eseguire un scouting (revisione, sviluppo) in profondità con uno strumento ultrasonico o meccanico sottile. A volte, a causa di depositi di dentina sostitutiva, la fessura mesiale è coperta da un cornicione di dentina, che deve essere rimosso per migliorare l'accesso ai canali radicolari. Nei casi in cui è stato osservato un orifizio nella fessura mesiale, il dente era considerato a tre canali; se sono stati osservati 3 orifizi nei canali mesiali, il numero totale di canali aumentava a 5. Altre varianti delle forme di navigazione anatomica nei primi molari si sono verificate molto raramente. La forma lineare della disposizione degli orifizi dei canali radicolari è osservata nel 4% dei casi (10 casi avevano 4 canali, e 2 casi erano a due canali), anatomia quadrata - 1 dente, forma a T - 1 dente (tab. 2).

I second molari dell'arcata superiore presentano diverse forme anatomiche. La cavità di questi denti ha una forma più stretta ed è più allungata nella direzione buccale-palato, assomigliando di più a un triangolo con una base lunga posizionata mesialmente. Negli angoli, vestibolare e palatale, di questa base si trovano gli orifizi dei canali mesio-buccale e palatale. Come hanno dimostrato le osservazioni, la posizione degli orifizi del canale disto-buccale e del secondo mesio-buccale ha mostrato la maggiore variabilità. L'orifizio del secondo canale mesio-buccale era più frequentemente situato sulla linea tra il canale mesio-buccale e quello palatale. Il solco mesiale nei secondi molari, a differenza dei primi molari, ha una lunghezza più corta, spesso non superiore a 1/4 della distanza dall'orifizio del canale mesiale a quello palatale. Nei secondi molari dell'arcata superiore, come nei primi molari, all'interno del solco mesiale si trovano da uno (dente a 3 canali) a tre orifizi dei canali radicolari in un dente con 5 canali. L'orifizio del secondo canale mesio-buccale può spostarsi significativamente verso il canale palatale, talvolta posizionandosi nel canale palatale sotto il suo orifizio (fig. 7). Sono stati registrati 4 casi clinici di questo tipo. La posizione dell'orifizio del canale disto-buccale nei secondi molari dell'arcata superiore è più variabile rispetto ai primi molari superiori, spesso spostandosi verso la linea mesio-palatale con angoli PDM diversi. Probabilmente, per questo motivo, nel secondo molare superiore si incontra più frequentemente una forma lineare con un angolo PDM superiore a 140° (tab. 3).

È importante notare che nei molari dell'arcata superiore sono state osservate variazioni anatomiche individuali, che possono presentare una combinazione di più varianti anatomiche contemporaneamente, ad esempio il primo molare superiore con sei orifizi dei canali radicolari, la cui disposizione assomiglia a una forma di navigazione a T, mentre gli orifizi dei canali MB2, DЩ2 e ДВ3 sono disposti come nella "anatomia lineare" (fig. 8).

Conclusione

La conoscenza delle regole di posizionamento degli orifizi dei canali radicolari e l'analisi della forma di posizionamento, basata su un approccio di navigazione ottica, permetteranno ai professionisti di determinare il numero massimo di orifizi dei canali radicolari nei molari superiori, con successiva elaborazione del passaggio dei canali per l'otturazione, prevenendo complicazioni nei tessuti periapicali a lungo termine dopo il trattamento endodontico.

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