La distanza interorificiale mesiobuccale e palatale può prevedere la presenza del secondo canale mesiobuccale nei secondi molari mascellari con radici fuse.

Abstract

Introduzione: L'obiettivo di questo studio era valutare se la configurazione degli orifizi canalari può prevedere la presenza di un secondo canale mesiobuccale (MB2) nei secondi molari mascellari con radici fuse. Metodi: I secondi molari mascellari con radici fuse (N = 150) sono stati scansionati in un dispositivo di tomografia computerizzata micro–tomografica (dimensione del pixel = 9 mm) e valutati riguardo al tipo di fusione delle radici e all'incidenza del canale MB2. I centri degli orifizi canalari sono stati collegati e gli angoli formati dall'intersezione di queste linee, così come le loro distanze, sono stati misurati e confrontati statisticamente (analisi della varianza a un fattore). I campioni sono stati quindi assegnati a 2 gruppi in base alla presenza (n = 65) o assenza (n = 50) del canale MB2 e confrontati riguardo agli angoli e alle distanze interorificiali utilizzando il test t di Welch. Un modello di regressione logistica binaria ha stimato l'associazione tra la distanza interorificiale, il tipo di fusione e la presenza del canale MB2, mentre è stata eseguita un'analisi della curva caratteristica operativa del ricevitore per valutare le capacità diagnostiche delle variabili significative. Il livello di significatività è stato fissato al 5%. Risultati: I tipi di fusione più comuni erano 1 e 6, e l'incidenza del canale MB2 era del 47,3%. Non è stata osservata alcuna differenza statistica negli angoli o nelle distanze interorificiali tra i denti con diversi tipi di fusione (P ˃ .05). Le distanze dall'orificio canalare mesiobuccale (MB) a quelli distobuccale e palatale (P), così come gli angoli MB e P, erano significativamente maggiori in presenza di un canale MB2 (P ˂ .05). Un modello di regressione logistica binaria ha rivelato che le distanze MB-distobuccale e MB-P erano significative in presenza di un canale MB2 (P ˂ .05). L'analisi della caratteristica operativa del ricevitore ha indicato che la distanza MB-P aveva un'accuratezza diagnostica accettabile per la previsione della presenza del canale MB2. La sensibilità (specificità) calcolata dalle distanze MB-P di 4,0, 4,5 e 5,0 mm erano rispettivamente 89,2% (36,5%), 76,9% (58,4%) e 44,4% (71,4%). Conclusioni: La distanza interorificiale MB-P è un forte predittore della presenza del canale MB2 nei secondi molari mascellari con radici fuse. (J Endod 2021;47:585–591.)

Un risultato predittivo e favorevole per il trattamento endodontico non chirurgico richiede una conoscenza approfondita dell'anatomia del canale radicolare e delle sue variazioni. Ad esempio, nei molari mascellari, l'incapacità di rilevare e trattare adeguatamente i canali extra, come il secondo canale della radice mesiobuccale (MB2), è stata considerata la principale causa di fallimento nella terapia endodontica. La letteratura ha dimostrato una maggiore prevalenza del canale MB2 nei primi molari mascellari rispetto ai secondi molari, ma è stata riportata anche una significativa incidenza di morfologie complesse e canali extra in quest'ultimi quando le radici sono fuse. Recentemente, i molari a radice fusa trattati endodonticamente sono stati collegati a una maggiore incidenza di parodontite apicale post-trattamento rispetto ai denti non fusi. Nelle cliniche, la tecnica di imaging standard d'oro per valutare la presenza di canali extra è attraverso l'imaging tomografico a fascio conico (CBCT). Sarebbe utile prevedere la presenza di canali extra basandosi su aspetti morfologici della camera pulpare, considerando che la radiografia intraorale è ancora la modalità di imaging preferita per la diagnosi preoperatoria. Studi precedenti hanno suggerito che la distribuzione degli orifizi canalari sul pavimento della camera pulpare potrebbe essere utilizzata come fattore per prevedere la presenza di canali extra. Nei primi molari mascellari non fusi, un rapporto di distanza maggiore di 1,26 tra i canali mesiobuccale (MB) e distobuccale (DB) e il canale palatale (P) è stato riportato come fattore predittivo per l'occorrenza del MB2.

Tuttavia, ad oggi, nessuno studio ha indagato l'associazione tra la distribuzione degli orifizi del canale radicolare e l'incidenza del canale MB2 nei secondi molari mascellari con radici fuse. Pertanto, questo studio mirava a valutare se la configurazione degli orifizi dei canali nel pavimento della camera pulpare dei secondi molari mascellari con radici fuse possa prevedere la presenza del canale MB2.

Materiali e metodi

Selezione del campione e imaging

Dopo l'approvazione di questo protocollo di ricerca da parte del comitato etico locale (protocollo KAEK-2017-234), sono stati selezionati 150 secondi molari mascellari estratti con radici fuse, privi di fratture, carie profonde o restauri, da una sottopopolazione turca e conservati a 37˚C con umidità del 100%. Il sesso e l'età dei pazienti erano sconosciuti. I denti sono stati scansionati su un dispositivo di tomografia computerizzata micro (micro-CT) (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Belgio) a 9 mm (dimensione del pixel), 100 kV, 100 mA, con un intervallo di rotazione di 180˚ e un passo di 0,6˚, un tempo di esposizione della fotocamera di 2200 millisecondi e una media del fotogramma di 1 con un filtro in alluminio rame. La ricostruzione dei dati è stata eseguita dal software NRecon v.1.10.6. (Bruker-microCT) seguita dall'allineamento del pavimento della camera pulpare perpendicolarmente all'asse longitudinale di ciascun campione (software DataViewer v.1.5.4.0, Bruker-microCT). CTAn v.1.17.7.2 (Bruker-microCT) è stato utilizzato per creare modelli tridimensionali delle strutture morfologiche esterne e interne dei denti.

Analisi dell'Immagine

Il software CTVol 2.3.2.0 (Bruker-microCT) è stato utilizzato per classificare i campioni in base al tipo di fusione delle radici (Fig. 1), al numero di canali radicolari principali e all'incidenza del canale MB2. Successivamente, nella sezione assiale corrispondente al pavimento della camera pulpare, è stato rilevato e connesso il centro di ciascun orifizio canalare.

Gli angoli (in gradi) formati dall'intersezione di queste linee (Fig. 2A) così come la distanza lineare (in millimetri) tra ciascun orificio canalare (Fig. 2B) sono stati calcolati utilizzando il software AutoCAD (Autodesk, San Rafael, CA). Inoltre, è stata misurata la distanza perpendicolare tra una linea che collega gli orifici MB e P al centro dell'orificio MB2 (linea rossa in Fig. 2B).

Analisi Statistica

Il test di analisi della varianza unidirezionale è stato utilizzato per confrontare la distanza interorificiale tra i denti con diversi tipi di fusione radicolare dopo aver escluso i campioni con una camera pulpare allungata fino al livello del midroot (n = 14) e un orifizio di un singolo canale radicolare (n = 6) al livello del pavimento della camera pulpare. Dopo l'esclusione dei campioni con 2 (n = 11) o 5 (n = 4) canali al livello del pavimento della camera pulpare, i campioni rimanenti (n = 115) sono stati ulteriormente assegnati a 2 gruppi in base alla presenza (n = 65) o assenza (n = 50) del canale MB2 e confrontati statisticamente riguardo alle distanze interorificiali e agli angoli formati dall'intersezione delle linee che collegano i centri degli orifizi utilizzando il test t di Welch. È stato utilizzato un modello di regressione logistica binaria per stimare l'associazione tra 2 variabili indipendenti (cioè, distanza interorificiale e tipo di fusione radicolare) e la presenza del canale MB2 (variabile di esito). È stata derivata una curva di caratteristica operativa del ricevitore (ROC) per valutare i valori significativi della distanza interorificiale e il rapporto MB-P/DB-P per la previsione della presenza del canale MB2. È stato utilizzato un intervallo di confidenza del 95% e i valori di cutoff ottimali sono stati selezionati in base ai valori di sensibilità e specificità. Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando il software SPSS (Versione 23.0; SPSS Inc, IBM Corp, Armonk, NY) con un livello di significatività impostato al 5%.

Risultati

I tipi 1 (30%) e 6 (19,3%) erano i tipi di fusione radicolare più frequenti osservati nei secondi molari mascellari (N = 150), mentre la frequenza più bassa era il tipo 5 (5,3%). Il numero di canali radicolari principali variava da 1 a 5, ma la maggior parte dei campioni aveva 3 (39,3%) o 4 (46,6%) canali principali. La presenza del canale MB2 è stata osservata in tutti i tipi di fusione radicolare in un totale di 71 molari mascellari (47,3%). Non è stata osservata alcuna differenza statistica nella distanza interorificiale confrontando i denti con diversi tipi di fusione (P ˃ .05) (Tabella 1).

Nel confronto dei campioni assegnati a 2 gruppi in base alla presenza (n = 65) o assenza (n = 50) del canale MB2, le distanze MB-DB e MB-P così come gli angoli MB e P erano significativamente più elevati in presenza del canale MB2 (P ˂ .05) (Tabella 2, Fig. 2C e D).

In un modello di regressione logistica binaria, le distanze MB-DB e MB-P hanno mostrato un'associazione significativa con la presenza del canale MB2 (P ˂ .05; rapporto di probabilità = 1.86 e 2.07, rispettivamente) (Tabella 3). Nel gruppo MB2, la distanza dell'orifizio MB2 dalla linea MB-P variava da 0.19 a 1.34 mm con un valore medio di 0.45 ± 0.32 mm. In 59 molari (90.8%), il centro dell'orifizio MB2 era situato mesialmente alla linea interorifice MB-P con una distanza media di 0.48 ± 0.32 mm, mentre in 6 campioni (9.2%) era situato leggermente distalmente (0.12 ± 0.05 mm). L'analisi della curva ROC (Fig. 3) ha rivelato che la distanza interorifice MB-P aveva una maggiore area sotto la curva (.72, accettabile) rispetto alla distanza interorifice MB-DB (.63, scarsa) e al rapporto MB-P/DB-P (.52, scarsa). Pertanto, i valori soglia per la distanza interorifice MB-P sono stati ulteriormente analizzati riguardo alla loro sensibilità/specificità per la presenza di canali MB2 basati sui valori ottimali osservati da 3.52 a 5.20 mm. I valori di sensibilità (specificità) calcolati dalle distanze interorifice di 4.0, 4.5 e 5.0 mm erano rispettivamente 89.2% (36.5%), 76.9% (58.4%) e 44.4% (71.4%).

Discussione

I denti con radici fuse possono essere difficili da trattare nella pratica clinica considerando le variazioni osservate nella posizione dell'orifizio del canale, che possono sovraccaricare gli strumenti endodontici, l'alta incidenza di connessioni intercanaliche in radici con più canali e la presenza di un sistema molto complesso con molteplici forami nell'area apicale. Nonostante la sua rilevanza da una prospettiva clinica, questo argomento di ricerca non è stato ancora ampiamente approfondito. Ad esempio, fino a pochi anni fa, si credeva che i canali a forma di C nei molari mascellari fossero una rara scoperta anatomica, ma nel 2017, Ordinola-Zapata et al hanno riportato questa morfologia nel 22% dei secondi molari mascellari con radici fuse di tipo 1–5. Sebbene insolita, questa alta incidenza è stata spiegata dal metodo osservazionale utilizzato (imaging micro-CT) in un ampio campione.

Pertanto, la ricerca attuale riporta dati pertinenti e originali che correlano aspetti morfologici del pavimento della camera pulpare e l'incidenza del canale MB2 in 150 secondi molari mascellari con diversi tipi di fusione radicolare utilizzando la tecnologia di imaging micro-CT come strumento analitico.

Nello studio presente, l'incidenza più alta e più bassa della fusione radicolare nei secondi molari mascellari era rappresentata dai tipi 1 (30%) e 5 (5.3%), rispettivamente (Fig. 1, Tabella 1), il che è in accordo con precedenti indagini micro-CT condotte in sottopopolazioni brasiliane e cinesi. Tuttavia, l'incidenza di altri tipi di fusione era piuttosto diversa da quelle riportate in letteratura, inclusa uno studio CBCT che ha riportato il tipo 2 come la configurazione più comune da un campione di 1335 secondi molari mascellari in cui il 25.2% (n = 337) aveva radici fuse. Sebbene queste differenze possano essere spiegate da variazioni metodologiche, i clinici devono essere consapevoli dell'alta incidenza di morfologie insolite, inclusi la fusione dei canali, la morfologia a forma di C e canali extra in denti con radici fuse. In questo studio, l'incidenza più alta del canale MB2 è stata trovata nei molari con tipi di fusione radicolare 3 (75%), 2 (63%) e 4 (62%), mentre la più bassa era il tipo 6 (10%). Tuttavia, nonostante le differenze nel numero di canali radicolari principali e nell'incidenza del MB2 osservate tra i tipi di fusione radicolare, non è stata notata alcuna differenza nelle distanze medie degli orifizi canalari (Tabella 1). Pertanto, i campioni sono stati combinati in 2 sottogruppi in base alla presenza o assenza del canale MB2 e confrontati.

La motivazione dietro questo studio è seguita dai risultati di un precedente studio CBCT condotto su molari mascellari non fusi che riportava una maggiore probabilità per la presenza del canale MB2 se il rapporto della distanza interorificiale MB-P/DB-P era superiore a 1,26. Questo rapporto è stato calcolato nello studio attuale, così come le distanze interorificiali MB-DB e MB-P utilizzando l'analisi ROC, considerando che queste distanze erano significativamente maggiori nel gruppo MB2 rispetto al gruppo non-MB2 (Tabella 2). A differenza dei molari mascellari non fusi, in questo studio, la distanza MB-P aveva una maggiore area sotto la curva rispetto alla distanza MB-DB o al rapporto MB-P/DB-P (Fig. 3), indicandola come un fattore diagnostico accettabile per prevedere la presenza del canale MB2.

Inoltre, le analisi di regressione logistica e della curva ROC hanno dimostrato che quando la distanza interorificiale MB-P era superiore a 4 mm, la presenza del canale MB2 poteva essere altamente prevista. Queste informazioni possono essere molto utili durante l'ispezione clinica del pavimento della camera pulpare con l'ausilio di dispositivi di ingrandimento per localizzare il canale MB2 senza ulteriore esposizione a radiazioni, il che è coerente con il principio “il più basso ragionevolmente raggiungibile” sostenuto dalla dichiarazione congiunta dell'American Association of Endodontists e dell'American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology sull'uso dell'imaging CBCT in endodonzia.

In clinica, determinare la posizione del canale MB2 può essere difficile perché il suo orifizio potrebbe essere nascosto sotto uno strato di dentina formato da dentina terziaria o calcificazione causata dall'invecchiamento o da un processo patologico. Per localizzare l'orifizio MB2, è stato raccomandato ai clinici di esplorare una linea ipotetica che collega gli orifizi dei canali MB1 e P a 2–3 mm dal primo verso il canale P. Anche se potrebbe essere valido nei molari mascellari non fusi, applicare questa orientazione al campione attuale consentirebbe di identificare solo il 9,2% degli orifizi MB2, poiché la maggior parte di essi (90,8%) si trovava a ~1,4 mm palatale rispetto all'orifizio MB1 e da una distanza media di 0,45 ± 0,32 mm (0,19–1,34 mm) mesialmente alla linea ipotetica che collega gli orifizi MB1 e P.

In questo studio, sono state misurate le angolazioni tra 2 orifizi adiacenti per determinare l'effetto della presenza del canale MB2 e ha indicato un significativo aumento degli angoli MB e P quando era presente il canale MB2. Krasner e Rankow hanno correlato la posizione dell'orifizio con le giunzioni del pavimento della camera e delle pareti, che alla fine determinano i contorni della cavità di accesso endodontico. Un approccio simile è stato riportato in uno studio CBCT sui molari mascellari non fusi in una popolazione taiwanese, a sostegno della modifica della forma tradizionale della cavità di accesso da triangolare a romboidale per localizzare più efficacemente l'orifizio MB2. Un significativo aumento degli angoli MB e P causato dalla presenza del canale MB2 potrebbe indicare che la proposta di modifica del design della cavità di accesso è valida anche per i secondi molari mascellari con radici fuse.

Secondo alcuni autori, la fusione delle radici si verifica come una discontinuità della maturazione delle radici o della deposizione di cemento tra le radici con l'età. Il meccanismo esatto alla base di ciò deve ancora essere determinato; tuttavia, è stato ipotizzato che la configurazione del canale radicolare dei molari con radici fuse assomigli a quella dei molari non fusi se la fusione è formata da deposizione di cemento, il che significa che l'invecchiamento potrebbe essere un fattore rilevante che influisce sull'anatomia interna. Una recente revisione sistematica condotta su studi CBCT ha anche concluso che fattori preoperatori come età, sesso e posizione geografica del paziente potrebbero favorire i clinici nell'anticipare l'occorrenza del canale MB2 nei molari mascellari. Pertanto, una limitazione dello studio attuale è stata che le età dei pazienti al momento dell'estrazione dei denti erano sconosciute. Si suggeriscono ulteriori studi per indagare l'effetto dell'invecchiamento sull'anatomia interna dei denti molari con radici fuse.

Conclusioni

Il canale MB2 è stato osservato principalmente nei secondi molari mascellari con tipi di fusione delle radici 1–5. La distanza interorificiale MB-P è un forte predittore della presenza del canale MB2 nei secondi molari mascellari con radici fuse, soprattutto quando questa distanza interorificiale è maggiore di 4 mm.

Autori: Cangul Keskin, Ali Kelesx e Marco Aurelio Versiani

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