L'influenza di un nuovo movimento clinico per strumenti endodontici sull'incidenza del dolore postoperatorio

Astratto

Obiettivo. Studi precedenti hanno dimostrato che i movimenti motori svolgono un ruolo importante nel determinare l'estrusione apicale dei detriti. Pertanto è stato proposto un nuovo movimento clinico (MIMERACI). L'idea di base è di progredire lentamente (avanzamento di 1 mm) e, dopo ogni 1 mm, rimuovere lo strumento dal canale, pulire i flauti e irrigare. Lo scopo dello studio era dimostrare se l'uso clinico della tecnica MIMERACI avrebbe influenzato o meno il dolore postoperatorio.

Materiali e metodi. 100 denti che richiedono un trattamento endodontico sono stati selezionati per lo studio e divisi in due gruppi simili in base all'anatomia, ai sintomi preoperatori e alla vitalità, alla presenza o all'assenza di lesione periapicale. Tutti i denti sono stati modellati, puliti e otturati dallo stesso operatore, utilizzando gli stessi strumenti NiTi. L'unica differenza tra i due gruppi era la tecnica della strumentazione: tradional (gruppo A) vs MIMERACI (gruppo B). La valutazione del dolore postoperatorio è stata eseguita 3 giorni dopo il trattamento. Presenza, assenza e grado di dolore sono stati registrati con una scala analogica visiva (VAS), convalidata in studi precedenti. I dati raccolti sono stati analizzati statisticamente utilizzando il test Tukey ANOVA post hoc unidirezionale.

Risultato. Per i punteggi del dolore VAS, la tecnica MIMERACI ha mostrato risultati significativamente migliori rispetto al gruppo A (p=0,031). Nel complesso, sia l'incidenza che l'intensità dei sintomi erano significativamente inferiori. Le riacutizzazioni si sono verificate in 3 pazienti, ma nessuno è stato trattato con la tecnica MIMERACI.

Conclusione. Poiché i detriti estrusi possono provocare più dolore postoperatorio, i risultati ottenuti utilizzando la tecnica MIMERACI sono probabilmente dovuti a molti fattori: migliore rimozione meccanica e minore produzione di detriti e irrigazione più efficiente durante la strumentazione.

Introduzione

I dentisti sono consapevoli che le procedure di preparazione del canale radicolare non sono facili da eseguire, a causa delle complessità anatomiche e delle limitazioni degli strumenti endodontici, che spesso comportano un alto rischio di errori iatrogeni. Alcuni errori iatrogeni, come la rottura degli strumenti, il blocco del canale o il trasporto, possono influenzare drammaticamente l'esito del trattamento impedendo una valida detersione e disinfezione dei sistemi canalari. Altri errori, come l'estrusione apicale di detriti, potrebbero non avere un impatto così elevato sull'esito del trattamento, ma possono influenzare significativamente il disagio postoperatorio dei pazienti. Inoltre, anche se meno drammatici, tali errori iatrogeni sono molto frequenti. È stato dimostrato che nella grande maggioranza dei casi clinici, schegge di dentina, frammenti di tessuto pulpare, tessuto necrotico, microrganismi e irriganti intracanalari possono essere estrusi dall'apice durante l'istruzione del canale, e provocare infiammazione postoperatoria del tessuto periapicale, con aumento del dolore e/o riacutizzazioni. L'incidenza e la rilevanza di questi sintomi dipendono principalmente dalla quantità di detriti estrusi, dalla quantità e dal tipo di batteri al loro interno, dalla patologia iniziale e dalla risposta dell'ospite.

Sebbene ci siano predittori statistici del dolore postoperatorio (denti non vitali, pazienti già in dolore, denti asintomatici con lesioni, ecc.), la sua insorgenza potrebbe non essere inevitabile, ma in larga misura può essere minimizzata utilizzando tecniche di strumentazione e irrigazione appropriate. Pertanto, la prevenzione è principalmente una funzione di fornire un trattamento eccellente, più precisamente creando un canale ben pulito e disinfettato, rimuovendo la maggior parte dei detriti inorganici e organici dallo spazio canalare e utilizzando tecniche di strumentazione che riducono il rischio di estrusione dei contenuti canalari durante il processo.

Negli ultimi decenni c'è stato un significativo miglioramento negli strumenti per il canale radicolare con l'introduzione della lega di nichel-titanio (NiTi). Sono stati proposti design e processi di produzione innovativi per produrre strumenti più sicuri ed efficienti e per semplificare le procedure riducendo il numero di strumenti in nichel-titanio e, di conseguenza, il tempo di strumentazione. Più recentemente, sono stati commercializzati nuovi motori che utilizzano la reciprocità invece della rotazione continua, per aumentare la resistenza alla rottura, ma è stato riscontrato che questi nuovi strumenti e movimenti tendono a estrudere più detriti e/o a diminuire la qualità del debridement clinico.

Poiché il movimento motorio gioca un ruolo così importante nel determinare l'estrusione apicale dei detriti, anche il movimento clinico (che è il modo in cui i clinici utilizzano uno strumento all'interno del canale) può avere un ruolo simile. Pertanto, è stata proposta una nuova modalità clinica, progettata per migliorare la sicurezza e l'efficienza della strumentazione in NiTi: la tecnica “MIMERACI” (Fig. 1). Il movimento funziona sia per rotazione continua che per reciprocazione, poiché il movimento risultante di qualsiasi strumento NiTi reciprocante è una rotazione non continua.

  MIMERACI è un acronimo che sta per: MI = Inserimento manuale, ME = Impegno minimo, R = Rimuovere (strumento dal canale) AC = E pulire le flute I = Irrigare.
L'idea di base è di progredire lentamente (massimo 1 mm di avanzamento) all'interno del canale, e dopo ogni progresso di 1 mm rimuovere lo strumento dal canale, pulire le flute e irrigare. In questo modo lo strumento ha un impegno minimo, produce meno detriti e la maggior parte dei detriti prodotti, che sono intrappolati all'interno delle flute, vengono prevedibilmente rimossi "all'esterno" del canale pulendo le flute con una spugna. Inoltre, un aumento della quantità e della frequenza di irrigazione rimuoverà i detriti eventualmente spinti apicalmente e/o lasciati all'interno del canale nelle parti coronali/medie, prima che lo strumento raggiunga l'apice. L'inserimento manuale consente un impegno controllato, poiché lo strumento taglierà e progredirà solo un mm più in profondità quando attivato. L'approccio MIMERACI è un passo, che deve essere ripetuto molte volte fino a quando lo strumento raggiunge la lunghezza di lavoro, mirando a ridurre lo stress metallico e migliorare il debridement del canale radicolare. Nello studio presente, la tecnica MIMERACI è confrontata con una tecnica di strumentazione tradizionale, utilizzando gli stessi strumenti in NiTi e lo stesso movimento del motore. L'ipotesi nulla è che la tecnica MIMERACI non influenzerebbe la quantità di detriti estrusi che provocano dolore postoperatorio.

Materiali e metodi

Lo studio attuale segue la stessa metodologia utilizzata dagli autori in precedenti studi clinici, che hanno confrontato l'influenza di diverse movimenti motori e strumenti nel dolore post operatorio. Cento denti permanenti, premolari e molari che richiedevano trattamento endodontico, sono stati inclusi nello studio. I pazienti avevano un'età compresa tra 18 e 76 anni (media 47,9 anni), e tutti erano in buona salute, come determinato da una storia clinica scritta e da un'intervista orale. I pazienti che nei giorni precedenti avevano assunto antibiotici o analgesici sono stati esclusi. Sono stati registrati età, sesso, posizione del dente, vitalità della polpa e lesioni visibili radiograficamente. Un dispositivo elettrico per il test della vitalità della polpa (Elements pulp vitality tester, Sybron endo, Orange, Ca) è stato utilizzato preoperatoriamente per valutare la vitalità della polpa in tutti i denti. Solo denti non vitali e necrotici sono stati inclusi nello studio.

Prima di iniziare il trattamento, ogni dente è stato esaminato in base ai reclami clinici, inclusa la presenza o assenza di dolore. In totale, 64 pazienti avevano denti sintomatici (dolore preoperatorio, spontaneo o dopo masticazione) e 36 avevano denti asintomatici, rispettivamente. Dei 100 denti precedentemente diagnosticati come non vitali, 79 mostravano lesioni periapicali.

Un singolo clinico ha valutato tutti i pazienti, utilizzando riscontri radiografici e clinici, e lo stesso clinico è stato assegnato per il trattamento di tutti i casi. Questa procedura è stata eseguita per eliminare o ridurre al minimo la variabilità interpersonale nel trattamento tra i clinici.

I denti sono stati suddivisi in due gruppi di 50 denti ciascuno, cercando di rendere i gruppi molto simili, riguardo al numero di canali radicolari, presenza di dolore iniziale e lesioni periapicali (Fig. 2,4). Dopo l'isolamento e l'accesso, i canali di tutti i denti sono stati preparati utilizzando due diverse tecniche di strumentazione, irrigati con NaOCl al 5% e EDTA al 17%, e otturati con guttaperca e un sigillante a base di ossido di zinco eugenolo utilizzando una compattazione verticale a caldo. Per tutti i denti è stato eseguito un percorso di scorrimento manuale iniziale con k-files in acciaio inossidabile fino alla dimensione #15. I denti nel gruppo 1 (n = 50) sono stati modellati utilizzando il motore TF Adaptive (Kerr Endodontics, Orange, Ca) e gli strumenti TF Adaptive ML1 e ML2 (25.08 e 35.06), utilizzando una tecnica crown-down. Il movimento clinico degli strumenti è stato eseguito seguendo le istruzioni del produttore riportate su www.kerrdental.eu: “Avanzare lentamente. Applicare un movimento controllato singolo. Attendere fino a quando i file si impegnano nella dentina e poi ritirare il file dal canale. Ripetere il processo fino a quando il file raggiunge la lunghezza di lavoro”. I denti nel gruppo 2 (n = 50) sono stati modellati con gli stessi strumenti, sequenza e motore Adaptive, ma è stata utilizzata una tecnica MIMERACI, come precedentemente descritto, per tutti gli strumenti.

Tutti i canali sono stati modellati, puliti e otturati in un'unica visita (Fig. 3,5). Sebbene non sia stata prescritta alcuna medicazione sistemica, ai pazienti è stato consigliato di prendere analgesici leggeri (400 mg di Ibuprofene), se avvertivano dolore. La valutazione del dolore post-operatorio è stata effettuata 3 giorni dopo l'appuntamento iniziale da un valutatore indipendente senza conoscenza del gruppo di visita in esame. La presenza o l'assenza di dolore, o il grado appropriato di dolore è stato registrato come assente, lieve, moderato o severo, utilizzando una scala analogica visiva (VAS), convalidata in studi precedenti:

• Nessun dolore: il dente trattato sembrava normale. I pazienti non avvertono alcun dolore.

• Dolore lieve: dolore riconoscibile, ma non fastidioso, che non richiedeva analgesici.

• Dolore moderato: dolore fastidioso, ma sopportabile (gli analgesici, se utilizzati, erano efficaci nel alleviare il dolore).

• Dolore severo: difficile da sopportare (gli analgesici avevano poco o nessun effetto nel alleviare il dolore).

I punteggi di dolore VAS sono stati confrontati utilizzando l'ANOVA unidirezionale con il test post hoc di Tukey. Un valore di p < 0.05 era necessario per la significatività statistica.

Risultati

I risultati sono mostrati nella Tabella 1. Per i punteggi del dolore VAS è stata trovata una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi (p=0,031). La tecnica di strumentazione MIMERACI ha mostrato risultati significativamente migliori. Quando si valutano i pazienti che sperimentano dolore moderato o severo, l'incidenza e l'intensità dei sintomi erano significativamente inferiori con la tecnica MIMERACI. Complessivamente, si sono verificati riacutizzazioni in soli 3 pazienti, ma nessuno trattato con la Tecnica MIMERACI.

Discussione

È un'esperienza piuttosto comune durante i corsi pratici di strumentazione endodontica su denti estratti, che i partecipanti visualizzino la creazione del “verme endodontico”, una massa tubolare di detriti canalari prodotta principalmente da detriti spinti attraverso il forame apicale da strumentazione energica, irrigazione impropria e mancanza di ricapitolazione. Nella pratica clinica, questo verme di detriti include batteri, schegge di dentina, irriganti e polpa infiammata o morta, che quando spinti nei tessuti periapicali possono provocare dolore post-operatorio.

Questo worm è più probabile che si verifichi quando viene utilizzato il movimento di reciprocità, poiché le flutes sono progettate per rimuovere i detriti solo in una direzione. Pertanto, mentre l'angolo di taglio rimuove i detriti coronali, l'angolo di rilascio tende a spingere i detriti apicalmente. Tuttavia, la tendenza a spingere i detriti apicalmente dipende anche da molti altri fattori: tecnica a file singola, dimensioni dello strumento, punta di taglio e diversi angoli di reciprocità. In studi precedenti, le tecniche a file singola in reciprocità (Reciproc e WaveOne) hanno mostrato di produrre una risposta infiammatoria e dolore più significativi rispetto a una tecnica di strumentazione rotativa in nichel-titanio a corona. Le tecniche WaveOne (Dentsply-Maillefer, Ballagues, Svizzera) e Reciproc (VDW, Monaco, Germania) utilizzano una file singola piuttosto rigida con un aumento del conico (di solito 07/08 conico, dimensione 25) con una parte di lavoro di 16 mm. Poiché gli strumenti vengono utilizzati senza alcun ingrandimento coronale preliminare, la progressione verso l'apice spesso comporta un maggiore ingaggio delle flutes e, di conseguenza, più detriti vengono intrappolati, richiedendo più coppia o pressione applicata per raggiungere la lunghezza di lavoro. Questo può essere minimizzato da una punta di taglio, che riduce la coppia operativa necessaria, ma la punta di taglio produce più detriti apicali. In molti casi, per raggiungere la lunghezza di lavoro, questi strumenti a reciprocità vengono utilizzati con forza diretta apicalmente, il che crea un pistone efficace per propellere i detriti da un forame apicale patente.

La tecnica TF Adaptive è stata proposta per massimizzare i vantaggi della reciprocità, riducendo al contempo gli svantaggi, inclusa l'estrusione apicale di detriti, utilizzando un movimento unico e brevettato, sviluppato per canalizzare più detriti coronali. Inoltre, TFA utilizza strumenti più flessibili con una punta pilota non tagliente e una parte di lavoro più corta, e una sequenza progettata per rendere meno stressante il progresso fino alla lunghezza di lavoro. In uno studio precedente, è stato riscontrato che la tecnica di strumentazione TFA provocava un dolore post-operatorio simile rispetto alla rotazione continua. Non sono state trovate differenze statisticamente significative tra le due tecniche sia per l'incidenza che per l'intensità del dolore post-operatorio. Al contrario, entrambe le tecniche hanno prodotto meno dolore post-operatorio rispetto alla tecnica Reciproc.

Oltre a tutti questi miglioramenti dovuti alle innovazioni dei prodotti, anche i clinici possono contribuire a ridurre il dolore post-operatorio. Questo obiettivo può essere raggiunto utilizzando clinicamente gli strumenti con una tecnica operativa che tende a minimizzare la produzione di detriti e migliorare la rimozione dei detriti. La tecnica MIMERACI è progettata per raggiungere entrambi questi obiettivi, a partire dalla minimizzazione dell'impegno delle lime e conseguentemente della produzione di detriti. Ritirare frequentemente la lima dal canale dopo un impegno così ridotto mantiene la maggior parte dei detriti intrappolati all'interno delle flauti. Pulire le flauti all'esterno del canale utilizzando una spugna o un dispositivo di aspirazione rende la rimozione dei detriti più prevedibile ed efficace. Irrigare così frequentemente aiuta sia la dissoluzione che la rimozione dei detriti rimasti all'interno dei canali, grazie a un volume e un'efficacia aumentati della soluzione irrigante rinfrescata. L'inserimento manuale è anche importante perché aiuta i clinici a percepire l'impegno della lama in modo più facile e sicuro. Aiuta anche a controllare l'avanzamento minimo (1 mm) all'interno del canale, consentendo un impegno prevedibile che minimizza lo stress meccanico. Questo potrebbe essere ottenuto anche con l'inserimento di una lima rotante, ma la velocità ridurrebbe il feedback tattile, il controllo e aumenterebbe la tendenza dello strumento a svitare.

I risultati del presente studio hanno rifiutato l'ipotesi nulla e hanno mostrato che la tecnica MIMERACI ha ridotto significativamente il dolore postoperatorio, probabilmente a causa di una combinazione di molti fattori: una migliore rimozione meccanica dei detriti, un'irrigazione più efficiente durante l'istrumentazione e una minore produzione di detriti. Tutti questi fattori potrebbero ridurre il rischio di estrusione apicale dei detriti, ma anche il rischio di spingere e imballare i detriti lateralmente, rendendo così più efficace il debridement e la disinfezione del canale. Questi preliminari risultati clinici positivi dovrebbero essere correlati anche con ulteriori studi in vitro volti a dimostrare in denti estratti una minore estrusione di detriti o meno residui di detriti all'interno dello spazio del canale.

Autores: G. Gambarini, D. Di Nardo, G. Miccoli, F. Guerra, R. Di Giorgio, G. Di Giorgio, G. Glassman, L. Piasecki, L. Testarelli

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