Minimizzazione delle complicazioni del trattamento odontoiatrico

I clinici non possono sempre essere sicuri che la loro diagnosi iniziale e la valutazione del rischio portino al trattamento più prevedibile. I diagnosi funzionali possono non essere sempre chiare o corrispondere esattamente a una categoria. In questo caso, è presentata una strategia per gestire le complicazioni del trattamento odontoiatrico senza aumentare il rischio di futuri problemi per il paziente. Vengono anche dimostrati i principi di pianificazione del trattamento basati sul rischio, così come le difficoltà che possono sorgere nel tentativo di garantire un piano di trattamento restaurativo di successo.

La metodologia di riabilitazione dei pazienti con disturbi occlusali è presentata nel webinar Parafunzione e usura dei denti: metodi di trattamento.

Revisione del caso clinico

Un uomo di 35 anni presenta lamentele riguardo l'usura dei bordi taglienti degli incisivi centrali superiori, era anche insoddisfatto dell'estetica (foto 1 e 2).

La sua storia medica ha rivelato problemi e sintomi che potrebbero essere correlati a disturbi delle relazioni occlusali. Ha riferito che il trattamento era iniziato circa 10 anni prima, ma non era stato completato, poiché durante il processo ha sperimentato un crescente disagio, mal di testa, dolore ai denti e problemi alla mascella. Inoltre, ha detto che stringendo i denti, non sentiva che "tutti si toccavano".

Il paziente ha anche riferito che negli ultimi 5 anni aveva notato che i suoi denti anteriori diventavano più sottili, mostravano scheggiature, e provava disagio masticando cibi come bagel e pane duro, così come masticando gomma da masticare. Ha notato che a volte si svegliava con una "consapevolezza" dei suoi denti e quando rimuoveva la guardia notturna al mattino, solo i denti anteriori erano a contatto.

Diagnosi, valutazione del rischio e prognosi parodontale

L'esame radiografico condotto ha mostrato una perdita ossea inferiore a 2 mm, e la profondità delle tasche parodontali non superava i 4 mm. Una lieve recessione e abrasione erano presenti sulla superficie vestibolare del dente 2.1, causate da caratteristiche anatomiche, non da malattia. Secondo la classificazione dell'Associazione Americana di Parodontologia (AAP) è stata diagnosticata una parodontite iniziale (tipo II). Profondità delle tasche: 3-4 mm, può essere presente sanguinamento durante la sondazione, recessione localizzata, coinvolgimento della furcazione di grado I.
Rischio: insignificante
Prognosi: buona

Biomeccanicamente: non è stato rilevato carie o difetti nei restauri. Gli unici presenti erano piccoli restauri in amalgama sui molari, che coprivano meno di un terzo della superficie occlusale del dente. Sono state anche osservate alcune aree di erosione (foto 3).

Rischio: insignificante
Prognosi: buona

Funzionalmente: sulle superfici vestibolari dei denti anteriori della mandibola erano presenti faccette di usura, e sulle superfici palatali dei denti anteriori della mascella erano evidenti varie protuberanze. È stato osservato un minimo (meno di 1 mm) di usura palatale (foto 4 e 5).

Le sfaccettature dell'usura sono accompagnate da una limitazione dell'ampiezza della masticazione, che è associata a un moderato rischio funzionale.
Rischio: moderato
Prognosi: soddisfacente

La dinamica media del movimento è stata notata sia sul labbro superiore che su quello inferiore; il paziente desiderava cambiare il colore dei suoi denti. Erano presenti diastemi e posizioni torte.
Rischio: moderato
Prognosi: soddisfacente

Dopo la deprogrammazione con il deprogrammatore di Kois, la mandibola si è spostata in avanti, confermando la limitazione nella funzione. Sulla piattaforma del deprogrammatore sono state notate tracce che indicano parafunzione. L'usura distruttiva degli incisivi anteriori (assottigliamento) non era associata a parafunzioni durante i movimenti laterali. Nonostante la parafunzione non potesse essere completamente eliminata, la distruzione attiva degli incisivi è stata il risultato di un adattamento, solitamente osservato con la limitazione dell'ampiezza della masticazione.

La registrazione cefalometrica è stata completata prima e dopo l'implementazione del protocollo di deprogrammazione (foto 6).

Nonostante la radiografia cefalometrica non abbia diagnosticato o definito la direzione del trattamento, è stata un importante punto di riferimento per il trattamento e ha aiutato a confermare la diagnosi. La posizione della mandibola dopo la deprogrammazione era significativamente più avanzata rispetto al pre e post-deprogrammazione. Inoltre, la misurazione dalla parte superiore centrale fino a SN (sella-nasion) era di 100 gradi, mentre l'angolo tra di loro era di 142 gradi, leggermente diverso dalle norme attese.

Piano di trattamento

Considerando la diagnosi del paziente e il rischio nelle quattro aree principali evidenziate sopra, diverse opzioni di trattamento sono state attentamente valutate e selezionate tenendo conto del consenso informato del paziente.

Fase 1: Terapia ortodontica

Il trattamento iniziale consisteva in una terapia ortodontica per correggere la posizione torta dei denti anteriori, estrarre gli incisivi dell'arcata superiore e correggere la posizione dei denti anteriori inferiori. Sebbene la posizione del bordo tagliente dei denti anteriori inferiori fosse accettabile, il paziente preferiva restaurarli. Pertanto, era importante comunicare all'ortodontista di non apportare modifiche al piano verticale. Di conseguenza, il trattamento ha stabilito un rapporto più favorevole tra i denti anteriori, che ha corretto le limitazioni dell'ampiezza di movimento. È stato preservato sufficiente spazio interincisale per l'equilibrio occlusale post-ortodontico, così come per il restauro dei denti anteriori con minima preparazione dentale (foto 7).

Fase 2: periodo di stabilizzazione

Un periodo di stabilizzazione di 6 mesi è stato raccomandato dopo il trattamento ortodontico e prima di iniziare le procedure di restauro. Durante questo periodo di stabilizzazione, il paziente indossava dei dispositivi di ritenzione.

Fase 3: deprogrammazione e bilanciamento occlusale

Dopo la stabilizzazione, il paziente ha indossato un deprogrammatore per 3 settimane. Quando la deprogrammazione è stata completata, non ci sono stati cambiamenti nella posizione della mandibola inferiore. Questo ha dimostrato che la terapia ortodontica aveva creato condizioni più favorevoli tra i denti anteriori e aveva eliminato il restringimento. Ora era possibile eseguire il bilanciamento occlusale utilizzando il dispositivo di deprogrammazione. Infine, il restauro dei denti anteriori e della struttura dentale usurata sarebbe stato realizzato con l'uso di faccette.

Fase 4: Perfezionamento dell'occlusione

La struttura delle restaurazioni sulla superficie palatale degli incisivi superiori era determinata dalle faccette esistenti di usura, minimizzando ulteriori riduzioni del tessuto (foto 8).

I cuspidi degli incisivi sono rimasti intatti, e la preparazione vestibolare e prossimale è stata effettuata principalmente all'interno dello smalto. (foto 9 e 10).

Una piccola distanza tra i denti anteriori superiori, quando sono stati levigati labialmente nella fase ortodontica, ha richiesto la preparazione prossimale degli incisivi superiori. Gli spazi più distali non sono stati chiusi, poiché il paziente ha accettato che non fossero esteticamente significativi.

A causa della dinamica media delle labbra del paziente, il rischio di recessione nell'area 2.1 è stato valutato come un problema estetico minore. Pertanto, i colletti sono stati preparati per rimanere leggermente sopragengivali e completamente nell'ambito dello smalto. Strutture in porcellana trasparente sono state utilizzate a livello del colletto, permettendo di conservare il rilievo in accordo con la struttura principale del dente. Diventa quindi quasi invisibile nel sorriso del paziente ed è il modo ideale per restaurare i bordi sopragengivali nelle aree estetiche.

Gli incisivi inferiori richiedevano il restauro dei bordi taglienti per ricollegarli ai bordi taglienti degli incisivi superiori e ripristinare il rapporto normale. È stato necessario un minimo di preparazione della superficie vestibolare, mentre la restaurazione finale ricreava la parte tagliente per ripristinare la struttura del dente che era stata persa a causa dell'usura. Le superfici cervicali sono rimaste interessate solo nello smalto, e non era necessaria alcuna lavorazione prossimale. Il paziente richiedeva il restauro dei bordi taglienti degli incisivi inferiori per coprire la dentina esposta. La preparazione è stata completata utilizzando una tecnica simile a quella degli incisivi inferiori.

Tutte le restaurazioni sono state fissate utilizzando la tecnica di incisione totale e bonding. Dopo che la fissazione è stata completata, gli archi dentali si sono chiusi in posizione di occlusione centrale. Utilizzando carta articolare da 200 µm, è stata effettuata la correzione delle relazioni tra gli archi dentali. Questo ha aiutato a migliorare la funzione sulle superfici palatali dei denti anteriori superiori e a stabilire un percorso di scorrimento liscio.

Diagnosi e trattamento di una complicazione inaspettata

Tre mesi dopo il completamento del trattamento, il paziente è tornato con un veneer rotto sul dente 4.3 (foto 11).

Ha riferito che la frattura è avvenuta durante il sonno. Il veneer è stato rifatto e fissato con ulteriore levigatura sul lato destro del paziente per ridurre l'attrito. Una frattura simile è avvenuta nuovamente nei successivi 3 mesi, ancora durante il sonno.

La natura episodica della parafunzione di questo paziente e la forma preoperatoria dell'usura sui suoi denti hanno mascherato la presenza di forze distruttive della parafunzione.

È quindi necessario considerare l'esistenza di una parafunzione periodica, che rappresenta un rischio funzionale aumentato, anche se il modello di usura sui denti era associato a un limitato range di movimento. È interessante notare che le fratture sono avvenute durante il sonno. Questo indica un disturbo notturno del sonno, come una parafunzione, piuttosto che un disturbo occlusale diurno o un adattamento. La scheggiatura è avvenuta solo sul dente più a rischio, che sopportava il carico. Tuttavia, questo dente era coperto da un veneer in porcellana, che non era in grado di resistere alle forze parafunzionali. L'opposto tubercolo palatale ha ricevuto il carico, dove lo smalto era intatto. Poiché è stata preparata una piccola quantità di smalto, il veneer, e non il dente, aveva un rischio aumentato di frattura.

Le restaurazioni anteriori e l'arcata dentale alla fine richiedevano la protezione di una copertura (foto 12).

Dal momento in cui ha iniziato a indossare la copertura notturna, sono apparse delle scanalature laterali, confermando la diagnosi di bruxismo. In 9 anni, trascorsi dopo il completamento del trattamento e l'uso della copertura, non ci sono stati ulteriori fallimenti nelle restaurazioni.

Rivalutazione della diagnosi

Questo caso dimostra che, nonostante una pianificazione del trattamento attenta e tenendo conto del rischio, la rivalutazione della diagnosi e un'ulteriore analisi sono cruciali per garantire il successo a lungo termine. Quando si incontrano scheggiature restaurative, i clinici devono considerare le forze para-funzionali episodiche e la gestione della copertura. È importante ricordare che i pazienti possono avere più di una diagnosi; come in questo caso, possono avere un disturbo occlusale e un disturbo para-funzionale.

Al momento della pubblicazione, il rischio di patologia parodontale rimane insignificante e la prognosi è buona. L'osservazione dinamica continua con intervalli di 6 mesi. I rischi biomeccanici non sono stati aumentati dal riposizionamento ortodontico, il che ha permesso di posizionare restauri minimamente invasivi supportati dall'emails per sostituire la struttura dentale mancante. Il rischio funzionale durante la masticazione è stato ridotto con l'ortodonzia. Le forze distruttive durante il sonno sono state controllate indossando un bite. Il rischio estetico è diminuito con l'uso di veneers in feldspato, che forniscono una struttura restaurativa semi-trasparente. È più facile riprodurre la naturalità dei denti con una zona semi-trasparente per nascondere il bordo del colletto.

Conclusione

Questo approccio diagnostico e terapeutico ha portato al successo del restauro dei denti del paziente (foto 13-15).

Durante la pubblicazione, i restauri finali sono rimasti estetici e funzionali, senza danneggiare la cavità orale. Il paziente ha dormito con una guardia notturna e dopo 9 anni non si sono verificati fratture o scheggiature. Ripristinando correttamente le anomalie della posizione dei denti, causate dalla masticazione diurna e dal digrignamento notturno, il risultato finale ha ridotto il rischio di recidiva, e si prevede che il successo sarà a lungo termine.

Sulla prevenzione dell'usura patologica e sulla strategia di trattamento dei pazienti con bruxismo nel webinar Bruxismo e usura patologica: interrelazione e principi di trattamento.

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