Fondamenti di odontoiatria adesiva

L'odontoiatria adesiva rappresenta una base che ha fornito il presupposto per trasformazioni fondamentali nell'odontoiatria estetica – il concetto di adesione per restauri compositi diretti, nella protesica – protocolli di fissazione di manufatti ceramici.

Sui vantaggi del restauro adesivo nel webinar Odontoiatria adesiva: approccio biologico al trattamento dei denti e alla conservazione della vitalità della polpa.

Tuttavia, rimane un intero complesso di problemi irrisolti in odontoiatria adesiva:

• adesione al cemento radicolare e al dentina sclerosata dei materiali compositi,
• sensibilità all'umidità dei sistemi adesivi,
• stabilità spaziale in presenza di fluido dentinale, che si muove nel sistema dei tubuli dentinali,
• impossibilità di ripristinare l'attaccamento parodontale al difetto formatosi a seguito del processo carioso sulla radice del dente.

La capacità del dentista di scegliere il sistema adesivo necessario per un particolare caso clinico conferma la sua profonda conoscenza, minimizza gli errori possibili che possono verificarsi durante il trattamento.

Figura 1. Rappresentanti dei sistemi adesivi.

Sistemi adesivi

L'odontoiatria adesiva è il fondamento della terapia minimamente invasiva dei tessuti duri del dente.

Ricordiamo cos'è un sistema adesivo. Si tratta di diverse soluzioni, la cui combinazione favorisce la formazione di interazioni intermolecolari ai confini di strutture eterogenee (tessuto dentale/composito), garantendo un collegamento micromeccanico tra queste strutture. La modifica delle ultime generazioni di sistemi adesivi ha semplificato la procedura di adesione, combinando tutti i componenti del sistema in un unico flacone, – "all-in-one". Tuttavia, nonostante i numerosi vantaggi di questa soluzione, l'uso di un tale sistema adesivo moderno non è sempre la scelta giusta in tutte le situazioni cliniche.

Universalità è la principale caratteristica del sistema adesivo che gli specialisti cercano di ottenere oggi nello sviluppo dei più recenti adesivi.

Sequenza delle fasi di preparazione adesiva:

• condizionamento della superficie del tessuto dentale;
• applicazione del primer;
• applicazione dell'adesivo.

Tipi di incisione

Come risultato della preparazione, le prisme dello smalto sono tagliate in diversi piani: verticalmente e trasversalmente.

Si distinguono i seguenti tipi di incisione:

1. Tipo centrale, nel quale principalmente si dissolvono le prisme dello smalto nelle loro parti centrali: l'acido dissolve il nucleo delle prisme, ma la guaina rimane intatta.
2. Tipo periferico, caratterizzato dalla distruzione sotto l'effetto dell'acido della guaina delle prisme dello smalto, mentre il nucleo rimane. Ai bordi delle prisme dello smalto si osservano crepe di varie dimensioni e direzioni, che si formano principalmente nelle parti terminali delle prisme.
3. Tipo a bassa ritenzione, caratterizzato dall'azione dell'acido su aree prive di prisme dello smalto.

Figura 2. Incisione totale dello smalto.

Caratteristiche delle superfici incise

La superficie dello smalto dopo l'incisione diventa porosa, la sua struttura cristallina si allenta, microscopicamente lo smalto assume un aspetto granulare.

Normalmente si possono trovare aree dello smalto prive di prismi solo nei denti appena erotti o nelle aree cervicali dei denti di pazienti anziani. In media, la lunghezza delle aree dello smalto prive di prismi smaltati è di circa 10-30 mm.

La superficie della dentina dopo l'incisione include numerosi canalicoli dentinali aperti, ciò è dovuto alla dissoluzione della dentina demineralizzata e alla scomparsa sotto l'effetto dell'acido del "strato sfocato". Quest'ultimo rappresenta un'area sulla superficie dentinale che si forma a seguito della preparazione, includendo nella sua struttura fibre di collagene denaturate, frammenti rotti di tubuli dentinali, cristalli di idrossiapatite, componenti della saliva, flora batterica.

Figura 3. Gel per l'incisione.

Lo spessore dello strato spalmato raggiunge circa 5-10 µm. Per realizzare un'incisione adeguata della dentina, è sufficiente un'esposizione di 10-20 secondi all'agente incisore, il cui pH è di 0,5-1,5. Il basso valore di pH della composizione utilizzata garantisce la formazione di una forza di legame stabile grazie alla creazione di uno
strato ibrido ad alta densità.

La demineralizzazione del dentina intra- e peritubulare crea le condizioni affinché i tubuli dentinali si espandano, i cristalli di idrossiapatite si dissolvano fino a una profondità di 30 µm, si formino aree crateriformi di demineralizzazione contenenti prolungamenti degli odontoblasti, fibre di collagene scoperte. Il fluido dentinale in condizioni naturali serve a mantenere la rete di fibre di collagene, occupa tutto lo spazio libero tra le fibre, formando un rilievo microscopico della dentina.

Tecniche di mordenzatura

Si distinguono le seguenti tecniche di mordenzatura dei tessuti dentali:

• mordenzatura totale;
• mordenzatura selettiva;
• uso di adesivo auto-mordenzante.

Concetti fondamentali che hanno guadagnato popolarità in odontoiatria:

• «bonding umido» – è un'incisione totale,
• «bonding a secco» – è una tecnica auto-incisiva o una tecnica di incisione selettiva.

La prima implica la completa rimozione dell'acqua dalla superficie dello smalto, ma è importante mantenere il dentina umido, lucido e brillante per evitare il collasso delle fibre di collagene.

Figura 3. Incisione selettiva.

La seconda prevede la completa eliminazione di umidità dalla superficie, dall'email e dal dentina. Inoltre, la superficie del dentina viene trattata con umidificanti, che saturano e fissano la rete di fibre di collagene.

Tecnica di incisione totale

Questa tecnica include solo una fase: l'agente incisore viene applicato su tutte le superfici dell'email e del dentina, avviene la rimozione totale dello strato "sfocato", e nei strati superficiali del dentina si verifica la demineralizzazione.

Tecnica di incisione selettiva

Include diverse fasi:

• inizialmente l'agente incisore viene applicato sulla superficie dell'email, viene lasciato agire per un certo tempo e poi risciacquato con uno spray d'acqua;
• successivamente viene applicato il primer, che include l'agente incisore o un adesivo auto-incisore.

Nel processo di questa tecnica, lo strato "sfocato" viene modificato, trasformato in uno strato ibrido, non avviene il collasso delle fibre di collagene e il movimento sotto l'influenza del fluido dentinale dei processi degli odontoblasti all'interno dei tubuli dentinali. I tubuli dentinali sono otturati con uno strato ibrido, il che permette di livellare il grado di sensibilità postoperatoria. L'uso aggiuntivo di acido fosforico per l'incisione prima dell'introduzione dell'adesivo universale aumenta significativamente l'adesione dell'adesivo allo smalto del dente, ma tale effetto non è osservato sulla dentina.

Tecnica "all-in-one"

Prevede l'uso di un adesivo auto-incidante in un'unica fase, una soluzione che include molecole di agente incisore, componenti idrofobici e idrofilici, che garantisce la modifica dello strato "sfocato".

Il primer, applicato sulla superficie dentinale, assicura l'umidificazione dei tubuli dentinali spalancati, eliminando l'eccesso di umidità. Il monomero HEMA, componente del primer, aiuta le molecole idrofobiche dell'adesivo a penetrare nella rete delle fibre di collagene, la riapre e la espande nuovamente, aumentando la resistenza e l'area di adesione con l'adesivo.

HEMA nei dentinici umidificanti si trova in complesso con sostanze che favoriscono la stabilizzazione delle fibre di collagene (salicilati, glutaraldeide).

L'adesivo assicura il riempimento dei vuoti interfibrillari, formati a seguito dell'apertura della rete di fibre di collagene. L'incapsulazione di queste ultime avviene a seguito della dissoluzione o trasformazione dello strato appannato, ciò provoca la formazione di uno strato ibrido, rappresentato dall'adesivo, dai cristalli di idrossiapatite, dal collagene, che funge da guarnizione isolante, impedendo il movimento centrifugo del fluido dentinale nei canali dentinali, garantendo così una riduzione del grado di sensibilità postoperatoria.

Figura 5. Applicazione dell'adesivo.

Il sistema adesivo universale nella maggior parte delle situazioni cliniche è la scelta migliore, semplifica il lavoro del dentista e garantisce un'adesione a lungo termine della restaurazione composita per un lungo periodo di tempo nelle condizioni della cavità orale.

Le caratteristiche dei sistemi utilizzati nella tecnica di incisione totale differiscono significativamente dalle proprietà dei sistemi auto-incisione. Ogni sistema ha i suoi vantaggi e svantaggi, il che è importante quando si valutano le indicazioni per il loro uso.

Per saperne di più su questo argomento nel webinar Approccio moderno nella odontoiatria ortopedica adesiva.