Сложные ортодонтические случаи: применение скелетной опоры

Целью лечения «неподдающихся» дистализации верхних моляров может также являться коррекция дизокклюзии дентоальвеолярного класса II с более выраженным дистальным прикусом и/или скученностью передних зубов. Однако, исходя из эстетических соображений и длительности такого лечения, дистализация моляров при помощи внеротовой головной опоры не подходит многим пациентам. Это привело к использованию полностью внутриротовых ортодонтических аппаратов для лечения дистального прикуса, которые требуют меньшего взаимодействия с пациентом. К сожалению, большинство таких современных аппаратов для лечения некорректируемого дистального прикуса приводят к нежелательным побочным эффектам. Например, к потере опоры. Если опорой служат сами зубы, то мезиальное перемещение и протрузия фронтальных зубов становятся главными недостатками такого лечения. Для минимизации или избегания потери опоры фронтальных зубов, система скелетной опоры была интегрирована с аппаратами для лечения дистального прикуса. Передний отдел нёба оказался идеальным местом для установки мини-винтов при лечении дистального прикуса. Подходящая плотность кости, близость к слизистой оболочке и минимальный риск повреждения соседних зубов послужили хорошими преимуществами для установки винтов именно в этом месте. Более того, мини-импланты с высокой вероятностью не встанут на пути движения зубов. Механику для скелетной опоры можно разделить на аппараты прямого и непрямого применения. Если нужно переместить верхние моляры, то для этого лучше подойдет прямая опора, потому что основным недостатком непрямой опоры является необходимость двухэтапного клинического лечения: а) дистализация моляров и b) стабилизация моляров во время ретракции передних зубов. Для получения лучших результатов с механикой прямой опоры и использования переднего отдела нёба как наиболее подходящего места установки имплантов, можно применить механику Beneslider и Pendulum B.
 

Отсутствие верхних зубов с одной стороны или с двух сторон – довольно частый диагноз: врожденное отсутствие боковых резцов / вторых премоляров, смещенных клыков или травмы переднего резца являются потенциальной причиной уменьшения верхнего зубного ряда. Наиболее часто встречается отсутствие верхних боковых резцов (0.8 to 2%). Для такого лечения существуют два основных подхода: закрытие пространства и расширение пространства для последующего несъёмного протезирования или имплантации. Оба этих подхода потенциально могут ухудшить эстетику, здоровье пародонта и нарушить функцию. Одиночное протезирование в верхнем фронтальном отделе особенно рискованно эстетическими осложнениями от инфраокклюзии из-за непрерывного роста соседних зубов. Во многих случаях заполнение пространства к центру кажется подходящим вариантом лечения, поскольку оно может быть завершено сразу же по восполнении зубного ряда. Таким образом можно избежать повторного ортодонтического лечения по выравниванию отклонившихся соседних корней до установки импланта. Клыки можно заменить имея хороший эстетический результат изменяя их форму и позицию, применяя отбеливание и керамические виниры. Чем более мезиально находится место отсутствующего зуба, тем больше будет необходимость в опоре, которую можно выполнить при помощи применения внеротовой головной опоры или эластичного тяги для класса III.

Однако, оба фиксирующиеся ортодонтические аппараты должны иметь высокую совместимость и могут вызвать такие нежелательные последствия, как проблемы с ВНЧС или ретрузию нижних зубов в случае применения эластичной тяги класса III. Из-за стремления к более надежной опоре, за последние пару лет участилось применение мини-имплантов. И тем не менее, при установке мини-имплантов в боковую часть, они оказываются на пути движения зубов. И как следствие, небная зона выглядит более подходящей для этого, поскольку все зубы можно переместить без помех для работы TAD (устройств временной скелетной опоры). Микроимплант Mesialslider позволяет докторам мезиализировать верхние моляры для заполнения пространства с одной или с обеих сторон и даже выполнить контралатеральную дистализацию.
 

Морфологические особенности дизокклюзии при скелетном классе III могут включать в себя прогнатию нижней челюсти, максиллярную ретрогнатию или комбинацию обоих. Ранее было распространено применение сагиттальных ортопедических сил к верхнему зубному ряду для максиллярного вытяжения. Этот подход вызывал такие хорошо известные побочные эффекты, как протрузия верхних фронтальных зубов, открытый прикус, мезиальное смещение боковых отделов и замедление прорезывания клыков. Для решения этих проблем были созданы новые концепции скелетной опоры, включая хирургические мини-пластинки. Направление ортопедических сил прямо на костные структуры средней зоны лица должно было намного снизить побочные эффекты от лечения, а также улучшить реакцию костной ткани. Для дальнейшего повышения эффективности ортопедического лечения, некоторые протоколы максиллярного вытяжения включают в себя разрыв нёбного шва (RME) для расширения верхней челюсти. Разрыв нёбного шва может быть выполнен не только в пределах костной ткани, но также и в сочетании с зубной и скелетной опорой при помощи мини-имплантов Hybrid-Hyrax в переднем отделе нёба. 

Интрузия аномально прорезавшихся верхних моляров – это сложный ортодонтический случай. При применении традиционных ортодонтических аппаратов возможно вытяжение соседних зубов. Недавно были изобретены устройства временной опоры для избегания таких нежелательных побочных эффектов. Для этого в область альверолярного отростка сначала устанавливались мини-импланты. Однако, по причине множества недостатков установки мини-имплантов между корнями верхних моляров, теперь доктора предпочитают установку мини-имплантов в передний отдел нёба ввиду минимизации риска или же повреждения мини-имплантов. Была спроектирована альтернатива меньших размеров, чем “Mousetrap” (с ТПД) - “Mini-Mousetrap” (без  ТПД). Этот аппарат совмещал в себе два мини-импланта в переднем нёбном отделе и пружину для интрузии моляров. Если же транспалатинальная дуга не используется, то необходимо контролировать движение моляров, корректировать силу для избежания нежелательной подвижности моляров. До тех пор, пока не будет установлен протез на место извлеченного первого моляра, второй моляр может мезиально сместиться в ту область, где располагался ранее первый моляр. Эта область не только сузится мезио-дистально, но также и эксцентричная окклюзионная нагрузка снизит объём биомеханической нагрузки на второй моляр. Такая ситуация требует возвращение второго моляра на положенное место перед протезированием. Дистальный наклон моляра приведет к его экструзии и нарушению окклюзии. Стабильная опора имеет критическое значение, поскольку одновременно действующие силы интрузии и выравнивания создают высокий момент нагрузки на место опоры. Применение ортодонтических мини-имплантов поможет избежать таких побочных эффектов. В этой лекции будет описан метод установки мини-имплантов в место отсутствующего первого моляра в качестве опоры для выравнивания мезиально наклоненных моляров.