Questo articolo descrive l'applicazione clinica dei principi biomeccanici e occlusali per ottenere risultati clinici ottimali nel restauro dei denti anteriori erosi. Gli autori di questo articolo trattano casi complessi associati a morso profondo combinato con erosione palatale e usura dei denti. Questo combina i principi della relazione centrica e gli approcci di Dahl per creare uno spazio interocclusale anteriore. Ridurrà la necessità di restauro invasivo della superficie palatale.

Scopri di più su questo argomento nel webinar : L'erosio ne dei denti come uno dei fattori nello sviluppo dell'abrasione patologica .

L'uso combinato di restauri in composito sulla superficie palatale e faccette in ceramica sulla superficie labiale ha contribuito a ottimizzare gli aspetti estetici e funzionali/biomeccanici. Questo approccio ultraconservativo ha ottenuto i risultati estetici e biomeccanici desiderati trattando l’erosione e l’usura localizzata dei denti anteriori. Pertanto, quando si trattano i denti anteriori mascellari erosi nei morsi profondi, è necessario creare uno spazio adeguato combinando i principi di Dahl e la relazione centrica prima di utilizzare materiali compositi e faccette in porcellana.

Le lesioni non cariose hanno natura polietiologica e sono il risultato di vari processi: ossidazione (dissoluzione chimica), stress (abfrazione), attrito (abrasione dei denti con uno spazzolino durante la spazzolatura), ecc. Il medico deve tenere conto di tutti questi motivi per formulare la diagnosi corretta e determinare il piano di trattamento necessario.

L'erosione è la progressiva perdita dei tessuti dentali duri dovuta alla loro dissoluzione ad opera degli acidi e dell'azione meccanica. Più recentemente, il termine erosione è stato sostituito da biocorrosione, che copre gli effetti chimici, biochimici o elettrochimici sui tessuti duri del dente. Ciò provoca cambiamenti molecolari che influenzano la composizione e le proprietà del tessuto dentale.

Negli ultimi decenni la tecnologia adesiva si è sviluppata rapidamente e, oltre all’eccellente estetica, può essere utilizzata anche per ripristinare la funzione, garantendo la massima conservazione dei tessuti duri sia dei denti anteriori che posteriori. La tecnica adesiva presenta due principali vantaggi:

i restauri adesivi in ceramica non richiedono un significativo digrignamento dei denti perché viene utilizzato lo spazio esistente creato dal tessuto mancante;
Si possono omettere i consueti principi di "resistenza e ritenzione" e utilizzare invece i legami tra composito e ceramica e tra composito e dente.

Erosione palatale localizzata

La superficie palatale dei denti anteriori presenta un triplice problema per i medici quando preparano questa superficie per un ulteriore restauro:

fornisce stabilità e ritenzione limitate dei materiali a causa della loro topografia concava;
le tensioni interne tendono a concentrarsi sulla superficie concava;
spazio limitato rispetto agli antagonisti della dentatura opposta.

Gli autori offrono due opzioni di trattamento per i denti anteriori con erosione palatale.

Opzioni di ripristino

Ci sono tre opzioni di ripristino da considerare.

Preparazione per la coronazione completa del dente: il compito di preparazione e restauro del dente diventa ancora più difficile in caso di morso profondo ed erosione combinata labiale/palatale, nel qual caso i medici tendono a utilizzare la preparazione tradizionale della corona. Tuttavia, questo approccio presenta diversi svantaggi.

In primo luogo, tale preparazione comporta la rimozione di una notevole quantità di tessuto intatto da denti già distrutti; la sostanza di base del dente, necessaria per una sufficiente resistenza allo stress, viene persa. I denti diventano corti, sottili e piatti. Il medico può richiedere procedure più invasive come l’uso di chiodi intraradicolari, compromettendo così la vitalità della polpa.

In secondo luogo, questo approccio può portare ad una maggiore probabilità di carie secondaria a causa del fatto che i margini del futuro restauro si trovano sulla dentina, che è esposta all’erosione dello smalto.

In terzo luogo, questo metodo di restauro è potenzialmente infruttuoso rispetto alle faccette, poiché le corone hanno una struttura metallica rigida rivestita in ceramica, che sotto carico ha un effetto distruttivo su un dente già indebolito. Esiste anche un problema di infiammazione delle gengive dovuta a lesioni dai bordi della corona.

Pertanto, i medici dovrebbero ridurre al minimo l’uso di approcci che implicano una dissezione più aggressiva e considerare altre modalità di trattamento.

Trattamento ortodontico: un'opzione conservativa vicina all'ideale, ma i vincoli di tempo e le difficoltà economiche possono talvolta influenzare negativamente l'uso degli apparecchi ortodontici.
Enameloplastica: con il consenso del paziente, si esegue l'emaloplastica sugli antagonisti, ma ciò può portare a ipersensibilità.

Principi occlusali

Nel tentativo di sviluppare un approccio semplice e conservativo al trattamento dell'erosione localizzata e dell'usura dei denti anteriori, vari autori hanno descritto due principi occlusali: la relazione centrica e il principio di Dahl. L’approccio combinato spiega il terzo principio.

Relazione centrale: Lucia ha suggerito di utilizzare un dispositivo acrilico per registrare l'occlusione centrica. Lo stesso metodo è stato successivamente perfezionato per risparmiare lo spazio necessario per accogliere i restauri. Cardoso et al. ha suggerito di utilizzare un dispositivo di disconnessione anteriore modificato per riposizionare la mandibola in occlusione centrica per creare prima un po' di spazio, e quindi utilizzare questo spazio per restauri diretti in composito. Grazie alla resilienza dei materiali compositi e alla facilità d'uso anche con spessori limitati, i restauri diretti in composito possono essere utilizzati come disconnettori e per gli stessi motivi possono essere considerati un materiale ideale per il restauro delle superfici palatali.
Principio di Dahl: Dahl propone l'uso del piano occlusale anteriore nel trattamento dell'usura localizzata dei denti anteriori. Con questo approccio, viene utilizzato un apparecchio in metallo fuso per un periodo di 4-6 mesi per creare spazio separando i denti laterali. Questo approccio combinato ripristina l'occlusione posteriore mantenendo lo spazio anteriore. Oggi, con lo sviluppo dell’odontoiatria adesiva, i restauri diretti in composito possono essere utilizzati come restauri temporanei per raggiungere gli stessi obiettivi.
Approccio clinico combinato: in caso di grave usura generalizzata ed erosione che coinvolge i denti anteriori e posteriori, può essere ragionevole ripristinare l'altezza perduta aprendo il morso ripristinando i denti posteriori (ovvero approccio complementare). Considerando questo e i molteplici contatti nella posizione di occlusione centrale, viene fornito uno spazio di diversi millimetri per ripristinare la forma perduta senza interventi invasivi.

Tuttavia, un grosso problema sorge nei casi di usura localizzata sulle superfici palatali dei denti anteriori superiori, con poca o nessuna usura sui denti posteriori. L'utilizzo di faccette sulla superficie palatale (principio Dahl modificato) è un'opzione conservativa e viene utilizzata nei casi in cui ciò sia possibile. Esistono casi di trattamento efficace di tali casi clinici utilizzando una tecnica adesiva insieme ad un principio Dahl modificato, consentendo di preservare la parte rimanente del dente.

La tabella 1 presenta la classificazione dei danni ai denti anteriori della mascella superiore e la loro manifestazione clinica. Di seguito è riportato un rapporto su un approccio olistico al restauro dei denti anteriori con erosione palatale.

Analisi di un caso clinico e sequenza di trattamento.

Un paziente di 40 anni lamentava denti corti e chiedeva soluzioni a questo problema. Un esame clinico ha mostrato: le superfici palatali dei denti anteriori della mascella superiore erano distrutte e le restanti parti del dente avevano una superficie liscia e lucida. (Fig. 1 – Fig. 3).

Fig. 1

Fig.2

Fig.3

Nella posizione di occlusione centrica non c'è spazio aggiuntivo tra i denti perché i denti anteriori inferiori sono a stretto contatto con i denti superiori, il che complica la situazione clinica. Nella maggior parte dei casi, secondo i protocolli di trattamento tradizionali, tali denti vengono restaurati con corone.

La differenza tra MIP e CR è stata identificata utilizzando l'apparecchio Lucia, che controllava la mandibola in occlusione centrica (Fig. 4). Il modello mascellare è stato montato su un articolatore semiregolabile con arco facciale e il modello mandibolare è stato montato in relazione centrica. L'articolatore ha dimostrato che quando i processi condilari erano in posizione di occlusione centrale non vi erano contatti multipli. Aprendo l'ancoraggio centrale sull'articolatore e consentendo ai denti di ritornare nella loro posizione normale, gli autori hanno riscontrato che non c'era spazio disponibile sufficiente per ripristinare l'anatomia delle superfici palatali. Pertanto, è stata presa la decisione di mantenere i resti articolari in relazione centrica nell'articolatore, il che creerebbe uno spazio nella regione anteriore per il ripristino delle superfici palatali.

Fig.4

Questo spazio, ottenuto registrando correttamente l'occlusione centrica, è stato utilizzato per preparare le riproduzioni in cera dei futuri restauri (Fig. 5).

Fig.5

Ciò ha aperto i contatti posteriori di 1 mm. Questa nuova relazione mascellare-mandibolare è stata creata intraoralmente e stabilizzata ripristinando le superfici palatali con faccette in composito (Figura 6 e Figura 7).

Fig.6

Fig.7

I principi qui utilizzati dimostrano la tecnica Dahl, che è stata modificata rispetto alla versione originale per soddisfare le esigenze estetiche del paziente quando si utilizza una tecnica adesiva. I contatti aperti e lo spazio interocclusale creato tra i denti posteriori (Fig. 8) hanno provocato uno spostamento dopo circa 4 mesi. Una volta completato il movimento, è stata eseguita l’equilibratura occlusale e sono stati ottenuti contatti multipli bilaterali tra tutti i denti posteriori. Successivamente, utilizzando la matrice in maniera diretta, sono state realizzate sulla superficie vestibolare le riproduzioni in cera delle future faccette (Fig. 9). Dopo che il paziente ha approvato le modifiche proposte alla forma del dente anteriore, è stata eseguita una preparazione minima per l'installazione delle faccette. (Fig. 10).

Fig.8

Fig.9

Fig.10

Per i sei denti anteriori mascellari sono state poi realizzate faccette pressate monolitiche in disilicato di litio. La colorazione è stata effettuata per ottenere la policromia e la trasparenza richiesta. Sebbene la stratificazione dei bordi incisali fornisca un risultato estetico superiore, sarebbe necessario ridurre i bordi incisali per fare spazio alla porcellana. Per prevenire la perdita di tessuto in un paziente con esigenze estetiche minime, gli autori hanno scelto un'opzione accettabile per una faccetta già colorata che fornirebbe un buon risultato estetico. Alcune settimane dopo sono state installate le faccette. La fotografia del risultato finale (Figura 11) ha dimostrato l'armonia del sorriso ripristinato del paziente e i molteplici contatti occlusali (Figura 12). Le superfici palatali sono state restaurate utilizzando un nanocomposito, che ha ripristinato il ciclo masticatorio (Fig. 13 e Fig. 14).

Fig.11

Fig.12

Fig.13

Fig.14

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