Astratto

La riabilitazione delle mascelle atrofizzate con protesi sovra-implantari convenzionali e protocolli di carico immediato presenta ancora oggi delle sfide. Gli impianti su misura con protesi sovra-implantari a carico immediato stanno emergendo come una soluzione per la riabilitazione delle mascelle atrofizzate. Gli autori descrivono il caso di un uomo di 44 anni con una storia di agenesia dentale congenita. Una precedente riabilitazione orale con una protesi mandibolare fissa tipo all-on-6 era fallita a causa di peri-implantite. Il paziente è stato trattato con successo con impianti subperiostei su misura bimaxillari con un design innovativo, che combina supporto subperiosteo ed endosseo. Gli autori considerano che gli impianti subperiostei su misura, in pazienti selezionati, presentano diversi vantaggi rispetto alle tecniche classiche di innesto osseo più posizionamento di impianti endossei, come (1) la possibilità di una procedura in un'unica fase con carico immediato nelle mascelle atrofizzate; (2) opzione primaria possibile per affrontare le mascelle atrofizzate come una tecnica più semplice e meno dispendiosa in termini di tempo; e (3) una valida opzione di salvataggio per impianti endossei falliti. Saranno necessari ulteriori studi a lungo termine con campioni ampi di pazienti per confermare le precedenti ipotesi.

Introduzione

La riabilitazione delle mascelle atrofizzate con protesi overdenture supportate da impianti endossei convenzionali e protocolli di carico immediato presenta ancora oggi una sfida clinica. Molte tecniche sono state descritte nella letteratura per superare questo problema. Le procedure ricostruttive, come il trapianto di osso autologo o la rigenerazione ossea guidata, sono spesso utilizzate. Tuttavia, il trapianto di osso autologo richiede un secondo sito chirurgico, comportando una morbidità aggiuntiva, e il carico immediato non è sempre raccomandato. La rigenerazione ossea guidata, in particolare quella verticale, è frequentemente limitata nei guadagni ed è anche associata a possibili complicazioni nelle mascelle totalmente atrofizzate. Entrambe le tecniche richiedono diversi mesi per la maturazione del trapianto. Tecniche alternative per la riabilitazione delle mascelle atrofizzate, come impianti inclinati e impianti zigomatici, sembrano fornire risultati stabili a lungo termine. Le mascelle atrofizzate sono associate a cambiamenti anatomici, comportando un aumento del rischio di lesioni a strutture nobili, aumentando così la necessità di abilità chirurgiche specifiche durante l'intervento. Le procedure con impianti zigomatici possono essere eseguite in anestesia locale o generale, a seconda dell'esperienza del chirurgo e delle condizioni del paziente. Un osso zigomatico favorevole è essenziale per supportare l'impianto. Nella mascella gravemente atrofizzata, l'uso di impianti corti rimane controverso. Altre tecniche come il sollevamento del seno, la lateralizzazione del nervo alveolare inferiore o la distrazione osteogenica presentano risultati diversi nella letteratura. Gli impianti subperiostei su misura stanno emergendo oggi come soluzione per la riabilitazione delle mascelle atrofizzate, adatti sia per l'atrofia mascellare che per le carenze ossee mandibolari. Sono stati proposti diversi protocolli per le tecniche di impianti subperiostei. Qui, gli autori presentano la loro esperienza con un design innovativo di impianti subperiostei su misura che include aree per il supporto endosseo.

Relazione di Caso

Un uomo di 44 anni con grave atrofia mascellare e precedente riabilitazione mandibolare all-on-6, con attuale peri-implantite, è stato inviato al nostro reparto a causa di lamentele di mobilità sia sulla protesi supportata da impianti inferiori che sul ponte protesico superiore, causando difficoltà nella masticazione e nella parola. Il paziente ha riferito una storia di agenesia dentale congenita, con riabilitazione mandibolare completa con sei impianti (BioHorizon^® 3,5 mm × 12 mm) e un ponte protesico canino bilaterale a incisivo centrale superiore, realizzato 24 anni fa. Il paziente ha negato abitudini di fumo o malattie sistemiche rilevanti, e il suo obiettivo protesico era una soluzione di carico immediato. L'esame clinico e l'ortopantomografia hanno indicato una carenza ossea combinata orizzontale e verticale e peri-implantite attiva in tutti e sei gli impianti precedentemente posizionati nell'arcata inferiore [Figura 1], confermata tramite tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) [Figura 2a e b]. È stata notata anche una carenza verticale mascellare e dell'osso alveolare [Figura 2c e d]. La qualità ossea è stata classificata come Tipo III, con uno strato sottile di osso corticale che circonda un denso osso trabecolare.

Sono stati proposti impianti personalizzati bimaxillari, utilizzando il seguente protocollo [Tabella 1]. È stato utilizzato un design innovativo nella mandibola, includendo aree di supporto endosseo per una adeguata osteointegrazione.

**Figura 1:** Fotografia dentale preoperatoria, evidenziando la peri-implantite inferiore

**Figura 2:** Tomografia computerizzata a fascio conico. (a) Piano assiale, che presenta sei impianti mandibolari precedentemente posizionati con peri-implantite attiva. (b) Piano coronale, che presenta impianti mandibolari precedenti con peri-implantite. (c) Piano assiale, che presenta grave atrofia mascellare. (d) Piano coronale, che presenta grave atrofia mascellare

**Tabella 1:** Protocollo per la pianificazione e il trattamento di impianti personalizzati subperiostei

Fase 1

3 mesi preoperatori: rimozione dell'impianto inferiore e curettage

Rimozione dell'impianto inferiore con un accurato curettage osseo. È stata somministrata amoxicillina orale 875 + acido clavulanico 125 mg ogni 8 ore per 3 mesi. È stata applicata una protesi rimovibile supportata dalla mucosa esclusivamente per esigenze sociali durante il periodo preoperatorio.

Fase 2

2 mesi preoperatori: pianificazione basata su tomografia computerizzata a fascio conico e progettazione di impianti su misura La pianificazione inversa è stata effettuata con i dati DICOM risultanti. Gli impianti su misura sono stati progettati da Bone Easy® con input del chirurgo. È stata necessaria una riduzione alveolare per ospitare la barra, i componenti protesici e la protesi. È stata progettata una guida stampata in 3D per la riduzione dell'altezza ossea e le aree di adattamento endosseo. Gli impianti su misura sono stati progettati con supporto endosseo parziale per connettere le placche [Figura 3]. Gli impianti sono stati progettati con uno spessore di 0,7 mm per adattarsi ai buttress mascellari e mandibolari attraverso fissaggio con viti di osteosintesi trattate con superficie impiantare sabbiata, a grana grossa, e acido-etched (SLA) di 2 mm × 6 mm. È stata pianificata una rigenerazione ossea da eseguire simultaneamente con il posizionamento dell'impianto mandibolare, principalmente nelle aree endossee.

**Figura 3:** Pianificazione 3-D inversa dell'impianto su misura per il mascellare (a) e la mandibola (b)

Fase 3

1 mese preoperatorio: progettazione e produzione di impianti subperiostei su misura

L'impianto è stato realizzato mediante fusione laser selettiva (SLM) utilizzando la macchina Truprint 1000 SLM, impiegando Sintmill® per posizionare gli impianti su un telaio di indicizzazione per la meccanizzazione posteriore. Dopo la stampa della piastra di base, gli impianti sono stati fissati tramite supporti e sottoposti a trattamento termico – riscaldamento per 1 ora a 800°C stabilizzato per 30 minuti e raffreddamento per 4 ore. Il telaio e l'impianto sono stati separati dalla base e posizionati su una fresatrice utilizzando il software SUM 3D per realizzare filettature M2 e la re-meccanizzazione della connessione tra impianto e moncone. Le piastre sono state lucidate sulla superficie che entra in contatto con i tessuti molli. La superficie che entra in contatto con l'osso è stata lasciata ruvida. La zona di innesto è stata lasciata non lucidata. La guida di riduzione alveolare e la guida di inserimento dell'impianto sono state entrambe realizzate utilizzando una stampante 3D su plastica di grado medico. Tutti i dispositivi sono stati sterilizzati con ossido di etilene prima dell'intervento chirurgico.

Fase 4

Procedura chirurgica

L'intervento è stato eseguito in anestesia generale.

Sulla mascella, è stata eseguita un'incisione cresta da tuberosità a tuberosità, con un'incisione di rilascio nella linea mediana. Sono stati sollevati lembi buccali e palatali, esponendo la spina nasale anteriore, le aperture piriformi, le fosse canine, i buttress zigomatici e le mascelle posterolaterali. La riduzione alveolare è stata eseguita utilizzando un manipolo piezoelettrico. L'impianto è stato testato e fissato con viti di osteosintesi.

Sulla mandibola, è stata eseguita un'incisione cresta attorno all'arco fino al lato controlaterale. Si deve prestare attenzione a non danneggiare il fascio neurovascolare. Sono stati identificati ed esposti i creste oblique esterne, i forami mentali, la sinfisi mandibolare e i tubercoli geniali, per servire come punti di riferimento anatomici. È stata utilizzata una fresa grande per progettare il supporto endosseo con l'aiuto di una guida. L'impianto è stato testato, fissato con viti di osteosintesi, e il trapianto osseo è stato eseguito nella zona endossea [Figura 4].

**Figura 4:** Procedura chirurgica. (a) Adattamento mascellare dell'impianto subperiosteo su misura. (b) Abutment protesici adattati all'impianto mascellare. (c) Adattamento mandibolare dell'impianto subperiosteo su misura con zona di innesto nell'area endossea. (d) Abutment protesici adattati all'impianto mandibolare

Sono stati posizionati gli abutment e le flap sono state chiuse con vicryl^® 4/0.

Le impronte protesiche sono state prese immediatamente dopo la chiusura e una protesi provvisoria è stata adattata con successo 12 ore dopo, prima della dimissione del paziente.

Le connessioni erano trattenute da viti, fresate sul telaio con una lunghezza di 2,8 mm. Sono state utilizzate connessioni a livello tissutale per ricevere un abutment multiunità con un cono di 20° per fissare la protesi. Gli abutment utilizzati sono compatibili con la maggior parte dei sistemi disponibili sul mercato. Le connessioni sono state pianificate per emergere nella posizione abituale dei canini e dei molari in ciascun quadrante. Le protesi sono state realizzate tenendo conto dell'equilibrio dell'occlusione bilaterale e è stato eseguito uno studio agli elementi finiti per analizzare le prestazioni dell'impianto.

Riportiamo un'eccellente stabilità dell'impianto, una funzione masticatoria adeguata, nessuna esposizione dell'impianto e assenza di dolore, dopo 1 anno e 3 mesi di follow-up [Figura 5]. Una ortopantomografia di follow-up di 1 anno è presentata nella Figura 6.

**Figura 5:** Fotografia dentale postoperatoria, tempo di follow-up di 1 anno

**Figura 6:** Ortopantomografia postoperatoria – follow-up di 1 anno

Discussione

La riabilitazione dentale della mascella atrofizzata severa rimane una sfida per i chirurghi orali e maxillo-facciali. Ultimamente, sono state riportate diverse tecniche con buoni risultati a lungo termine. Tuttavia, con l'aumento della prevalenza della peri-implantite associata agli impianti endossei, gli impianti subperiostei si sono presentati come una soluzione alternativa per la riabilitazione completa con protesi a carico immediato. Nel caso riportato, il paziente presentava una peri-implantite mandibolare attiva e quindi non era idoneo al trattamento con impianti endossei, a causa di (1) alto rischio di nuova infezione e (2) richiesta del paziente per un carico immediato.

Gli impianti subperiostei sono stati descritti per la prima volta nel 1943. Tuttavia, sono stati presto associati a tassi di complicazione anomali come esposizione dell'impianto, mobilità dell'impianto e perdita dell'impianto. Recentemente, una rivoluzione digitale sta avvenendo in odontoiatria, legata a nuove tecniche digitali per l'acquisizione, software di elaborazione migliorati e tecniche di fabbricazione moderne, permettendo l'inizio di una nuova era nella protesi fissa, inclusa la personalizzazione della terapia implantare.

Cerea e Dolcini hanno riportato una serie di settanta pazienti trattati con impianti subperiostei in titanio realizzati su misura tramite sinterizzazione laser a metallo diretto (DMLS), che hanno mostrato un tasso di sopravvivenza del 95,8% e basse percentuali di complicazioni nel corso di un periodo di follow-up di 2 anni. Hanno concluso che gli impianti subperiostei DMLS realizzati su misura potrebbero rappresentare una valida alternativa per la procedura di trattamento per il ripristino protesico di mascelle gravemente atrofizzate, dove l'inserimento di impianti endossei non è possibile.

La soluzione presentata è innovativa, in quanto è realizzata su misura per l'anatomia del paziente e progettata per includere supporto endosseo. È stata fabbricata in Ti6Al4V rigido attraverso la tecnologia SLM ed è stata fissata con viti di osteosintesi trattate SLA da 2 mm × 6 mm. Gli autori credono che gli impianti subperiostei realizzati su misura possano essere sia un'ottima opzione di salvataggio che una valida prima opzione per affrontare le mascelle atrofizzate, come una tecnica più semplice e meno dispendiosa in termini di tempo. Il loro principale vantaggio risiede nell'offrire un'alternativa a tecniche chirurgiche più invasive come i innesti ossei della cresta iliaca e altre procedure di aumento osseo, oltre a consentire un carico protesico immediato. I loro principali problemi potrebbero riguardare (1) frattura del materiale a causa di fatica, (2) peri-implantite, (3) esposizione dell'impianto, (4) mobilità dell'impianto, (5) mancanza di osteointegrazione e (6) lunghezza dei pilastri di connessione utilizzati, che potrebbero predisporre a fratture sia dell'impianto che del ripristino protesico. Finora, gli autori non hanno notato nessuna di queste possibili complicazioni in questo caso. Tuttavia, saranno necessari ulteriori studi a lungo termine con campioni più ampi di pazienti per stabilire ulteriormente questa tecnica.

Autori: David Faustino Ângelo, José Ricardo Vieira Ferreira

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