Abstract

Per i pazienti affetti da usura dentale che necessitano di un trattamento per ripristinare la loro dentizione, i metodi scelti possono sempre più coinvolgere la tecnologia digitale, con un uso potenzialmente ridotto dei metodi di trattamento tradizionali e analogici. La tecnologia digitale ha trasformato la fotografia clinica e la radiologia dentale, ed è ora disponibile per la maggior parte delle fasi necessarie per gestire questi pazienti. Lo sviluppo continuo di queste tecnologie digitali, sia nella capacità del sistema che nell'interfaccia con il clinico, ha reso il flusso di lavoro digitale accessibile a un numero maggiore di clinici e quindi, per il trattamento di un numero maggiore di pazienti. Sebbene si riconosca che l'uso completo delle tecnologie digitali sia attualmente più probabile che venga utilizzato nella pratica clinica da parte di specialisti e professionisti privati, si prevede che l'interesse e la comprensione dei flussi di lavoro digitali aumenteranno in tutto il settore dentale.

Questo documento fornisce una panoramica passo-passo del flusso di lavoro digitale, per casi sia semplici che complessi.

Introduzione

Lo scopo di questo articolo è presentare il flusso di lavoro digitale nella gestione dell'usura dentale.

Le considerazioni necessarie per il trattamento clinico iniziano con un'analisi completa e si basano sui tre pilastri della pianificazione del trattamento:

Desiderabilità – comprendere i veri desideri del paziente – si tratta di richieste estetiche o funzionali?

2. Idoneità – l'ambiente orale è adatto per il risultato che il paziente desidera? Ad esempio, il paziente non è motivato a gestire la propria igiene orale ma desidera faccette in porcellana per migliorare il sorriso. Questo passaggio comprende:

Storia medica e dentale
Analisi extraorale – articolazione temporomandibolare, muscoli
Analisi estetica (facciale e dentale)
Valutazione intraorale e dentale, compresa l'occlusione
Valutazione parodontale
Valutazione radiografica
Analisi funzionale
Analisi fonetica.

3. Accessibilità – trovare un'opzione di trattamento che si adatti alle finanze del paziente

Ci sono anche tre componenti principali nel flusso di lavoro digitale (Fig. 1):

**Fig. 1** Fornisce una panoramica del flusso di lavoro digitale

Acquisizione dei dati
Pianificazione dei dati e design digitale
Esecuzione e consegna dei dati.

Acquisizione dei dati

L'obiettivo di entrambi i flussi di lavoro analogici e digitali è un risultato estetico e funzionale di successo, e l'acquisizione dei dati è il primo passo per 'digitalizzare' il paziente, il che consente al clinico di pianificare il trattamento in modo efficace. La combinazione di scanner facciali (FS), tomografia computerizzata e scansione intraorale ha creato il paziente virtuale, e questo è il punto di partenza per la pianificazione 3D.

Scansione facciale

L'uso della scansione facciale trasferisce le caratteristiche extra-orali per aiutare l'orientamento delle linee verticali e orizzontali facciali in tre dimensioni e assiste nell'abbinamento con le linee verticali e orizzontali dentali. Migliora la comunicazione tra il clinico, il paziente e il tecnico dentale, aumentando la soddisfazione e riducendo il rischio di un risultato inaccettabile. La limitazione è la qualità della scansione che dettaglia i denti, da qui l'uso di un'immagine per migliorare l'accuratezza (Fig. 2).

**Fig. 2** Mostra l'uso della scansione facciale combinata con la fotografia nella progettazione del digital wax-up e aiuta il tecnico a consentire l'abbinamento dei riferimenti orizzontali/verticali facciali alle stesse linee di riferimento dentali

Scansione intraorale

Gli scanner intraorali prendono impronte digitali e consentono il trasferimento degli archi mascellari e mandibolari, inclusa la registrazione del morso. In alternativa, le impronte tradizionali analogiche possono essere digitalizzate in laboratorio utilizzando scanner di modelli digitali, evidenziando i progressi all'interno della disciplina tecnica (Fig. 3).

**Fig. 3** Metodo di scansione intraorale e output dei dati

Registrazione della posizione occlusale statica

Che si tratti di conformarsi all'occlusione esistente o di riorganizzare l'occlusione tramite restauro, è necessario registrare con precisione una posizione occlusale. La posizione di riferimento congiunto, la relazione centrica (CR), è solitamente scelta, a causa della variabilità nella posizione di occlusione centrica al massimo intercuspidazione. Esistono diversi metodi per determinare la posizione CR e l'autore di solito preferisce un calibro a foglia o un dispositivo di arresto anteriore.

Il calibro a foglia o il dispositivo di arresto anteriore viene posizionato anteriormente e si chiede al paziente di muovere la mandibola in avanti (oltre la posizione bordo a bordo) e poi indietro alcune volte fino a quando non si sente sicuro di farlo. Quando la mandibola raggiunge la posizione più posteriore, il paziente mantiene il contatto con il calibro a foglia e tiene quella posizione. Questa posizione mandibolare è considerata CR. Una scansione intraorale dei segmenti buccali sinistro e destro registra quindi la posizione CR (Fig. 4).

**Fig. 4** Mostra l'uso di un calibro a foglia e di un dispositivo di scansione intraorale per registrare la posizione di relazione centrica

Articolazione delle impronte digitali

Il posizionamento dei modelli all'interno dell'articolatore digitale mira a posizionare la mascella rispetto ai piani di riferimento craniofacciali in una posizione naturale della testa (NHP), che è riproducibile ma può essere influenzata da diversi fattori, come la pervietà delle vie aeree e il tipo di malocclusione. Le tecniche disponibili da utilizzare sono:

Scansione facciale 3D (in NHP) con fotografia 2D
Un facebow digitale
Tomografia computerizzata a fascio conico
Stereofotogrammetria
Articolatore virtuale 4D – analisi del movimento mandibolare (dispositivo Modjaw)
Occhiali di riferimento facciale Kois.

Registrazione dei movimenti occlusali dinamici

Quando si utilizzano articolatori digitali virtuali, i movimenti mandibolari vengono stimati tramite simulazione e l'uso di valori medi porta a restauri progettati con angoli/altezza delle cuspidi poco profondi e una forma di fossa più ampia. L'analisi del movimento mandibolare 4D – Modjaw – può essere utilizzata per registrare e analizzare digitalmente i movimenti mandibolari laterali e protrusivi dinamici (Fig. 5).

**Fig. 5** Il dispositivo Modjaw e i marcatori riflettenti che aiutano nella raccolta dei dati e nella calibrazione

L'accuratezza di tali dispositivi è sotto esame e un numero di studi sta ora valutando e confrontando questo con altri metodi. L'uso di questi dati di movimento porta a progetti di restauro più accurati che sono dettati dal movimento della mandibola e dalle inclinazioni cuspidi esistenti dei denti (vedi Figura 6).

**Fig. 6** Le diverse inclinazioni delle cuspidi buccali e palatali mostrate progettando lo stesso restauro utilizzando un'impostazione media del articolatore virtuale (immagine a sinistra) e utilizzando i dati di movimento del dispositivo Modjaw (immagine a destra)

L'analisi del movimento consente anche la valutazione della fonetica e, cosa importante, dello spazio disponibile quando si producono suoni sibilanti (basati sulla lettera 's'), riconosciuti come importanti quando si altera la dimensione verticale occlusale.

Ci sono vantaggi e svantaggi nell'utilizzo delle tecniche di impressione digitale (Tabella 1).

**Tabella 1** I vantaggi e gli svantaggi della tecnica di scansione intraorale

Pianificazione dei dati e design digitale

Le scansioni vengono esportate in formato file STL (Standard Tessellation Language) e importate in un programma software di laboratorio di progettazione assistita da computer e produzione assistita da computer, come Exocad (Align Technology). Il tecnico dentale avrà bisogno di istruzioni dettagliate e può fornire un'anteprima digitale del sorriso (Fig. 7) o anteprime occlusali estetiche e funzionali (Fig. 8) per l'approvazione da parte del clinico.

**Fig. 7** Flusso di lavoro della scansione pre-operatoria e anteprima digitale del sorriso

**Fig. 8** Prototipo digitale per un caso di riabilitazione completa della bocca e valutazione dei contatti funzionali

Il design, una volta approvato, porterà a modelli stampati del risultato finale e a uno stent in silicone fornito per trasferire il risultato, consentendo sia al clinico che al paziente di visualizzare l'esito proposto e valutare i contatti occlusali prima di finalizzare. Questo è necessario come parte del processo di consenso informato, specialmente per trattamenti complessi (Fig. 9).

**Fig. 9** Un modello stampato del wax-up digitale progettato nella Fig. 8 e una copia dell'indice in silicone che consente il trasferimento del wax-up intraorale

Il trial intraorale consente al clinico e al paziente di valutare:

Colore e forma dei denti
Visibilità incisale a riposo e quando si sorride
Volume del materiale, specialmente palatale
Funzione – occlusione e fonetica.

Qualsiasi modifica può essere effettuata in questa fase e la prova di restauro alterata può essere riscanalata.

Esecuzione e consegna dei dati

Lo sviluppo, il collaudo e l'uso della tecnologia digitale hanno portato a un miglioramento dell'adattamento marginale e della precisione occlusale delle restaurazioni e, comprensibilmente, molti clinici potrebbero essere stati riluttanti a passare dalle tecniche tradizionali, analogiche, accettate fino a quando il flusso di lavoro digitale non sarà provato.

Accuratezze simili tra tecniche analogiche e digitali sono ora accettate, per un massimo di quattro unità. Le impronte a pieno arco continuano a dimostrare che i metodi convenzionali sono superiori, ma si prevede che la tecnologia digitale eguaglierà e poi supererà questo man mano che il software e l'hardware continueranno a svilupparsi.

Nonostante la facilità della scansione ottica (Fig. 10), il metodo digitale non compensa una preparazione dentale inadeguata e tecniche di retrazione gengivale. È necessaria una cura meticolosa per ottenere il miglior risultato possibile.

**Fig. 10** Scansione intraorale per restauri definitivi

Valutazione digitale dei contatti occlusali post-trattamento

In entrambi i flussi di lavoro analogici e digitali, nella fase di adattamento della restaurazione, il clinico esaminerà attentamente i nuovi contatti occlusali e, se necessario, apporterà delle modifiche. Idealmente, il clinico dovrebbe essere in grado di confrontare le occlusioni iniziali e post-trattamento.

Il T-scan Novus (Tekscan Inc, USA) utilizza un pad sensore, che consente di misurare la forza e i tempi dei contatti occlusali (Fig. 11). Il sensore ha uno spessore di 100 micron con fino a 1.370 sensori di pressione. Quando viene applicata una forza, viene generata una corrente elettrica e il software interpreta i dati come sensori ad alta risoluzione. La carta articolante è ancora necessaria per localizzare il segno, ma il T-scan consente una corretta interpretazione del contatto di forza piuttosto che interpretare il colore.

**Fig. 11** Dettaglia i dati raccolti utilizzando il T-scan

Conclusione

I metodi dentali tradizionali e analogici si sono sviluppati nel corso dei decenni e hanno portato a un trattamento di buona qualità dei pazienti a livello globale. Come in molti altri settori della sanità, e specificamente in questo caso, l'odontoiatria sta evolvendo poiché la tecnologia digitale fornisce supporto per il team clinico e tecnico. Il flusso di lavoro digitale (Fig. 12) sta migliorando la maggior parte delle fasi della cura del paziente e sta migliorando la comunicazione, la raccolta, l'archiviazione e l'elaborazione delle informazioni, nonché la progettazione e la produzione di restauri accurati e affidabili. Mentre gli sviluppi attuali e futuri consentiranno ulteriori miglioramenti, il flusso di lavoro dentale digitale sta andando oltre il dominio di pochi clinici pionieri e nelle pratiche dei team odontoiatrici mainstream.

**Fig. 12** Dettagliando il flusso di lavoro digitale per il paziente virtuale

Riferimenti:

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