Abstract

Introduzione: La deglutizione atipica ha un'alta incidenza nelle popolazioni adulte e infantili. Il trattamento di quest'ultima viene generalmente realizzato attraverso l'adozione di apparecchi ortodontici in combinazione con la logopedia. L'obiettivo di questo articolo è descrivere il protocollo clinico di Froggy Mouth, un innovativo apparecchio miofunzionale progettato per correggere la deglutizione atipica.

Materiali e metodi: L'apparecchio Froggy Mouth è stato testato dagli autori Di Vecchio presso il dipartimento di Ortognatodonzia dell'Ospedale Fatebenefratelli San Pietro di Roma, Italia, e da Mancini presso il dipartimento di Ortodonzia dell'Ospedale Carlo Poma di Mantova, Italia. Questo articolo illustrerà il protocollo clinico dell'apparecchio con indicazioni terapeutiche, fasi cliniche, istruzioni e motivazione dei pazienti e dei genitori e risultati di follow-up.

Risultati: Froggy Mouth si è dimostrato efficace nella correzione della deglutizione atipica, sia dal punto di vista clinico che funzionale. I risultati più rapidi e prevedibili sono stati ottenuti nei pazienti durante la loro età di sviluppo fisiologico. Questo apparecchio, rispetto alla tradizionale terapia logopedica, richiede un impegno minore in termini di tempo per il paziente (solo 15 minuti al giorno), con risultati più prevedibili e duraturi nel tempo.

Conclusioni: Le evidenze cliniche indicano che il Froggy Mouth è efficace nella correzione miofunzionale del meccanismo di deglutizione atipica, fornendo al clinico un nuovo approccio terapeutico per il retraining neuromuscolare della deglutizione atipica e della deglutizione disfunzionale nei pazienti durante la loro fase di crescita. Tuttavia, sono necessarie ulteriori evidenze scientifiche per supportare i risultati di questa indagine.

Introduzione

La deglutizione atipica è un problema miofunzionale, caratterizzato da una postura linguale alterata durante la deglutizione. La deglutizione infantile primaria si sviluppa intorno alla 12ª settimana di vita intrauterina ed è caratterizzata da una postura della lingua in avanti [Bernandi et al., 2013] e dalla contrazione dei muscoli periorali [Tecco et al., 2015] (orbicolari e buccinatori), portando a una maggiore pressione negativa nella cavità orale. In condizioni normali, intorno all'età di 3 anni e con lo sviluppo della masticazione unilaterale alternata [Mummolo et al., 2014], il modello di deglutizione infantile cambia in un cosiddetto modello di deglutizione matura [Condò et al., 2012].

Durante la deglutizione adulta o matura, gli archi dentali sono in contatto e la lingua è elevata, posandosi nella parte posteriore-superiore della volta palatina [Suàrez et al., 2014]. Durante questa fase, la pressione della lingua stimola la crescita anteroposteriore e trasversale del mascellare [Eichenberger et al., 2014; Mummolo et al., 2014]. Se non avviene la transizione dalla deglutizione infantile a quella adulta, la prima attiva un meccanismo patologico, definito come deglutizione atipica [Giuca et al., 2008].

L'eziologia è multifattoriale.

Stile di vita alterato come l'allattamento prolungato al biberon, svezzamento tardivo, consistenza del cibo (mancanza di cibo solido).
Abitudini sbagliate come succhiare il dito o il ciuccio, onicofagia, interposizione labiale.
Problemi respiratori come respirazione orale, ipertrofia adenoidea, ipertrofia tonsillare, rinite, asma bronchiale.
Anomalie orali congenite (frenulo linguale corto o ankyloglossia).
La deglutizione atipica è frequentemente correlata ai seguenti.
Malocclusioni dentali [Tecco et al., 2014]: incisivi maxillari proclini, aumento del overjet, morso aperto, dentizione flaring e spaziata.
Malocclusioni scheletriche [Tecco et al., 2011]: discrepanze sagittali e trasversali con un arco maxillare stretto e protruso, retroposizione mandibolare.

L'alta prevalenza di malocclusioni legate alla deglutizione atipica rende questo un argomento di forte interesse nelle ricerche scientifiche. A causa della multifattorialità dell'eziopatogenesi, dell'alta incidenza e della correlazione con le malocclusioni dento-scheletriche, questo tema non è solo molto interessante per i clinici, ma è anche fortemente dibattuto tra i fornitori di assistenza sanitaria. Una revisione della letteratura su questo argomento conferma che il trattamento ortodontico da solo non è sufficiente per risolvere il problema nei pazienti con deglutizione atipica. Questo richiede una terapia multidisciplinare, un approccio ortodontico e miofunzionale, per garantire risultati ottimali e duraturi [Maspero et al., 2014].

Per ottenere una corretta correzione miofunzionale [Mummolo et al., 2014] della deglutizione atipica sono stati utilizzati dispositivi come il griglia palatale, fissa o rimovibile, la perla Tucat o esercizi di logopedia, richiedendo una alta compliance da parte del paziente e dando risultati imprevedibili e instabili.

Eric Kandel, vincitore del premio Nobel nel 2000, nella sua ricerca sulla base fisiologica della memorizzazione nei neuroni ha dimostrato che nuove informazioni vengono acquisite e memorizzate rapidamente, perché i sistemi cerebrali della memoria sono facilmente modificabili. I suoi studi hanno dimostrato che quando si lavora a livelli subconscio è importante non solo la durata del trattamento ma anche la coerenza. Le connessioni sinaptiche in vari circuiti cerebrali possono essere rinforzate o rallentate dal meccanismo engrammatico e dalle tracce mnemoniche formate durante il processo di apprendimento e l'esperienza, determinando in questo modo cambiamenti biochimici e strutturali definitivi [Kandel, 2007].

Il processo di apprendimento avviene attraverso:

Percorso volontario, con la stimolazione delle zone corticali che provoca solo eccitazione sinaptica;
Percorso involontario, con modifica della struttura delle sinapsi e aumento del loro valore numerico (stabilizzazione permanente delle nuove acquisizioni); qui la stimolazione origina dalla regione subcorticale, in cui si sviluppano automatismi.

Seguendo la ricerca di Kandel, Patric Fellus (esperto in Ortodonzia Dentofacciale) ha progettato l'apparecchio Froggy Mouth, che attiva il percorso involontario, inibendo il contatto bilabiale ed eliminando la pressione negativa all'interno della cavità orale, consentendo alla lingua di protrudere e ritirarsi attraverso la contrazione del muscolo stiloglosso, raggiungendo così una corretta deglutizione. Fellus afferma che l'attenzione del paziente non dovrebbe essere focalizzata sulla punta della lingua, come di solito accade durante la terapia miofunzionale, ma sulla porzione posteriore della lingua. Il paziente, impegnato nell'elevazione della punta della lingua cercando di raggiungere la papilla retroincisale, attiva una posizione più bassa della porzione posteriore della lingua, inibendo l'elevazione della porzione posteriore della lingua per azione del muscolo stiloglosso, il che collocerebbe di conseguenza la punta della lingua nella sua posizione fisiologica [Fellus, 2006; Fellus, 2014; Fellus, 2016; Ortu et al., 2016].

Lo scopo di questo articolo è descrivere il protocollo clinico di Froggy Mouth, un apparecchio miofunzionale innovativo e semplice utilizzato per risolvere la deglutizione atipica e consentire la correzione miofunzionale della posizione alterata della lingua. I benefici e i limiti di questo apparecchio saranno confrontati con la terapia logopedica tradizionale e altri apparecchi tradizionalmente utilizzati per la risoluzione di questa condizione.

Materiali e metodi

Il dispositivo Froggy Mouth è stato testato su 370 pazienti presso il Dipartimento di Ortognatodonzia dell'Ospedale Fatebenefratelli San Pietro di Roma e presso il dipartimento di Ortodonzia dell'Ospedale Carlo Poma di Mantova (Italia).

Froggy Mouth è un piccolo dispositivo rimovibile realizzato in un elastomero termoplastico flessibile, privo di lattice o ftalati. È disponibile in 3 dimensioni di diverse scatole ortodontiche S (Blu), M (Rosso) e L (Viola) (Fig. 1). Il dispositivo ha una piccola lettera stampata nella porzione inferiore e un punto nella porzione superiore. Per scegliere la dimensione giusta, il dispositivo ha un calibro specifico dedicato. Il Froggy Mouth deve essere posizionato tra le labbra e i denti lasciando circa 2 mm dalla commessura labiale su entrambi i lati.

FIG. 1 Froggy Mouth è un piccolo dispositivo rimovibile.

Il Froggy Mouth dovrebbe essere utilizzato per 15 minuti ogni giorno (per attivare i circuiti neurali che generano i movimenti automatici controllati dal nervo trigemino) sempre durante un'attività ludica (per attivare il sistema limbico che facilita e accelera il processo di apprendimento) [Kandel, 2007]: preferibilmente guardando la TV, mentre si gioca ai videogiochi o si utilizza il computer. Il protocollo richiede di mantenere una corretta posizione della testa parallela al pavimento.

Le indicazioni per il Froggy Mouth sono: deglutizione atipica, interposizione della lingua tra gli archi dentali, morso aperto anteriore e posteriore, contrazione trasversale, morso incrociato anteriore o posteriore, aumento del overjet, denti anteriori inclinati, morso profondo, protrusione mandibolare, dislalia, bruxismo, alterazione della postura, respirazione orale e disturbi adenoidi, russamento, salivazione eccessiva.

Prima della consegna dell'apparecchio, era richiesto quanto segue:

Compilazione della Scheda Clinica (Fig. 2-4).

Questa Scheda Clinica ad hoc è stata creata in collaborazione con diversi operatori sanitari che hanno seguito questo gruppo di pazienti durante la loro fase di crescita (logopedisti, medici osteopatici, allergologi).

2. Raccolta di foto intraorali ed extraorali dei pazienti (Fig. 5, 6), impronte, ortopantomografie e cefalogrammi laterali.

**FIG. 5** Raccolta di foto intraorali dei pazienti.

FIG. 6 Raccolta di foto extraorali dei pazienti.

3. Sono state date istruzioni ai pazienti e ai loro genitori; motivati a mantenere una corretta igiene.

4. Gli appuntamenti di follow-up sono stati programmati ogni 6–8 settimane, e l'ortodontista ha stabilito la durata del trattamento in base ai risultati clinici.

5. Durante gli appuntamenti di follow-up, sono state scattate foto intraorali ed extraorali. Ai pazienti o ai tutori è stato chiesto di compilare un questionario sul progresso del trattamento, al fine di valutare la risposta al trattamento (Tabella 1).

**TABELLA 1** Al fine di valutare la risposta al trattamento, è stato somministrato un questionario sul progresso del trattamento.

Questo questionario è molto importante perché aiuta i clinici a registrare dati che non possono essere osservati durante l'appuntamento di follow-up (ad es. russare, dormire con la bocca aperta, apnea del sonno, sonnambulismo, ecc.).

Risultati

Froggy Mouth si è dimostrato efficace nella correzione della deglutizione atipica. Questo apparecchio ha mostrato risultati clinici positivi nella risoluzione di malocclusioni come morso aperto (Fig. 7), contrazione palatale trasversale, morso incrociato (Fig. 9) e morso profondo (Fig. 10) in pazienti durante la loro fase di crescita fisiologica. Dalla valutazione del questionario sui progressi del trattamento, si può osservare che il Froggy Mouth ha aiutato a risolvere altri problemi come russare, sbavare, apnea del sonno e difficoltà a respirare attraverso il naso (Tabella 2).

**FIG. 7** Caso 1 età 8, femmina, postura della lingua alterata, morso aperto, deglutizione atipica Prima (A), a 4 mesi (B), dopo 6 mesi (C).

**FIG. 8** Caso 2 età 8, maschio, postura della lingua alterata, morso aperto, deglutizione atipica. Prima (A, B, C), a 6 mesi (D, E, F).

**FIG. 9** Caso 3 età 7, maschio, postura della lingua alterata, morso incrociato, deglutizione atipica. Prima (A, B, C), a 6 mesi (D, E, F).

**FIG. 10** Caso 4 età 8, terzo, postura della lingua alterata, morso profondo, deglutizione atipica. Prima (A, B, C), a 8 mesi (D, E, F).

**TABELLA 2** Per valutare la risposta al trattamento, è stato somministrato un questionario di progresso del trattamento.

Le foto extraorali (Fig. 11) mostrano il cambiamento nella posizione del viso, del collo e delle spalle immediatamente dopo aver indossato il dispositivo.

**FIG. 11** Foto extraorali che mostrano il cambiamento nella posizione del viso, del collo e delle spalle dopo aver indossato il dispositivo.

Questi risultati clinici possono evidenziare una correlazione diretta tra una contrazione alterata della muscolatura periorale e masticatoria e una contrazione asimmetrica della muscolatura cervicale, con implicazioni per l'ATM e la postura [Saccomanno et al., 2014; Ortu et. al., 2018]. Questo richiede una buona cooperazione con l'osteopata, per monitorare ed elaborare questi primi risultati [Ottria et al., 2018; Ottria et al., 2018; Ottria et al., 2018]. Il dispositivo richiede anche meno compliance da parte del paziente (solo 15 minuti al giorno) rispetto alla tradizionale terapia del linguaggio da sola e, come stabilito dagli studi di Kandel [2007], i risultati sono più prevedibili e duraturi.

Conclusioni

Le evidenze cliniche indicano che il protocollo clinico di Froggy Mouth è efficace nella correzione miofunzionale del meccanismo di deglutizione atipica, fornendo al clinico un nuovo approccio terapeutico per la deglutizione atipica e la deglutizione disfunzionale nei pazienti durante la loro fase di crescita. Tuttavia, è importante sottolineare che la terapia del linguaggio concomitante è cruciale per risultati più rapidi ed efficaci. Tuttavia, ulteriori evidenze scientifiche dovrebbero supportare questi primi risultati.

Autori: S. Di Vecchio, P. Manzini, E. Candida, Gargari M.

Riferimenti

Bernardi S, Zeka K, Mummolo S, Marzo G, Continenza MA. Sviluppo di un nuovo protocollo: uno studio macroscopico della superficie dorsale della lingua. It J Anatom Embriol 2013; 118(2):24.
Tecco S, Baldini A, Mummolo S, Marchetti E, Giuca MR, Marzo G, Gherlone EF. Frenulectomia della lingua e l'influenza degli esercizi di riabilitazione sull'attività sEMG dei muscoli masticatori. J Electromyogr Kinesiol 2015; 25(4):619-628.
Mummolo S, Ortu E, Necozione S, Monaco A, Marzo G. Relazione tra masticazione e funzione cognitiva negli anziani a L’Aquila. Int J Clin Exp Med 2014; 7(4):1040-6.
Condò R, Costacurta M, Perugia C, Docimo R. Deglutizione atipica: diagnosi e trattamento intercettivo.
Uno studio clinico. Eur J Paediatr Dent 2012; 13(3):209-14.
Suàrez C, Antonarakis GS, Pham D. Caratteristiche occlusali in soggetti con o senza la capacità di arrotolare la lingua. Eur J Paediatr Dent 2014; 15(2):147-150.
Eichenberger M, Baumgartner S. L'impatto dell'espansione palatale rapida sulla salute generale dei bambini: una revisione della letteratura. Eur J Paediatr Dent 2014; 15(1):67-71.
Mummolo S, Marchetti E, Albani F, Campanella V, Pugliese F, Di Martino S, Tecco S, Marzo G. Confronto tra espansione palatale rapida e lenta: valutazione di indici parodontali selezionati. Head Face Med 2014; 10:30.
Giuca MR, Pasini M, Pagano A, Mummolo S, Vanni A. Studio longitudinale su un modello riabilitativo per la correzione della deglutizione atipica. Eur J Paediatr Dent 2008; 9(4):170-4.
Tecco S, Lacarbonara M, Dinoi MT, Gallusi G, Marchetti E, Mummolo S, Campanella V, Marzo G. Il recupero dei denti non erotti in pedodonzia: due casi clinici. J Med Case Rep 2014; 8:334.
Tecco S, Mummolo S, Marchetti E, Tetè S, Campanella V, Gatto R, Gallusi G, Tagliabue A, Marzo G. Attività sEMG dei muscoli masticatori, del collo e del tronco durante il trattamento della scoliosi con apparecchi funzionali. Uno studio controllato longitudinale. J Electromyogr Kinesiol 2011; 21(6):885-92.
Maspero, C., et al. Deglutizione atipica: una revisione. Minerva Stomatol 2014 63(6): 217-227.
Mummolo S, Tieri M, Tecco S, Mattei A, Albani F, Giuca MR, Marzo G. Valutazione clinica degli indici salivari e dei livelli di Streptococcus Mutans e Lactobacillus in pazienti trattati con Occlus-o-Guide. Eur J Paediatr Dent 2014; 15(4):367-70.
Kandel E. Alla ricerca della memoria. La storia di una nuova scienza della mente 2007, Codice edizioni, Torino.
Felus P. Disfunzioni linguali e dismorfie Orthod Fr 2006; 77: 105-12
Fellus P. Suzione e deglutizione Revue d’Orthopedie Dentofacial 2014; vol 48; 4 : 425-8
Fellus P. Dalla suzione-deglutizione alla deglutizione del soggetto dentato Orthod Fr 2016; 87: 89-90
Ortu E, Lacarbonara M, Cattaneo R, Marzo G, Gatto R, Monaco A. Valutazione elettromiografica di un paziente trattato con trazione extraorale: un caso clinico. Eur J Paediatr Dent 2016; 17(2):123-128.
Saccomanno S, Antonini G, D’Alatri L, D’Angeloantonio M, Fiorita A, Deli R. Caso clinico di pazienti trattati con un protocollo ortodontico e miofunzionale. Eur J Paediatr Dent 2014; 15(2):184-186.
Ortu E, Pietropaoli D, Marchetti E, Marchili N, Marzo G, Monaco A. Bruxismo nei bambini: uso del Piano Funzionale di Monaco (FPM). Eur J Paediatr Dent 2018; 19(4):287-294
Ottria L, Candotto V, Guzzo F, Gargari M, Barlattani A. “Articolazione temporomandibolare e strutture correlate: aspetti anatomici e istologici”. J Biol Regul Homeost Agents. 2018 Jan-Feb; 32(2 Suppl. 1):203- 207.
Ottria L, Lauritano D, Guzzo F, Gargari M, Barlattani A. “Relazione anatomica tra articolazione temporomandibolare e orecchio medio”. J Biol Regul Homeost Agents. 2018 Jan-Feb;32(2 Suppl. 1):209-212.
Ottria L, Candotto V, Guzzo F, Gargari M, Barlattani A. “Studio istologico e macroscopico della capsula dell'ATM: relazione tra lassità legamentosa e disfunzioni TMI”. J Biol Regul Homeost Agents. 2018 Jan-Feb; 32(2 Suppl. 1):213-216.

Articoli professionali sull'odontoiatria: Orthodontics