Il dolore orofacciale è un tipo di dolore localizzato esclusivamente al viso e alla bocca. A causa della ricca innervazione di quest'area anatomica, i fattori e le cause che causano il dolore facciale sono molto diversi. Come qualsiasi altro dolore, il dolore orofacciale che non viene curato entro tre mesi diventa cronico, il che complica ulteriormente il trattamento. Studi clinici hanno dimostrato che l’incidenza del dolore facciale raggiunge il 26% dei casi. Inoltre, dopo un riesame dei partecipanti allo studio diversi anni dopo, nella metà dei pazienti è stata confermata la presenza di dolore, il che dimostra l'elevata cronicità del processo.

Informazioni sull'importanza e la rilevanza di questo argomento nel corso online Modulo 2: Comprendere il dolore orofacciale .

I pazienti che lamentano dolore nell'area del viso si rivolgono a specialisti in vari campi della medicina, il che complica notevolmente la diagnosi. Secondo la Classificazione Internazionale, il dolore facciale è associato principalmente a natura neurologica; le sue cause principali sono considerate neuropatie e nevralgie.

Riso. 1. Dolore orofacciale dovuto a danno all'ATM.

Classificazione

Nel 2019 è stata sviluppata la classificazione internazionale del dolore orofacciale ICOP, che comprende sei gruppi di cause di dolore facciale. Secondo questa classificazione il dolore orofacciale può essere associato a patologie:

Strutture dentoalveolari.
Disfunzione muscolare.
Patologia dell'articolazione temporo-mandibolare, ATM.
Danni ai nervi regionali e cranici, inclusi il trigemino (nevralgia del trigemino) e il glossofaringeo.
Cefalea primaria, cefalea, emicrania.
Dolore orofacciale idiopatico.

La prevalenza delle cause dentoalveolari tra tutti i fattori che causano dolore orofacciale è superiore al 50%.

Nella pratica neurologica si riscontrano talvolta malattie con 4-6 punti di classificazione. L'errore più comune nel dolore facciale è diagnosticare la nevralgia del trigemino, che comporta la prescrizione di un trattamento farmacologico non necessario a lungo termine.

Tra le cause di dolore orofacciale da 2 a 6 punti di classificazione, la disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare (TMD) è la più comune, in circa un quarto dei pazienti. Vale la pena notare che secondo la classificazione ICOP esistono due sottotipi di dolore TMD:

associato alla disfunzione muscolare, la fonte del dolore sono i muscoli stessi;
causati da disturbi patologici delle stesse strutture dell'ATM.

Caratteristiche generali del dolore orofacciale nella TMD

Il dolore può diffondersi nell'area di entrambe le mascelle, irradiarsi al collo, alle spalle e può essere localizzato nell'orecchio e nei tessuti circostanti. Può essere permanente o provocato dall'apertura della bocca durante la conversazione, dalla masticazione, quando si verifica uno stiramento muscolare, dall'attivazione dei punti trigger miofasciali.
Può essere accompagnato da gonfiore e affaticamento del viso.
Raramente possono verificarsi congestione auricolare, ronzii, rumore e vertigini.
La diagnosi del dolore dovuto alla TMD prevede l'anamnesi medica, l'esame esterno e la palpazione. In pratica, la conferma della natura miofasciale del dolore orofacciale è la riproduzione del dolore abituale del paziente alla palpazione, che lo tormenta quotidianamente.
Per confermare l'artralgia, vengono eseguiti test provocatori: palpazione dei processi condilari mentre si sposta la mascella in avanti, movimenti laterali, aprendo e chiudendo alternativamente la bocca.

Riso. 2. Articolazione temporo-mandibolare.

In precedenza, il principale fattore eziologico nella comparsa dei TMD era considerato il disturbo dell’occlusione. Tuttavia, il trattamento ortodontico e la normalizzazione del morso non hanno portato sollievo ai pazienti. Oggi i disturbi occlusali sono considerati un fattore predisponente alla TMD, tra cui:

morso distale,
morso dritto e aperto,
morso incrociato,
assenza di cinque o più denti da masticare,
vecchie otturazioni di scarsa qualità, protesi eseguite in modo errato.

I fattori predisponenti includono anche quanto segue:

lesioni traumatiche,
carico masticatorio inadeguato,
stati d'ansia,
depressione,
serramento eccessivo dei denti per un lungo periodo di tempo.

Alcuni scienziati hanno suggerito che le cause del dolore facciale nella TMD siano il risultato di disturbi nei sistemi di controllo del dolore più elevati. Pertanto, la sindrome dolorosa con TMD può essere considerata il risultato di una sensibilizzazione centrale.

Principi di trattamento del dolore orofacciale nella TMD

Uso di farmaci non steroidei (FANS).
Esercizi terapeutici e tecniche di rilassamento.
Terapia manuale.
Terapia comportamentale cognitiva.
Trattamento con paradenti.

Dolore orofacciale dovuto a danno ai nervi regionali

Questa causa di dolore facciale è molto meno comune, ma è la causa più comune di sovradiagnosi e pertanto dovrebbe essere studiata in dettaglio. Molto spesso, il dolore orofacciale è associato a danni ai nervi glossofaringeo e trigemino.

Riso. 3. Posizione dei rami del nervo trigemino.

Nevralgia del trigemino

La nevralgia del trigemino è un dolore neuropatico, parossistico, spesso unilaterale, che si manifesta nell'area e lungo i rami del nervo trigemino, caratterizzato da un esordio brusco e dalla stessa fine. I pazienti descrivono l'attacco di dolore come una fitta, un taglio, lo paragonano a una corrente elettrica; il dolore si manifesta spontaneamente o è provocato dal tatto o dalla masticazione del cibo.

Classificazione della nevralgia del trigemino

Classico, sullo sfondo del conflitto vascolare-radicolare.
Secondaria, associata a disturbi strutturali, inclusa la sclerosi multipla, neoplasie.
Idiopatico, in assenza di compressione del nervo da parte di qualsiasi formazione anatomica o di altro tipo.

La diagnosi viene effettuata sulla base di un colloquio clinico; non esistono metodi di esame particolari per formulare una diagnosi. È importante condurre una diagnosi differenziale per escludere cause dentoalveolari di dolore e una risonanza magnetica per identificare la fonte della compressione caratteristica della TN secondaria.

Se le cause neurologiche del dolore orofacciale vengono confermate, la terapia viene eseguita da un neurologo. Nella prima fase si preferisce il trattamento farmacologico; se è inefficace si consiglia un consulto con un neurochirurgo per valutare la necessità di un intervento chirurgico. La decompressione del nervo trigemino fornisce sollievo a lungo termine al paziente e garantisce il funzionamento del nervo.

Dolore orofacciale idiopatico, sindrome della bocca urente

Questa patologia è caratterizzata da una sensazione di bruciore che compare ogni giorno per alcune ore per diversi mesi, mentre in sede di diagnosi clinica non è possibile stabilire le possibili cause oggettive della sensazione di bruciore.

Riso. 4. Sindrome della bocca urente, sensazione di bruciore senza manifestazioni esterne.

Nella SPR il dolore è solitamente bilaterale, di varia intensità, spesso localizzato sulla punta della lingua, e può essere accompagnato da secchezza delle fauci e disturbi del gusto. Più spesso, la sindrome compare nelle donne, soprattutto durante la menopausa.

Sintomi simili possono essere manifestazioni di candidosi, lichen planus, anemia da carenza di ferro, ipovitaminosi di acido folico e B12, diabete mellito. Secondo la classificazione ICOP, queste manifestazioni rientrano nel punto 1 del dolore dentoalveolare, poiché la diagnosi di SPR può essere fatta solo in assenza di cause locali e generali di bruciore e dolore. Pertanto, un passo molto importante è effettuare la diagnosi differenziale con le condizioni patologiche di cui sopra.

Odontoiatria atipica

L'odontalgia atipica (AO) è caratterizzata da dolore doloroso costante nell'area dentale, spesso nell'area di un dente estratto, in assenza di disturbi radiologici e neurologici. Il trattamento dentale non aiuta a far scomparire il dolore; il dolore può diffondersi ai denti vicini. Stabilire una diagnosi corretta è molto importante nelle fasi iniziali, poiché escluderà procedure odontoiatriche non necessarie, comprese le procedure chirurgiche.

conclusioni

Il dolore al viso e alla bocca (dolore orofacciale) può avere molte cause. Il dolore dentoalveolare e il dolore miofasciale sono più comuni con la disfunzione dell'ATM. Le lesioni del nervo trigemino possono anche provocare dolore facciale, ma queste malattie sono rare e la loro sovradiagnosi è comune, il che provoca trattamenti farmacologici e interventi chirurgici non necessari e inefficaci.

La patogenesi del dolore orofacciale è multiforme; è importante tenere conto delle neuropatie dei nervi regionali, della sensibilizzazione centrale, della patologia del controllo del dolore discendente, nonché di fattori psicologici e sociali. È importante ricordare che il dolore cronico influisce notevolmente sulla qualità della vita di una persona e che la diagnosi precoce ha un impatto significativo sull'efficacia del trattamento.

Riso. 5. Vita senza dolore.

Lo sviluppo della classificazione ICOP del dolore orofacciale ha stimolato nuove ricerche sul dolore facciale e l’introduzione di metodi di trattamento efficaci.

Una comprensione completa delle disfunzioni dell'ATM e del dolore orofacciale può essere ottenuta nel corso online Occlusione, disfunzioni dell'ATM e dolore orofacciale dalla A alla Z.

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