La sindrome del dolore miofasciale può svilupparsi in un paziente anche sullo sfondo di un'articolazione temporomandibolare intatta. Questa condizione patologica è il risultato di affaticamento, tensione muscolare e, meno frequentemente, spasmo della muscolatura masticatoria.

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Punti trigger

Prima di discutere la clinica della sindrome del dolore miofasciale, è necessario esaminare il concetto di punti trigger. Il fattore chiave che contribuisce alla formazione della disfunzione neuromuscolare è l'iperirritabilità, che si localizza in un punto specifico - il punto trigger. Questa iperirritabilità è causata dalla sensibilizzazione delle terminazioni nervose sensibili di un particolare muscolo.

Figura 1. Mandibola e articolazione temporomandibolare.

Come agenti sensibilizzanti agiscono varie sostanze biologiche attive:

serotonina,
istamina,
prostaglandine.

Spesso la terapia pressoria, che stimola l'aumento del flusso sanguigno, favorisce il lavaggio degli agenti sensibilizzanti dalle fibre muscolari.

Patogenesi

I cambiamenti locali che avvengono nei punti trigger si verificano nella seguente sequenza:

alterazione del metabolismo lipidico,
spasmo dei piccoli vasi, indebolimento della forza e dell'attività del flusso sanguigno locale, rallentamento del deflusso del sangue venoso,
accumulo locale di prodotti del metabolismo, che possono autonomamente causare la sensibilizzazione delle terminazioni nervose sensibili,
la tensione delle fibre muscolari causa un sovraccarico degli elementi contrattili, i tessuti vengono danneggiati, di conseguenza gli ioni di calcio fuoriescono dal reticolo sarcoplasmatico,
l'eccesso di calcio, sullo sfondo dell'afflusso di energia dall'ATP, mantiene una contrattura costante dei muscoli colpiti dal processo patologico,
a causa dei processi elencati, nel muscolo si sviluppano gradualmente fenomeni distrofici persistenti, che col tempo diventa impossibile eliminare.

Figura 2. Dolore nella sindrome del dolore miofasciale.

Quadro clinico

Manifestazioni cliniche caratteristiche della sindrome del dolore miofasciale della disfunzione ATM:

Il paziente lamenta l'insorgenza improvvisa di un forte dolore, disturbo nell'apertura della bocca.
L'insorgenza del dolore in alcuni pazienti è preceduta da uno scricchiolio nell'articolazione per un lungo periodo di tempo, eccessiva o limitata mobilità della mandibola, possono essere presenti altri sintomi di disfunzione dell'ATM.
La clinica può essere suddivisa in diversi periodi: disfunzione e contrattura dolorosa della muscolatura masticatoria, spesso accompagnata da limitata apertura della bocca.
Il processo patologico può iniziare in uno qualsiasi di questi periodi, determinato dall'intensità e dal tipo di irritante che agisce sulla muscolatura masticatoria, dallo stato psicoemotivo del paziente.
Durante lo stress emotivo si verifica una contrazione involontaria, spesso prolungata, delle fibre muscolari, accompagnata da dolore.
Nella maggior parte dei casi, il dolore appare improvvisamente dopo il risveglio, mangiando cibo duro, con affaticamento fisico, eccessiva apertura della bocca.
Il dolore è ottuso, prolungato, si verifica sia in uno stato di riposo sia durante i movimenti della mandibola.
Il paziente può sperimentare variazioni nell'intensità delle sensazioni dolorose, da un leggero disagio a attacchi acuti e tormentosi di dolore.
Alla palpazione si rileva un frammento muscolare doloroso e ben localizzato - il punto trigger, la cui pressione aumenta il dolore e irradia in diverse parti del viso.
Il dolore che si verifica dopo il sonno è spiegato dal bruxismo. Il dolore che si verifica durante il giorno è causato dallo stato psicoemotivo del paziente, dalla presenza di una predisposizione al riflesso spasmo delle fibre muscolari a causa del loro sovraccarico o ipotermia.
Lo sviluppo dello spasmo provoca sensazioni dolorose nel muscolo, causando disturbi nei movimenti dell'articolazione.
L'articolazione stessa può anche essere una fonte di dolore.
Il dolore doloroso e incessante ha diverse localizzazioni: nei muscoli masticatori o temporali, dietro la protuberanza della mascella superiore; l'irradiazione del dolore è anche diversa: collo, fronte, orbite, spalla, avambraccio.
L'intensificazione del dolore sordo e incessante nei pazienti è causata da qualsiasi movimento della mandibola: masticando cibo duro, necessità di spostare la mandibola di lato, tentativo di aprire ampiamente la bocca.
Lo stress è il catalizzatore più frequente del dolore.
In risposta allo stress, i muscoli spesso rispondono con uno spasmo o una riduzione del tono, la comparsa di tensione e la formazione di zone trigger nei muscoli. Il punto trigger, localizzato nel muscolo masticatorio, può simulare l'ipersensibilità dei denti agli stimoli termici, alla percussione.

Punti trigger nella sindrome del dolore miofasciale

Quando il punto trigger si trova nel muscolo pterigoideo mediale, si osserva irradiamento del dolore alla lingua, alla gola, al palato, alla zona retromolare, alla base del naso.

Figura 3. Irradiazione del dolore quando il punto trigger si trova nella zona del muscolo temporale.

Se il punto trigger è localizzato nel muscolo temporale, il paziente spesso lamenta mal di testa. Le sensazioni dolorose possono manifestarsi nei denti della mascella superiore a causa dell'aumento della loro sensibilità alle variazioni di temperatura, è tipico il dolore alla percussione, l'apertura della bocca è limitata. Quando la zona trigger è situata prevalentemente nella parte anteriore del muscolo temporale, è caratteristico il dolore riflesso nei denti incisivi della mascella superiore e lungo il bordo superiore dell'orbita; se localizzata nella parte media – le sensazioni dolorose si manifestano localmente e si riflettono nei denti molari della mascella superiore, o nell'articolazione temporo-mandibolare. Se il punto trigger è localizzato nella parte posteriore del muscolo, il dolore è presente in quella zona.

Punti trigger del muscolo massetere, la loro posizione e caratteristiche sintomatiche:

Bordo anteriore del muscolo, parte superiore – caratteristico dolore nei denti molari della mascella superiore, area sotto l'occhio.

La parte inferiore del muscolo - il dolore si riflette nelle parti distali della mandibola inferiore, molari.

Lungo il bordo inferiore del muscolo - irradiamento delle sensazioni dolorose lungo la mandibola inferiore.

Figura 4. Irradiazione del dolore quando il punto trigger è localizzato nell'area del muscolo massetere.

Se il punto trigger è localizzato principalmente negli strati superficiali del muscolo massetere, il dolore è accompagnato dalla chiusura delle mascelle, un sintomo estremamente raro quando la zona trigger si trova negli strati profondi del muscolo.

Fattori che causano l'attivazione dei punti trigger nei muscoli:

direttamente il trauma del muscolo specifico;
immobilizzazione del muscolo per un lungo periodo di tempo (in caso di frattura);
l'abitudine di masticare costantemente gomma da masticare;
bruxismo;
ipotermia, correnti d'aria;
stress psico-emotivo;
mancanza di contatto dentale multiplo e solido.

Risolvere il problema dell'eliminazione della sindrome dolorosa, che tormenta il paziente per lungo tempo, è un compito molto importante, ma complesso. L'esistenza di punti trigger dolorosi per lungo tempo è spiegata dalla formazione di un "circolo vizioso", dove la contrazione di un certo muscolo provoca un aumento del dolore, e il dolore stesso contribuisce a ulteriori contrazioni della muscolatura massetere. In tale situazione è importante rompere il "circolo vizioso" il più presto possibile.

Principi di trattamento

Le principali azioni da intraprendere nella diagnosi di sindrome del dolore miofasciale su sfondo di parafunzione dei muscoli masticatori, disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare includono:

rimodellamento selettivo, raggiungimento di contatti interdentali stretti;
riprotesizzazione;
creazione di coperture in plastica per denti intatti;
esecuzione di blocchi anestetici;
trattamento del bruxismo;
prescrizione di miorilassanti, tranquillanti;
eliminazione o minimizzazione dell'impatto di fattori irritanti sui muscoli, assicurando il massimo riposo al muscolo.

Se, nonostante le misure adottate, il paziente continua a soffrire di un dolore costante e dolorante che non scompare dopo l'esecuzione di un blocco anestetico e non viene alleviato da altre manipolazioni terapeutiche, si può supporre lo sviluppo di cambiamenti organici nel muscolo colpito, associati alla persistenza prolungata dello spasmo.

Figura 5. Normalizzazione dell'articolazione temporomandibolare.

Sullo sfondo della comparsa di sensazioni dolorose in alcuni pazienti, contemporaneamente o nel tempo si osserva una riduzione della mobilità della mandibola. Normalmente, la distanza tra gli incisivi è di circa 45-55 mm, ma in presenza di sindrome dolorosa scende a 5-15 mm. Il paziente non riesce a abbassare ulteriormente la mandibola a causa di intense sensazioni dolorose. Anche i movimenti laterali e in avanti della mandibola sono limitati. In presenza di lieve dolore o assenza di dolore, può verificarsi un brusco serramento delle mascelle.

Più informazioni attuali sul dolore miofasciale, cause, diagnosi e trattamento nel webinar sul dolore miofasciale, mialgia centrale e fibromialgia. Modulo 4Gestione del dolore muscolare. Parte 3. Dolore miofasciale, mialgia centrale e fibromialgia. Modulo 4.

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