La Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) categorizza le lesioni dei tessuti parodontali sotto le lesioni dentali traumatiche. Secondo le classificazioni ICD-10 e ICD-11, le lesioni ai tessuti parodontali includono tipicamente:

ICD-10

S03.2 – Dislocazione del dente (include varie lesioni da lussazione come lussazioni estrusive, laterali e intrusive).

ICD-11

L'ICD-11 fornisce descrizioni più dettagliate delle lesioni dentali:

NA0D.1 Lesione dei tessuti parodontali
- NA0D.10 Concussione del tessuto parodontale
- NA0D.11 Sublussazione del dente
- NA0D.12 Lussazione estrusiva del dente
- NA0D.13 Lussazione laterale del dente
- NA0D.14 Lussazione intrusiva del dente
- NA0D.15 Avulsione del dente
- NA0D.1Y Altra lesione specificata dei tessuti parodontali
- NA0D.1Z Lesione dei tessuti parodontali, non specificata
NA0D.Y Altra lesione specificata dei denti o delle strutture di supporto
NA0D.Z Lesione dei denti o delle strutture di supporto, non specificata

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Concussione del dente

Una concussione si verifica quando una forza meccanica colpisce un dente senza causare danni strutturali visibili. Di conseguenza, la corona del dente appare spesso intatta all'ispezione visiva. Tuttavia, a causa dell'assenza di segni esterni e della tendenza dei bambini a nascondere tali infortuni ai genitori, le concussioni dentali isolate spesso passano inosservate e sono statisticamente sottostimate. Questa diagnosi è più comunemente identificata come parte di infortuni combinati (ad es., fratture della corona) o quando si verificano complicazioni in seguito, come la decolorazione o la formazione di fistole.

Impatto sulla Polpa
La condizione della polpa in un dente lesionato dipende dai cambiamenti che si verificano al suo interno. La disruzione dell'apporto sanguigno e dell'innervazione nervosa al fascio neurovascolare, causata dalla compressione di un ematoma o di un essudato vicino al forame apicale, può portare a ischemia prolungata, potenzialmente causando necrosi della polpa. In alcuni casi di concussione della polpa, la fuoriuscita di sangue forma un ematoma. Questo può causare l'assorbimento di cellule sanguigne da parte della dentina, conferendo alla corona del dente una tinta bluastro-rossastra.

Presentazione Clinica

Il dente non è dislocato e non presenta mobilità aumentata. Nei giorni successivi all'infortunio, i bambini possono lamentare disagio quando mordono o applicano pressione sul dente a causa di danni ai tessuti parodontalici. La discromia del dente è un altro possibile sintomo.

La compressione o la parziale lacerazione al forame apicale possono anche compromettere l'apporto sanguigno al fascio neurovascolare. Sebbene questa condizione sia reversibile, l'ischemia prolungata può portare a necrosi della polpa. Poiché questi processi interni spesso rimangono asintomatici, i pazienti di solito cercano assistenza dentale solo quando cambia il colore della corona. Una tonalità grigia può indicare la morte della polpa, mentre una tinta gialla suggerisce la deposizione di dentina secondaria all'interno del dente. Il dente potrebbe essere sensibile al tatto o alla percussione. Sintomi di parodontite cronica o la scoperta di una fistola sulla mucosa vicino all'apice radicolare sono altre ragioni per consultazioni ritardate.

Osservazioni durante l'Esame:

La corona del dente appare spesso invariata esternamente.
La sensibilità alla percussione è comune nei primi giorni dopo il trauma.
La mobilità del dente è assente o minima.
La discromia del dente (che varia dal rosa a tonalità più scure) può derivare da emorragie interne.
Le immagini radiografiche di solito non mostrano cambiamenti patologici, sebbene l'eccitabilità elettrica della polpa possa diminuire poco dopo il trauma.

Trattamento

Il trattamento per i denti primari e permanenti si concentra sulla creazione di un periodo di riposo di 3–4 settimane. Questo comporta la riduzione del carico occlusale regolando il morso attraverso preparazioni selettive o aprendo temporaneamente il morso con apparecchi ortodontici. I pazienti dovrebbero evitare di mordere e consumare cibi duri.

Per tutte le lesioni dentali acute, comprese le commozioni dentali, si raccomandano metodi di fisioterapia per migliorare i risultati del trattamento e ridurre le complicazioni. La radiazione laser a bassa intensità combinata con un campo magnetico costante è particolarmente efficace nel ridurre l'infiammazione, il gonfiore e il dolore, migliorando la microcircolazione e promuovendo la riparazione dei tessuti nell'area lesa.

Un esame di follow-up è essenziale dopo 3–4 settimane, poi 6-8 settimane e 1 anno dopo il trauma per valutare le condizioni del dente. Se si sviluppa necrosi polpare asettica, indicata da una corona dentale grigia e smalto che perde la sua lucentezza, il dente richiede trepanazione, rimozione della polpa necrotica, pulizia approfondita e otturazione del canale radicolare. Lo stato della polpa nei denti permanenti viene monitorato utilizzando il test elettrico della polpa (EPT).

Lussazione del dente

La lussazione del dente comporta danni significativi alle strutture di supporto del dente, portando al suo spostamento nella direzione della forza applicata. Sebbene sia più comune nei denti decidui, anche i denti permanenti possono essere colpiti. Tipicamente, i tessuti parodontali subiscono danni insieme al fascio neurovascolare, che può subire allungamento, compressione, strappi parziali o rottura completa.

Sublussazione del dente

Questo è il tipo di dislocazione più frequente, caratterizzato da danni parziali al legamento parodontale. Il grado e la direzione dello spostamento del dente dipendono dalla natura della forza coinvolta.

Presentazione Clinica
I pazienti con sublussazione dentale spesso segnalano:

Aumento della mobilità del dente
Dolore durante la masticazione o il morso
Emorragia dalla fessura gengivale a causa di danni ai tessuti parodontalici può essere notata

Nei casi gravi, i contatti occlusali possono essere interrotti, rendendo difficile o addirittura impossibile chiudere correttamente la bocca.

All'esame, le lesioni dei tessuti molli nella regione maxillofacciale sono spesso evidenti. Le gengive possono apparire contuse o gonfie. La mobilità è tipicamente più pronunciata nei primi giorni dopo il trauma. I test di percussione del dente interessato di solito provocano dolore.

Diagnosi

Il test elettrodiagnostico (EPT) della polpa spesso rivela una ridotta eccitabilità a causa di danni al fascio neurovascolare. Questo deterioramento è solitamente temporaneo, causato dalla compressione dei tessuti da ematomi o essudati. Tuttavia, riduzioni persistenti dell'eccitabilità superiori a 100 microampere possono indicare necrosi della polpa.

Le anomalie radiografiche di solito non vengono trovate.

Trattamento

Denti Primari:

Mobilità Lieve: Viene effettuata una riduzione del carico occlusale mediante preparazione selettiva degli antagonisti, insieme a una dieta morbida. Il fissaggio è di solito non necessario.
Mobilità Significativa: può essere utilizzato un fissaggio flessibile per stabilizzare il dente per un massimo di 2 settimane.

Monitoraggio: Se non ci sono lamentele, discromie, mobilità o segni radiografici di patologia, il dente può essere considerato sano. Tuttavia, una tonalità grigia, un aumento della mobilità o segni radiografici di riassorbimento radicolare o osseo indicano una parodontite cronica, che richiede l'estrazione del dente. Gli apparecchi ortodontici possono quindi essere utilizzati per mantenere il corretto spazio e prevenire anomalie dell'arcata dentale.

Denti Permanenti:
Il trattamento inizia con il fissaggio per 3–4 settimane. Questo metodo garantisce sia stabilità che mobilità fisiologica, riducendo il rischio di ankilosi. Durante il trattamento, il monitoraggio dinamico dell'eccitabilità della polpa è fondamentale. Se si verifica necrosi, è necessaria un'intervento endodontico.

Prognosi

Il risultato del trattamento dellussazione incompleta dipende da diversi fattori:

Gravità dell'infortunio
Grado di mobilità del dente
Tempo trascorso prima del trattamento

Un esame di follow-up dovrebbe essere effettuato dopo 2 settimane (per la rimozione del tutore, esame clinico e radiografico), 4 settimane, poi 6-8 settimane, 6 mesi e 1 anno dopo il trauma.

I denti con radici immature hanno una maggiore possibilità di preservare il fascio neurovascolare a causa delle loro caratteristiche anatomiche e fisiologiche. Tuttavia, se si sviluppa necrosi polpare, il trattamento endodontico diventa necessario, il che comporta ulteriori sfide per i denti con formazione radicolare incompleta.

Estrusione del dente

Presentazione Clinica

I pazienti si lamentano comunemente di:

Dolore durante la masticazione, masticare o consumare cibo
Mobilità e spostamento del dente
Sanguinamento dalle gengive
Il dente sembra allungato

Clinicamente, si osserva uno spostamento nella posizione del dente, spesso dislocandolo in una direzione orale o vestibolare o estrudendolo dalla sua sede. Nei casi di denti primari, determinare l'angolo di spostamento è cruciale, poiché le radici dei denti primari sono situate vicino ai germogli dei denti permanenti. Uno spostamento della corona verso il lato linguale può portare a uno spostamento vestibolare della radice, riducendo il rischio di danni al dente permanente sottostante. Tuttavia, quando la radice è spostata lingualmente o intrusa, la probabilità di danni al dente permanente aumenta significativamente. Il dente può essere mobile e sensibile alla percussione, con sintomi che variano a seconda del grado di spostamento. Potrebbe verificarsi un lieve sanguinamento dal solco gengivale a causa di un infortunio al legamento parodontale. Radiograficamente, potrebbe essere evidente l'allargamento dello spazio parodontale.

Trattamento
Per la lussazione estrusiva dei denti permanenti, il trattamento principale prevede il riposizionamento del dente danneggiato e la sua stabilizzazione mediante splintaggio. Il tempo trascorso prima del riposizionamento è critico, poiché un riposizionamento ritardato aumenta il rischio di riassorbimento radicolare. Idealmente, il riposizionamento dovrebbe avvenire entro 1–2 ore dopo il trauma. Se il riposizionamento è ritardato, non solo aumenta il rischio di riassorbimento radicolare, ma c'è anche una maggiore possibilità di necrosi del legamento parodontale. Nei casi di lieve spostamento, il trattamento endodontico di solito non viene eseguito. Tuttavia, in circa metà di questi casi, si verifica eventualmente necrosi della polpa, richiedendo un intervento endodontico. Pertanto, il monitoraggio clinico delle condizioni della polpa è essenziale.

Per i denti permanenti con radici completamente formate, spostamenti laterali o estrusivi significativi richiedono riposizionamento e splintaggio per 2–4 settimane. In generale, si raccomandano controlli di follow-up dopo 2 settimane, 4 settimane, 6-8 settimane, 6 mesi, 1 anno e anticipati per 5 anni dopo il trauma. Nelle prime due settimane, si esegue l'estrazione della polpa, seguita da un riempimento temporaneo del canale radicolare con idrossido di calcio, che viene sostituito ogni 3 mesi per almeno un anno. Se non si rileva riassorbimento radicolare, il canale radicolare viene riempito con guttaperca.

Lo splintaggio dopo il riposizionamento viene eseguito utilizzando uno splint flessibile. Viene effettuata una radiografia di follow-up per monitorare il processo di guarigione. Ai pazienti vengono date istruzioni sulla corretta igiene orale (assicurandosi che lo splint rimanga pulito) e sulle linee guida dietetiche (evitando cibi duri e tagliando il cibo in piccoli pezzi).

Riposizionare i denti dopo un trauma dentale acuto può essere scoraggiante sia per i pazienti che per i professionisti. Gestire il dolore in modo efficace è cruciale, e l'anestesia è la chiave per ridurre il disagio e garantire risultati di successo. Se sei pronto a elevare la tua esperienza in anestesia locale, moderata e generale per bambini, unisciti alla lezione “Nuovi Approcci e Fatti nell'Anestesia Dentale per Bambini”. Assicura il comfort per i bambini, costruisci fiducia, allevia le loro paure e crea un'esperienza dentale positiva!

Denti Permanenti con un Apex Aperto:
Per i denti permanenti con radici in sviluppo, la prognosi per la sopravvivenza della polpa è generalmente favorevole. Tuttavia, la riassorbimento radicolare infiammatorio progredisce più rapidamente nei denti con radici in sviluppo a causa delle loro pareti più sottili. Di conseguenza, questi denti richiedono un attento monitoraggio. La vitalità della polpa viene testata 2–3 giorni dopo il riposizionamento e l'immobilizzazione, e poi settimanalmente per le successive 3–4 settimane. Se necessario, il test può continuare per diversi mesi. Se la necrosi della polpa viene rilevata durante le visite successive o se le evidenze radiografiche mostrano radiolucenza periapicale o riassorbimento radicolare, è necessario un trattamento endodontico. Fino a quando l'apice radicolare non si chiude e il riassorbimento radicolare non si arresta, il canale viene riempito con idrossido di calcio, seguito dal riempimento permanente con guttaperca una volta completata la guarigione.

Denti Primari:
Nei denti primari con lieve spostamento, il trattamento tipicamente prevede osservazione clinica e monitoraggio radiografico.
Per la lussazione di denti primari intatti con radici completamente formate, il trattamento segue gli stessi principi dei denti permanenti. Quando si immobilizzano i denti primari, è essenziale ruvidire la superficie vestibolare del dente con una fresa diamantata per migliorare l'adesione del composito. Dopo la rimozione dell'immobilizzazione, questa superficie ruvida viene lucidato. Il fattore principale nel determinare il successo del riposizionamento e dell'immobilizzazione di un dente primario è il comportamento del bambino.

Se c'è uno spostamento significativo o una mobilità severa, i denti primari dovrebbero essere estratti. Si raccomanda l'estrazione anche per i denti primari spostati con radici riassorbenti o complicazioni da carie. A causa della difficoltà nel riposizionare e stabilizzare i denti primari con radici non formate (soprattutto nei bambini di età inferiore ai 2,5 anni), spesso vengono estratti anche questi.

Intrusione del Dente

Intrusione, o lussazione intrusiva, è un grave infortunio traumatico in cui il dente viene forzato più in profondità nella sua sede, infondendo la sua radice nell'osso circostante. Questo tipo di lussazione spesso porta a una frattura del processo alveolare dell'osso mascellare.

Presentazione Clinica

I pazienti di solito segnalano:

Accorciamento della corona visibile o la sua completa scomparsa
Dolore e sanguinamento dalle gengive

All'esame, l'area colpita mostra spesso:

Gonfiore e arrossamento della mucosa
Formazione di ematoma sotto la mucosa della cresta alveolare
Sanguinamento dal solco gengivale
La percussione produce un suono alto e metallico

La corona può apparire accorciata o completamente assente, il dente è immobile. Sebbene la percussione sia solitamente indolore o leggermente dolorosa, il dente è spesso spostato vestibolarmente o oralmente. In alcuni casi, il dente può anche ruotare attorno al proprio asse.

Diagnosi

L'imaging radiografico rivela il dente spostato più in profondità nell'alveolo. Lo spazio del legamento parodontale è tipicamente assente da tutto o parte della radice, e la giunzione smalto-dentinaria appare più alta rispetto ai denti adiacenti, facendo apparire la radice allungata.

Nei casi di intrusione profonda, il dente può estendersi nell'osso mascellare, nel seno mascellare, nella cavità nasale o in altre regioni. Quando il dente non è visibile nella sua posizione prevista, studi radiografici approfonditi in 2–3 proiezioni sono essenziali.

La tomografia computerizzata dentale (CBCT) fornisce informazioni più precise sulla posizione del dente, le fratture della cresta alveolare o della parete del seno mascellare, l'allineamento delle radici e altre modifiche patologiche. I test elettrodiagnostici (EPT) generalmente non vengono eseguiti per i denti primari con intrusione, poiché la sensibilità della polpa è spesso significativamente ridotta o assente a causa di danni irreversibili.

Trattamento

Denti Primari
Il trattamento per i denti primari intrusi spesso comporta l'estrazione, in particolare quando la radice è spostata palatalmente, poiché ciò comporta il rischio di danneggiare il germe del dente permanente e causare ipoplasia dello smalto nel dente in sviluppo.

Nei casi in cui le radici dei denti primari non siano completamente formate e lo spostamento sia minimo e favorevolmente diretto, si può considerare l'osservazione. Nel tempo, il dente danneggiato può ri-erompere naturalmente verso il piano occlusale.

L'estrazione è obbligatoria se il dente intruso si trova in posizioni anomale (ad es., profondamente nell'osso mascellare, nei tessuti molli o nel seno mascellare). I genitori dovrebbero sempre essere informati del potenziale danno o perdita del corrispondente dente permanente.

Denti Permanenti
Il trattamento dipende dal grado di sviluppo della radice e dal tempo trascorso dall'infortunio:

Radici immature (formazione incompleta dell'apice): Si raccomanda un approccio di attesa, poiché la ri-eruzione spontanea è altamente probabile. Questo processo può richiedere fino a 9–12 mesi. Se il dente è intruso più di 7 mm o non c'è movimento entro poche settimane, riposizionare chirurgicamente o ortodonticamente.
Radici mature (formazione completa dell'apice): La ri-eruzione spontanea è meno probabile (consentire l'eruzione senza intervento solo se il dente è intruso meno di 3 mm), se non c'è movimento entro 2-4 settimane è necessario il riposizionamento ortodontico utilizzando apparecchi fissi. Se il dente è intruso oltre 7 mm, riposizionare chirurgicamente. Una volta che un dente intruso è stato riposizionato chirurgicamente o ortodonticamente, stabilizzare con uno splint flessibile per 4–8 settimane.

Per i denti profondamente incastrati nell'alveolo, l'esposizione chirurgica della corona può precedere il trattamento ortodontico. Se il dente è gravemente disallineato e la correzione ortodontica non è fattibile, viene eseguito un riposizionamento chirurgico seguito da splintaggio.

Poiché la vitalità della polpa è spesso persa nei casi di intrusione, il trattamento endodontico è tipicamente necessario. I canali radicolari vengono riempiti utilizzando paste a base di idrossido di calcio, che vengono sostituite ogni 3–6 mesi. I genitori e i pazienti dovrebbero essere avvertiti riguardo alle potenziali complicazioni, inclusa la riassorbimento radicolare. Questo processo può verificarsi giorni, mesi o addirittura anni dopo il trauma e spesso porta alla perdita del dente.

Prognosi

Il recupero è possibile se il dente interessato – sia esso primario o permanente – mantiene il suo colore naturale, mantiene un corretto allineamento, non mostra mobilità patologica e non presenta segni di riassorbimento radicolare o osseo nelle radiografie.

Tuttavia, cambiamenti nel colore della corona, evidenza radiografica di distruzione ossea o radicolare, o mobilità patologica indicano la necessità di un trattamento endodontico. Per i denti primari, evidenze cliniche e radiografiche di patologia spesso richiedono l'estrazione per proteggere i denti permanenti in sviluppo.

Con un intervento tempestivo e controlli attenti a 2 settimane (per la rimozione della stecca, esame clinico e radiografico), 4 settimane, 6-8 settimane, 6 mesi, 1 anno e poi annualmente per 5 anni, la prognosi per le dislocazioni intrusive può essere significativamente migliorata, particolarmente nei casi che coinvolgono denti permanenti.

Avulsione del dente

Avulsione è un grave infortunio traumatico caratterizzato dalla rottura totale dei legamenti parodontalici e circolari, che porta all'espulsione del dente dalla sua sede a causa di una forza significativa diretta verso il piano occlusale. Questo tipo di trauma colpisce più comunemente i bambini durante la fase di dentizione mista precoce, quando l'apparato legamentoso del dente è ancora sottosviluppato.

Presentazione Clinica

I pazienti di solito segnalano:

L'assenza improvvisa o la perdita di un dente
Dolore e sanguinamento dalla sede
Preoccupazioni estetiche
Disagio durante la masticazione
Difetti di pronuncia

La dislocazione completa spesso comporta la lacerazione dei tessuti molli circostanti, fratture della parete della sede alveolare e, in alcuni casi, fratture del processo alveolare della mascella. I incisivi superiori sono i più frequentemente colpiti.

Diagnosi

All'esame:

La corona del dente è assente e l'alveolo è riempito con un coagulo di sangue.
È evidente gonfiore, arrossamento e possibili lacerazioni della mucosa attorno al dente mancante.

Le radiografie possono rivelare danni all'osso compatto e spugnoso, indicando la direzione della forza traumatica. Il test elettrodiagnostico (EPT) viene eseguito sui denti adiacenti e opposti poiché traumi di questa gravità raramente colpiscono solo un dente.

In molti casi, il dente avulso viene portato dal paziente o dai suoi genitori. Tuttavia, c'è anche il rischio di aspirazione o ingestione del dente, che deve essere escluso.

Trattamento

Per i Denti Decidui
La reimpiantazione dei denti decidui è generalmente inefficace e non raccomandata. Dopo la guarigione dell'alveolo, il gap risultante viene affrontato con protesi rimovibili per ripristinare la funzione e l'estetica.

Per i Denti Permanenti
Il successo del trattamento per i denti permanenti dipende da:

Il tempo trascorso tra l'infortunio e l'intervento medico
Lo stadio di sviluppo della radice
La condizione della radice e dell'alveolo
Come è stato preservato e trasportato il dente

La migliore prognosi si ottiene se la reimpianto viene eseguito entro 30-60 minuti dall'infortunio. Il dente dovrebbe essere tenuto dalla corona, per evitare di toccare la radice; se è sporco, può essere lavato per un massimo di 10 secondi sotto acqua corrente fredda. Il mezzo di trasporto ideale mantiene la superficie della radice umida, come la saliva del paziente, il latte pastorizzato o la soluzione salina isotonica.

Reimpianto Immediato

Se il dente non è contaminato, i genitori possono essere istruiti per telefono a reinserire il dente entro i primi 30 minuti.
In caso contrario, il dente dovrebbe essere trasportato in un mezzo umido per il reimpianto professionale.

Processo di Reimpianto

La radice viene valutata per danni e i detriti visibili vengono delicatamente puliti utilizzando soluzione salina.
La radice può essere immersa in una soluzione antibiotica prima del reimpianto per ridurre il rischio di infezione.
Prima del reimpianto, i corpi estranei vengono rimossi dall'alveolo e il bordo alveolare viene esaminato per fratture.
La manipolazione della radice dovrebbe essere minima per preservare eventuali tessuti parodontali rimanenti.
Dopo aver verificato la posizione normale del dente clinicamente e radiograficamente, dovrebbe essere applicato un tutore flessibile per un massimo di 2 settimane.
L'estrazione della polpa è raramente necessaria durante il trattamento iniziale, specialmente nei denti immaturi con apici aperti, poiché la revascularizzazione è ancora possibile.

Se il trattamento endodontico è necessario, di solito viene eseguito 7-10 giorni dopo l'infortunio prima della rimozione del tutore, utilizzando materiali a base di idrossido di calcio per il riempimento dei canali radicolari. Si suppone che vengano somministrati antibiotici sistemici.

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Tipi di Guarigione

Tre tipi di guarigione possono verificarsi tra le pareti alveolari e la radice del dente:

Guarigione Parodontale
- Si verifica quando le fibre parodontali sono preservate sulla radice e sulle pareti dell'alveolo.
- Le radiografie mostrano uno spazio uniforme del legamento parodontale, indicando un esito favorevole.
Guarigione Parodontale-Fibrosa
- Risulta da un insufficiente tessuto connettivo.
- Le radiografie rivelano uno spazio del legamento parodontale irregolare, con aree di restringimento e perdita.
Guarigione Osteoide
- Si verifica quando il tessuto parodontale è completamente perso dalle pareti della radice e dell'alveolo.
- Le radiografie non mostrano uno spazio del legamento identificabile. Questo tipo è il meno favorevole e spesso porta a riassorbimento radicolare a tassi variabili.

Prognosi

La prognosi per un dente avulso dipende da numerosi fattori, tra cui:

Il tempo trascorso tra l'infortunio e la reimpianto
Le condizioni di trasporto del dente
La quantità di tessuto parodontale conservato
La presenza di infezione nell'alveolo
Fattori immunitari locali e sistemici

I genitori e i pazienti devono essere informati delle potenziali complicazioni, inclusa l'infiammazione e la riassorbimento della radice, che possono verificarsi mesi o addirittura anni dopo l'infortunio. Nonostante ciò, mantenere il dente il più a lungo possibile è essenziale per prevenire anomalie dell'arcata dentale e mantenere una corretta occlusione fino a quando non possono essere implementate soluzioni più permanenti.

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