Problemi di impianto: atrofia del tessuto osseo, qualità dell'osso

A causa della perdita dei denti e della diminuzione del carico funzionale nell'area del difetto dell'arcata dentale sulla mascella, nel tempo si manifestano segni di aumento dell'osteoporosi locale e si verifica atrofia dell'osso alveolare. Questi processi si verificano più rapidamente nel tessuto osseo della mascella superiore.

Studi a lungo termine hanno dimostrato che durante i primi tre anni dopo l'estrazione del dente, il processo alveolare perde circa il 40-60% della materia ossea, quindi l'atrofia rallenta in modo significativo, l'osso non perde più dell'1% all'anno.

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La destabilizzazione dell'occlusione nel tempo provoca la perdita dei denti rimanenti dopo 65 anni, a circa il 98% delle persone viene diagnosticata l'edentia e al 25-40% dei pazienti l'edentia completa;

Figura 1. Atrofia ossea nell'area dei denti estratti.

Durante la pianificazione e l'esecuzione dell'impianto, i principali indicatori di cui il medico deve tenere conto sono la qualità e il volume del tessuto osseo conservato:

• larghezza dell'osso alveolare nella dimensione buccolinguale,

• il volume della sostanza ossea negli spazi interdentali, tra i denti rimanenti,

• lo spessore dello strato osseo sopra il canale mandibolare, nonché nella proiezione del fondo del seno mascellare,

• altezza di riassorbimento del processo alveolare, corpo della mascella,

• spessore della placca corticale,

• rapporto tra sostanza spugnosa e compatta.

È anche importante valutare l'architettura dell'osso alveolare. È consuetudine distinguere i seguenti tipi di architettura ossea:

• Tipo I – la sostanza ossea è caratterizzata da elevata densità, lo spazio dello strato spugnoso è riempito da potenti trabecole, lo spessore degli strati di sostanza compatta e spugnosa è in rapporto 2:1;

• Tipo II - la sostanza ossea è caratterizzata da una densità media, lo spazio dello strato spugnoso è riempito con trabecole strutturalmente sviluppate, è circondato da una sostanza compatta da due a tre millimetri, il rapporto tra lo spessore della sostanza compatta e spugnosa è 1:1 o 0,5:1;

• Tipo III - sostanza ossea è caratterizzata da bassa densità, sottile, poche trabecole definite nello strato spugnoso, è circondato da 1,0 mm di sostanza compatta, gli strati di sostanza compatta e spugnosa sono in rapporto 0,5:1.

Oggi la classificazione più appropriata del grado di atrofia del tessuto osseo è quella proposta da S. Misch e K. Judi, che si concentra direttamente sulla pianificazione dell'impianto dentale. Secondo la loro classificazione, con la perdita parziale dei denti, si distinguono quattro gruppi di spessore osseo e con la perdita completa un altro quinto.

Figura 2. Correzione dell'area di atrofia.

La classificazione si basa sulla valutazione di tre caratteristiche chiave del tessuto osseo:

• larghezza,

• altezza,

• lunghezza mediodistale.

Gli autori dividono le mascelle sdentate in parzialmente e completamente sdentate.

Classificazione per edentia completa secondo S. Misch e K. Judi

1. Gruppo A: lo spessore della sostanza ossea è sufficiente per installare gli impianti su entrambe le mascelle, tuttavia, nella mascella inferiore, nonostante gli indicatori favorevoli, gli impianti vengono posizionati nello spazio tra i fori mentali. Successivamente vengono mostrate le protesi fisse: si tratta di ponti o strutture rimovibili.

2. Gruppo B: viene determinata la sostanza ossea di volume inferiore. In entrambe le mascelle si possono prendere in considerazione impianti cilindrici o a vite, ma di dimensioni inferiori. La prognosi per il trattamento è meno favorevole ed è determinata principalmente dalla qualità del tessuto osseo. Aumenta il numero delle teste di supporto, il che consente di creare un'ampia zona di quasi contatto lungo il perimetro dell'impianto, che garantirà la ridistribuzione del carico.

3. Gruppo C: lo spessore preservato della sostanza ossea nella mascella inferiore è sufficiente per l'inserimento di impianti a vite e cilindrici accorciati nella zona delle aperture intermentari. Potrebbe essere necessario riposizionare il nervo alveolare inferiore se il quadro è meno favorevole. Se il paziente non è imbarazzato dalla situazione iniziale, gli impianti intraossei non vengono installati. È necessario un intervento chirurgico per aumentare l'altezza della cresta ossea e sollevare il fondo del seno mascellare.

4. Gruppo D: la cresta alveolare e i frammenti ossei basali sono atrofizzati. L'installazione di impianti intraossei è controindicata. Pianificazione di protesi utilizzando impianti dopo interventi di chirurgia plastica e aumento osseo.

Figura 3. Impianto nella mascella superiore.

La classificazione secondo S. Misch e K. Judi per l'edentia parziale comporta l'individuazione di 4 classi. Le classi sono a loro volta divise in gruppi.

• Classi 1 e 2 del gruppo A: caratterizzate dalla conservazione dei denti nella parte frontale dell'arcata dentaria. Spessore sufficiente dell'osso conservato per l'installazione di ponti sullo sfondo di difetti inclusi e terminali. Opzioni di progettazione: ponti supportati da un dente e impianti o da un singolo impianto. Il numero di impianti è determinato dal numero di denti rimossi.

• Classe 2 gruppo B: il volume della sostanza ossea è leggermente ridotto, ma è più che sufficiente per l'installazione di viti e strutture cilindriche di piccole dimensioni. A seconda della situazione clinica è possibile posizionare più impianti. Sono adatti gli impianti piatti, indicati quando il volume del tessuto osseo è ridotto.

• Classe 2 gruppo C: il volume del tessuto osseo è piccolo, l'installazione di strutture cilindriche e a vite è impossibile. È necessaria una preparazione chirurgica preliminare.

• Classe 2 gruppo D: caratterizzata da processi atrofici profondi nello spessore dell'osso. Si consigliano disegni rimovibili. A causa della posizione ravvicinata del canale mandibolare, una complicazione frequente delle protesi è la parestesia. Per prevenire una frattura della mascella è necessario l’aumento della parte alveolare con biomateriali.

• Classi 3 e 4, gruppo A: caratterizzate dall'assenza di denti singoli o raggruppati; il volume osseo è sufficiente per accogliere impianti a vite, piatti o cilindrici. Il numero di impianti è determinato dalla lunghezza del frammento della mascella senza denti e dalla scelta del design ortopedico pianificato. È possibile supportare la protesi sui soli impianti oppure su impianti e denti rimanenti.

• Classi 3 e 4, gruppo B: caratterizzate dalla presenza di estesi frammenti edentuli, il volume di sostanza ossea è sufficiente ad accogliere gli impianti necessari a fornire supporto alle strutture ortopediche fisse. Spesso viene data preferenza agli impianti piatti.

• Classi 3 e 4, gruppo C: aree estese di osso senza denti, sono controindicati gli impianti endossei. È necessario un intervento di chirurgia plastica preliminare per sollevare il pavimento del seno e aumentare l’isolamento del nervo alveolare inferiore. In una clinica di Classe 4, si può prendere in considerazione l'uso attento di viti accorciate e impianti cilindrici.

• Gradi 3 e 4, gruppo D: l'atrofia ossea è così significativa che gli impianti endossei sono completamente esclusi. Si consiglia di realizzare strutture parzialmente rimovibili.

Figura 4. Rialzo preliminare del seno.

Il tipo di tessuto osseo più adatto, più adatto all'impianto endosseo, secondo molti esperti, è l'osso spesso, poroso-compatto. Con la perdita dei denti e la diminuzione del carico funzionale a cui è normalmente esposto il tessuto osseo, l'osteoporosi locale progredisce nell'area del difetto dell'arcata dentale, si verifica atrofia della cresta alveolare e questo processo è più evidente nelle aree laterali dell'arcata dentale. mascella inferiore.

Figura 5. Rialzo del seno.

Una diminuzione della massa del tessuto osseo nell'area del frammento sdentato nella mascella superiore, che si sviluppa a causa della crescente atrofia ossea, rende difficile l'utilizzo dell'impianto intraosseo a causa dell'alto rischio di penetrazione del fondo mascellare seno. Se l’altezza della cresta alveolare nella mascella superiore è pari o inferiore a 8-9 mm, si consiglia un intervento di chirurgia osteoplastica, “rialzo del seno”, che comporta la ricostruzione del tessuto osseo nella zona dell’impianto previsto aumentando il livello di il fondo del seno mascellare.

Se l'altezza della cresta alveolare nell'area dei denti estratti nella mascella inferiore è pari o inferiore a 10-12 mm, per creare le condizioni per l'impianto, si consiglia un intervento volto a spostare la posizione del nervo alveolare inferiore.

Nonostante l’efficacia a lungo termine di tali interventi chirurgici e le competenze degli specialisti che li eseguono, alcuni autori ritengono che la tattica terapeutica debba basarsi sull’adattamento della struttura alle sfumature anatomiche della mascella e non viceversa.

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