Pigmentazione delle gengive. Terapia, errori e complicanze

Negli ultimi anni si è verificato un cambiamento in odontoiatria in cui l’estetica è diventata una priorità maggiore rispetto al passato. Le aspettative cosmetiche dei pazienti sono in costante aumento, quindi la pigmentazione gengivale, soprattutto nelle aree visibili quando si sorride e si parla, è diventata una componente importante dell'estetica e di un sorriso attraente.

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Sebbene la pigmentazione delle gengive sia presente in tutte le razze, è più comunemente osservata nelle popolazioni dalla pelle scura. Le gengive sono le più pigmentate tra tutti i tessuti orali. La pigmentazione fisiologica della melanina è relativamente comune negli individui dalla pelle scura e generalmente il grado di pigmentazione della melanina gengivale è ben correlato al grado di pigmentazione della melanina della pelle. L'eziologia più comune dei pigmenti che alterano il normale colore delle gengive è la deposizione di melanina da parte dei melanociti, che a sua volta dipende dall'attività dell'enzima tirosinasi.

La depigmentazione gengivale è un intervento di chirurgia plastica parodontale volto a rimuovere le gengive pigmentate. La procedura di depigmentazione gengivale può essere eseguita utilizzando un laser; tuttavia, come descritto in questo caso clinico, a questa procedura possono essere associate ustioni da laser e, se ciò si verifica, devono essere successivamente trattate.

Caso clinico

In questo caso clinico, il paziente presentava un'estesa ulcerazione ellittica sul lato destro della mascella superiore nella zona dei premolari. L'osso alveolare sottostante era esposto e i margini gengivali circostanti erano infiammati. Dopo lo sbrigliamento dell'area e la rimozione del tessuto osseo sequestrato, sono stati posizionati innesti ossei e di tessuto connettivo sottoepiteliale utilizzando tecniche microchirurgiche per correggere il difetto. Questo caso clinico mira ad aumentare la consapevolezza sulle potenziali complicanze della chirurgia della depigmentazione gengivale e a presentare un possibile approccio per il trattamento di tali complicanze.

A causa della pandemia di pigmentazione della melanina orale e delle elevate esigenze cosmetiche di oggi, il tema della pigmentazione delle gengive ha acquisito grande importanza. La depigmentazione gengivale è una procedura di chirurgia plastica parodontale in cui vengono rimosse le gengive pigmentate. Ad oggi, sono state utilizzate diverse tecniche per la depigmentazione gengivale, comprese tecniche meccaniche, chirurgiche, elettrochirurgiche e criochirurgiche; cauterizzazione mediante agenti chimici; innesti gengivali e laser. La chirurgia con bisturi per la depigmentazione è collaudata nel tempo e rimane il gold standard.

Laser per rimuovere la pigmentazione gengivale

I laser comunemente utilizzati per la depigmentazione delle gengive sono il biossido di carbonio (CO2) (10.600 nm) e il granato di ittrio-alluminio drogato con neodimio (Nd:YAG) (1.064 nm), sebbene il granato di ittrio-alluminio drogato con erbio (Er:YAG) (2.940 nm ) ha recentemente attirato sempre più attenzione. La terapia laser rimuove il pigmento della melanina mediante ablazione (dalla parola ablazione) del tessuto epiteliale. Ciò richiede che i melanociti si trovino nel raggio di penetrazione del laser e contengano melanina per assorbire e convertire l'energia luminosa in calore attraverso la fototermolisi. L'intensità e l'intervallo di tempo delle ripetizioni dipendono dai metodi di trattamento utilizzati. Esistono numerose opzioni di trattamento per la depigmentazione, ma il laser sta emergendo come il metodo più efficace, accettabile e affidabile. L’uso del laser è associato a meno dolore rispetto ad altri metodi di trattamento.

Nel presente caso clinico si è verificata un'ustione da laser a seguito di un uso improprio durante la procedura di depigmentazione. Una revisione degli incidenti correlati al laser riportati in letteratura ha mostrato che la maggior parte di essi riguardava lesioni oculari o lesioni cutanee. Pochi articoli in letteratura hanno riportato ustioni laser sulle mucose e nessuno ha riportato ustioni laser associate a procedure di depigmentazione gengivale. Secondo l'autore, questa è la prima segnalazione di un caso clinico di ustione gengivale da laser a seguito della depigmentazione laser e della sua eliminazione.

Caso clinico

Ad una paziente di 28 anni è stata offerta la correzione estetica delle gengive ulcerate con osso esposto nella mascella superiore destra nella zona dei premolari a seguito della depigmentazione laser delle gengive, eseguita 2 mesi fa in una clinica privata. Il paziente ha riferito che l'intervento ha lasciato un'area nuda che non guariva e che non ci sono stati miglioramenti nelle settimane successive. Di conseguenza, ha deciso di chiedere un parere in merito al Dipartimento di Clinica Parodontologica, Facoltà di Odontoiatria, Università King Abdulaziz, Jeddah, Arabia Saudita.

Chirurgia plastica per riparare le ustioni gengivali

All'esame è stata osservata una grande ulcerazione ellittica che si estendeva dal bordo mesiale del dente n. 3 al bordo mesiale del dente n. 5 (Figura 1). L'osso alveolare sottostante era esposto e i margini gengivali circostanti erano infiammati. È stato eseguito un intervento di chirurgia plastica parodontale correttiva, compresa la rimozione del sequestro osseo, l'aumento dello strato osseo sottostante e la ricostruzione del tessuto molle sovrastante. Inoltre, a causa della ferita sottile e della difficoltà di successiva riparazione, sono state utilizzate tecniche di microchirurgia parodontale.

Figura 1: Fotografia intraorale preliminare della regione premolare mascellare a destra, che mostra l'osso alveolare esposto con margini gengivali infiammati in corrispondenza della ferita.

Dopo l'anestesia locale, è stata praticata un'incisione mediale al solco gengivale, limitata alla superficie buccale del dente n. 4 utilizzando una lama microchirurgica (SM Blade, Hartzell, denmat.com) (Figura 2). I bordi della ferita sono stati accuratamente sbrigliati utilizzando la stessa lama per creare una nuova ferita. È stato utilizzato uno scollaperiostio microchirurgico (Micro Elevator, Hartzell) per sollevare delicatamente i margini gengivali coronali e per creare una tasca mediante dissezione smussa (Figura 3 e Figura 4). Il sequestro osseo è stato rimosso e l'osso alveolare sottostante è stato ricontornato utilizzando un coltello piezoelettrico (Piezotome, Satelec Acteon, dental-bone-surgery.com) (Figura 5).

Foto 2. L'incisione viene eseguita utilizzando una lama microchirurgica.

Foto 3. Lo spostamento del bordo marginale viene eseguito utilizzando uno scollaperiostio microchirurgico.

Foto 4

Foto 5. Rimodellamento osseo e stimolazione del sanguinamento osseo

Dopo aver indotto il sanguinamento, è stato innestato 0,5 cm3 di osso liofilizzato demineralizzato (Ace Surgical Supply, acesurgical.com) per coprire l'osso e le radici esposte (Figura 6). Un innesto di tessuto connettivo subepiteliale è stato prelevato dal palato omolaterale (Figura 7) e posizionato sotto la tasca gengivale e sopra l'innesto osseo. L'innesto gengivale è stato fissato e l'incisione è stata suturata con catgut cromato utilizzando suture singole interrotte (Figura 8). Dopo sutura del sito donatore (palato), il sito ricevente è stato protetto con una medicazione parodontale (COE-Pak™, GC America, gcamerica.com).

Foto 6: Osso liofilizzato demineralizzato aggiunto su ossa e radici esposte.

Foto 7. La mucosa del palato dopo la rimozione dell'innesto di tessuto connettivo.

Foto 8. Le cuciture finali vengono posizionate senza tensione. L'innesto di tessuto connettivo sottoepiteliale è stato suturato alle papille e il lembo buccale è stato suturato sopra l'innesto utilizzando catgut cromato.

Il paziente è stato rimandato a casa con la prescrizione di un antibiotico (500 mg di amoxicillina, tre volte al giorno per 7 giorni) per ridurre al minimo il rischio di infezione e di un farmaco antinfiammatorio non steroideo (400 mg di ibuprofene). Le è stato detto di fare dei risciacqui con clorexidina due volte al giorno per 2 settimane. Al paziente è stata prescritta una volta alla settimana per le prime 2 settimane (foto 9 e foto 10), poi una volta al mese per 3 mesi. Dopo un follow-up postoperatorio di 3 mesi, il recupero è stato adeguato sia nel sito ricevente che in quello donatore (Figura 11 e Figura 12) e il paziente era soddisfatto del risultato.

Foto 9. Sito ricevente postoperatorio dopo 2 settimane. Foto 10. Sito donatore post-operatorio dopo 2 settimane.

Foto 11. Sito ricevente postoperatorio dopo 3 mesi.

Foto 12. Sito donatore postoperatorio dopo 3 mesi.

Laser

Il laser è un dispositivo semplice che ha rivoluzionato la pratica clinica. Tuttavia, la diversità delle tecnologie laser in termini di diverse lunghezze d’onda, modalità energetiche e impostazioni ha portato alla nascita di una varietà di protocolli clinici in odontoiatria generale e parodontologia in particolare. Data questa varietà, i medici dovrebbero implementare i trattamenti laser solo dopo aver acquisito una conoscenza approfondita della tecnologia e di come utilizzarla correttamente per massimizzare i benefici e ridurre al minimo il rischio di lesioni.

Depigmentazione laser

La prognosi per la depigmentazione laser è generalmente favorevole. Poiché l’uso dei laser diventa più comune e le loro applicazioni sempre più diversificate, la regolamentazione dell’uso del laser e il monitoraggio della sicurezza sono considerazioni importanti. Il follow-up dopo tale trattamento è importante poiché tutte le procedure laser comportano rischi intrinseci, comprese le ustioni, e chi fornisce il trattamento deve fornire le cure necessarie.

Poiché non tutti i laser funzionano allo stesso modo, i medici devono essere formati su ciascuno di essi con cui lavorano. Il professionista deve considerare il tipo di laser utilizzato e le sue indicazioni, nonché comprendere la biofisica del laser, le impostazioni appropriate per una particolare procedura e cosa fare se si verificano complicazioni. In questo caso clinico, il paziente è stato indirizzato alla clinica dell'autore ed egli non era sicuro del tipo di laser utilizzato nel trattamento precedente del paziente.

Giannelli et al hanno studiato l'efficacia clinica di due diversi laser per la depigmentazione gengivale, il laser a diodi e il laser Er:YAG. Hanno riferito che il laser a diodi ha dato risultati migliori. Hanno inoltre concluso che il laser Er:YAG dovrebbe essere usato con cautela poiché spesso provoca un’ablazione incompleta dell’epitelio gengivale con creste epiteliali più profonde, richiedendo procedure ripetute e quindi aumentando il rischio di danni alla lamina propria. Provoca la dilatazione dei vasi sanguigni, con conseguente ritardo nella guarigione delle ferite. Questi e altri dati confermano che il laser a diodi ha il vantaggio di un utilizzo sicuro ed efficace nei casi di iperpigmentazione gengivale con trauma intra e post-operatorio minimo.

Il paziente in questo caso ha riportato complicazioni causate da un uso improprio del laser durante la depigmentazione gengivale. Presumibilmente le sue ferite non erano intenzionali e il suo dentista non ha fatto nulla di male di proposito.

Fortunatamente, la mucosa orale è altamente curabile rispetto ai fibroblasti cutanei. Istologicamente, i fibroblasti della mucosa orale sono fenotipicamente diversi dai fibroblasti cutanei e sono più strettamente correlati ai fibroblasti embrionali. Tali differenze contribuiscono alla rapida guarigione della mucosa orale. Un altro motivo per una rapida guarigione è che la mucosa orale è costantemente ricoperta di saliva, che contiene molti fattori di crescita e peptidi e proteine biologicamente attivi. Queste sostanze promuovono la crescita e la differenziazione dei tessuti, favorendo così la guarigione delle ferite. È interessante notare che se la lesione è profonda (raggiunge l'osso, come in questo caso), sarà indicato il trattamento dei bordi necrotici della ferita e quindi il trapianto di tessuto in quest'area.

Un altro elemento importante associato alla compromissione della guarigione delle ferite è l'ipossia. Le ferite devono avere una pressione minima di ossigeno di 30 mmHg. Arte. per la normale divisione cellulare e un minimo di 15 mm Hg. Arte. per la proliferazione dei fibroblasti. Un'adeguata ossigenazione è fondamentale per la proliferazione cellulare, l'angiogenesi, la sintesi del collagene e la riepitelizzazione. Pertanto, in questo caso, era obbligatorio un accurato debridement dell’osso necrotico per esporre nuovo osso sano con neovascolarizzazione per ottenere una pressione minima di ossigeno e la successiva normale guarigione della ferita.

Oltre alla presenza di osso morto, un altro possibile contributo alla cronicità e al ritardo della guarigione in questo caso era che la ferita stirava la membrana basale attraverso il tessuto connettivo creando necrosi ossea. Poiché gli elementi principali della membrana basale comprendono il collagene di tipo IV e le molecole di adesione (laminine e fibronectina), importanti per il fattore di crescita dei fibroblasti e per il legame del fattore di crescita dell'endotelio vascolare, influenzano l'angiogenesi e accelerano il processo di guarigione.

Per evitare complicazioni, se il medico ha dei dubbi, può essere consigliabile utilizzare una lunghezza d'onda più lunga con bassa fluenza ed elevata durata dell'impulso. Ciò si basa sul principio di conservatività, secondo il quale è possibile applicare successivamente un trattamento più intensivo. Perché le cure già iniziate e diventate eccessivamente intensive non si possono annullare. Inoltre, mentre tutti i tecnici laser dovrebbero prendere ogni precauzione per prevenire il verificarsi di ustioni, dovrebbero anche essere consapevoli delle tecniche fondamentali con cui è possibile trattare le ustioni qualora si verificassero.

L'ostacolo principale nell'esecuzione dell'intervento in questo caso clinico è stato il corretto trattamento dell'osso necrotico, poiché all'interno di una piccola ferita l'autore doveva raggiungere (arrivare) all'osso vivo per garantire un buon apporto sanguigno all'innesto sovrastante successivamente introdotto. Clinicamente, l'osso necrotico appare come un'area esposta, bianca o giallastra, indolore. Tuttavia, nei casi con una vasta area, possono manifestarsi sintomi di infezione secondaria, che portano a infiammazione, formazione di pus, odore sgradevole e dolore. I tentativi di coprire l'osso necrotico con lembi locali o innesti di tessuto molle spesso falliscono, con conseguente esposizione dell'osso e perdita del tessuto molle sovrastante. In questo caso, l'operazione è stata eseguita con strumenti di ingrandimento e il chirurgo ha tentato di rimuovere l'osso necrotico fino a quando l'osso vitale non è stato esposto prima della sutura. Tuttavia, è stato estremamente difficile.

Depigmentazione gengivale mediante laser

Potenziali complicazioni possono derivare dalla depigmentazione laser delle gengive. I professionisti che utilizzano i laser devono prestare estrema cautela e comprendere come prevenire il tipo di lesione qui descritta. Tuttavia, il rischio di ustioni da laser non può mai essere completamente eliminato. Tutti i professionisti del laser dovrebbero avere familiarità con le tecniche appropriate per trattare le ustioni qualora si verificassero.

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