Malattia dei calcoli salivari. Clinica, diagnosi, trattamento

La calcolosi salivare è una malattia che colpisce allo stesso modo sia gli uomini che le donne. Inoltre, la fascia di età per la calcolosi salivare è molto ampia: i casi si verificano nell'infanzia, nella mezza età e nella vecchiaia.

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L'incidenza di questa patologia è di circa il 20,5%-60% dei casi con lesione predominante della ghiandola salivare sottomandibolare. In questo articolo esamineremo il quadro clinico, la diagnosi e il trattamento della malattia dei calcoli salivari.

La ghiandola salivare sottomandibolare soffre spesso di calcoli salivari dovuti a:

• flusso di saliva contro gravità;
• canale lungo e tortuoso;
• contiene due tipi di sezioni terminali: proteica (predominante) e mucosa.

In generale, la malattia dei calcoli salivari si manifesta con la comparsa di calcoli di varie dimensioni e forme nella ghiandola stessa, ma più spesso nel suo dotto. Il processo di formazione dei calcoli è lungo e può essere asintomatico.

Eziologia della malattia dei calcoli salivari

L’eziologia della malattia dei calcoli salivari non è completamente nota. Il fatto è che in alcuni pazienti i fattori che svolgono un ruolo importante nell'insorgenza della malattia dei calcoli salivari non portano affatto allo sviluppo della patologia. E il contrario: i pazienti che non hanno sospetti fattori eziologici arrivano con un enorme calcolo nel dotto della ghiandola salivare. Tra i fattori che possono svolgere un ruolo nell'eziologia della malattia dei calcoli salivari ci sono i seguenti:

• aumento della viscosità della saliva;
• cambiamento nell'equilibrio acido-base, alcalinizzazione;
• restringimento del condotto;
• infiammazione del condotto;
• ingresso di corpi estranei nel condotto;
• disturbi metabolici nel corpo quando i livelli di calcio sono più alti del normale;
• predisposizione genetica;
• ghiandola sviluppata in modo improprio e il suo dotto durante l'antogenesi;
• ipovitaminosi/vitaminosi gruppo A;
• malattie croniche delle ghiandole salivari.

Patogenesi della malattia dei calcoli salivari

La patogenesi della malattia dei calcoli salivari è un processo piuttosto difficile da comprendere e studiare. La difficoltà nello studio della calcolosi salivare risiede nel determinare il momento scatenante e la causa della comparsa dei calcoli salivari, poiché i pazienti arrivano a stadi clinici successivi.

Ma se parliamo della composizione chimica della pietra delle ghiandole salivari, allora queste pietre sono complesse nella loro struttura, costituite da sostanze sia organiche che minerali. Inoltre la componente minerale è preponderante, rappresentando il 60-70%. I rappresentanti della componente minerale nei calcoli delle ghiandole salivari sono fosfati, calcio e sali a base di calcio. La componente organica sono i batteri, gli elementi che rivestono i dotti e la composizione organica della saliva. Le concrezioni delle ghiandole salivari crescono gradualmente, rivelando la loro struttura a strati. Esistono differenze nella composizione dei calcoli delle ghiandole salivari. Pertanto, la ghiandola salivare parotide è caratterizzata da una predominanza della componente organica su quella minerale, mentre nella ghiandola salivare sottomandibolare è vero il contrario.

Esistono diverse teorie sulla patogenesi della malattia dei calcoli salivari. Alcuni autori ritengono che la patogenesi si basi su una violazione o instabilità dello stato dei componenti che partecipano alla formazione dei calcoli, che porta alla loro coagulazione e cristallizzazione. Il punto è che un nucleo è formato da un componente organico. Quindi attorno a questo nucleo inizia il processo di mineralizzazione, cioè si forma il mantello. Questi processi avvengono per adsorbimento; la pietra inizialmente ha la consistenza della gelatina. Successivamente, a causa del calcio, degli ioni fosfato e dei loro sali, la pietra diventa densa.

C'è un'altra opinione. La base della formazione dei calcoli è il nucleo, che è sempre una componente organica. E molto spesso, il punto scatenante nella presenza di minerali e nel loro assorbimento sono le malattie infiammatorie nelle ghiandole salivari, un cambiamento nel tasso di salivazione, nella viscosità della saliva o nel pH.

Un fatto interessante: nella saliva dei mammiferi (animali) e dell'uomo sono state trovate microconcrezioni in una ghiandola salivare sana che non influenzavano in alcun modo il funzionamento della ghiandola salivare. Di conseguenza, la presenza di calcoli nella ghiandola salivare non sarà sempre un processo patologico.

Il processo di formazione delle pietre è lungo. E non esiste una relazione diretta tra la dimensione della pietra e la durata della sua formazione. Tuttavia, le pietre possono essere lisce o ruvide. Ci sono scanalature o canali sulla superficie delle pietre. Hanno una forma molto variabile. Esistono quindi pietre di forma ovale, rotonda, ovoidale, allungata e oblunga. C'è una differenza nella densità delle pietre a seconda della loro posizione. Quindi le pietre che si trovano nella ghiandola stessa avranno una consistenza più densa. Molto spesso, tali pietre sono di forma rotonda.

Quadro clinico della malattia dei calcoli salivari

Il quadro clinico della malattia dei calcoli salivari è costituito da tre fasi principali:

1. Lo stadio iniziale della malattia dei calcoli salivari.
2. Stadio clinicamente pronunciato della malattia dei calcoli salivari.
3. Stadio avanzato della malattia dei calcoli salivari.

Lo stadio iniziale della malattia dei calcoli salivari è caratterizzato dalla completa assenza di segni clinici acuti. Qui i cambiamenti avvengono a livello istologico:

• dilatazione e congestione dei vasi sanguigni;
• gonfiore e allentamento del tessuto connettivo;
• formazione di infiltrati linfocitici;
• conservazione degli acini;
• espansione dei dotti intralobulari e interlobulari;
• aumento e compattazione delle fibre di collagene.

Uno dei primi e principali segni clinici dello stadio iniziale della malattia dei calcoli salivari è un cambiamento nel tasso di salivazione, soprattutto quando si mangia e alla vista del cibo. I pazienti sperimentano la cosiddetta “colica salivare”. La colica salivare con malattia dei calcoli salivari è un evento comune. Caratterizzato dall'ingrossamento della ghiandola salivare; i pazienti dicono: "È come se qualcosa stesse scoppiando", si verifica il dolore. L'intervallo del dolore può essere breve: da pochi secondi, ma con la progressione della malattia aumenta fino a diverse ore.

Se palpi la ghiandola salivare, il medico nota la sua morbidezza e indolore, la secrezione viene rilasciata normalmente. Quando si palpa il dotto della ghiandola salivare sottomandibolare, è possibile rilevare un denso calcolo. Quando si esamina la cavità orale, non si notano cambiamenti nella mucosa.

Lo stadio clinicamente espresso della malattia dei calcoli salivari è una progressione dello stadio iniziale. Il nome dello stadio parla da solo: in questa fase di sviluppo si osserva un'infiammazione pronunciata delle ghiandole salivari. I sintomi sono simili alla scialoadenite acuta:

1. Esordio acuto: aumento della temperatura corporea fino a 38,5 gradi, malessere generale, debolezza, mal di testa.
2. Asimmetria facciale dovuta al gonfiore dei tessuti molli nell'area della ghiandola salivare.
3. Edema.
4. Difficoltà a mangiare.
5. Palpazione dolorosa della ghiandola salivare.
6. All'esame dalla cavità orale si nota l'iperemia della mucosa sul lato corrispondente.
7. Alla palpazione viene identificata una pietra.

Senza trattamento, ad ogni esacerbazione la malattia raggiunge uno stadio clinico tardivo. Ciò può essere preceduto da una forma purulento-necrotica della malattia dei calcoli salivari.

Lo stadio tardivo della malattia dei calcoli salivari è caratterizzato dalla completa atrofia degli acini delle ghiandole salivari con sostituzione del parenchima con tessuto connettivo.

Il quadro clinico della malattia dei calcoli salivari in fase avanzata è caratterizzato dai seguenti sintomi:

• dolore doloroso costante nell'area della ghiandola;
• rara “colica salivare”;
• gonfiore dei tessuti molli;
• mangiare è difficile o impossibile;
• la condizione generale è disturbata;
• asimmetria del viso dovuta ad edema, ma solo all'interno della ghiandola;
• alla palpazione – assenza di dolore;
• quando si massaggia la ghiandola - secrezione mucopurulenta dal condotto.
• la bocca del condotto è allargata.

Diagnosi della malattia dei calcoli salivari

La diagnosi della malattia dei calcoli salivari consiste principalmente in un'attenta raccolta di reclami, storia di vita e malattia. Segue un esame, sia esterno che intraorale. Per la diagnosi qualitativa dei calcoli nei dotti delle ghiandole salivari, viene utilizzata la tecnica della palpazione bimanuale. Per fare ciò, le dita di una mano vengono posizionate sulla mucosa nella proiezione della ghiandola e del suo dotto, le dita dell'altra mano vengono posizionate sul lato della pelle.

Dopo la palpazione bimanuale, si consiglia di massaggiare la ghiandola, che determinerà la consistenza della secrezione e la velocità del suo rilascio. Non è consigliabile sondare il dotto in caso di calcolosi salivare al momento della riacutizzazione, poiché ciò può portare alla perforazione della parete del dotto. E quindi è consentito sondare con l'aiuto di sonde speciali. Utilizzando le sonde, è possibile determinare i tratti della fistola se si è verificata una perforazione della pietra.

Per una diagnosi di alta qualità della malattia dei calcoli salivari, è necessario comprendere due punti: quando la pietra è localizzata nella ghiandola salivare, non ci sono sintomi clinici. Tali pietre vengono scoperte per puro caso. Ma quando un calcolo si sposta da una ghiandola in un dotto o lungo un dotto, il quadro clinico è molto variabile.

I metodi principali per diagnosticare la malattia dei calcoli salivari sono i metodi di radiazione. A causa della componente minerale presente nei calcoli salivari, questi calcoli sono positivi ai raggi X.

Metodi di radiazione che possono essere utilizzati:

• Radiografia d'indagine. L'indagine radiografica può essere del pavimento della bocca, consigliata per esaminare le sezioni anteriore e media del dotto escretore della ghiandola salivare sottomandibolare, oppure può essere effettuata in proiezione laterale per determinare un calcolo sia nella ghiandola salivare sottomandibolare stessa o nella sua sezione iniziale.
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• Scialografia a contrasto, che non ha perso la sua importanza sia per la diagnosi della malattia dei calcoli salivari che per altre malattie delle ghiandole salivari. Come agenti di contrasto vengono utilizzati verografin, urografin e cardiotrast. Tutte le sostanze sono a base d'acqua e non hanno un effetto patologico sul tessuto ghiandolare.
• Scialografia digitale a sottrazione. Questo metodo diagnostico è buono perché non c'è sovrapposizione delle immagini delle ghiandole salivari e del cranio. Ciò avviene perché prima dell'introduzione del mezzo di contrasto, l'area di studio viene registrata nella memoria del computer, che viene poi sottratta all'immagine con il mezzo di contrasto iniettato.
• Tomografia computerizzata a fascio conico;
• L'esame ecografico della ghiandola salivare può essere effettuato sia dalla pelle che dalla mucosa orale. A causa della diversa capacità dei tessuti di riprodurre il suono, è possibile determinare i calcoli negativi ai raggi X, la loro posizione e dimensione.
• Per determinare i cambiamenti strutturali e funzionali nelle ghiandole salivari, è possibile eseguire studi sui radionuclidi e tomografia computerizzata con risonanza magnetica.
• La fibroendoscopia delle ghiandole salivari si basa sull'uso di fibre ottiche ultrasottili, che vengono inserite nel condotto principale della ghiandola salivare. È il metodo più recente nello studio delle ghiandole salivari.

Trattamento dei calcoli salivari

La base di qualsiasi trattamento è l'eliminazione dei fattori eziologici nel verificarsi della malattia. Tuttavia, l’eziologia e la patogenesi della malattia dei calcoli salivari non sono completamente comprese. Pertanto, il trattamento della malattia dei calcoli salivari consiste nella rimozione dei calcoli. L'obiettivo del trattamento non è solo rimuovere i calcoli, ma anche ripristinare il funzionamento della ghiandola.

Le ghiandole salivari sottomandibolari hanno un'eccellente risposta adattativa. Pertanto, dopo la rimozione, si verifica spesso un ripristino parziale o completo dell'integrità sia strutturale che funzionale.

I metodi di trattamento per la malattia dei calcoli salivari includono:

• conservativo (non invasivo);
• basso impatto;
• invasivo/chirurgico.

I metodi di trattamento conservativo sono solo ausiliari. Con l'aiuto dei farmaci, la salivazione aumenta. Oltre ai farmaci per l'effetto salivare, vengono prescritti il massaggio delle ghiandole salivari e una dieta salivare.

I metodi minimamente invasivi si basano sull'utilizzo di alcuni fattori fisici per frantumare il calcolo, che facilita l'uscita dalla bocca del dotto escretore. Cioè, la pietra salivare viene rimossa in modo chiuso. Metodi minimamente invasivi che possono essere utilizzati:

• La litotrissia extracorporea ad onde d'urto si basa sull'utilizzo di litotripsi ad ultrasuoni. Consigliato per pietre di diametro non superiore a 1 cm.
• Litotripsia intracorporea ad onde d'urto: vengono utilizzati speciali litotrips laser o elettroidraulici. Si effettua quando il calcolo è localizzato nella parte prossimale della ghiandola salivare.
• Rimozione calcoli endoscopici.

Il trattamento chirurgico della malattia dei calcoli salivari è il principale metodo di trattamento quando il calcolo è localizzato nel dotto o nella stessa ghiandola salivare sottomandibolare. La scelta di una specifica tecnica chirurgica dipende dalla posizione del calcolo, dalla sua forma e dimensione e dalle condizioni della ghiandola salivare sottomandibolare. La condizione della ghiandola salivare sottomandibolare gioca un ruolo importante, poiché esistono operazioni volte a preservare la ghiandola salivare sottomandibolare e ci sono, al contrario, operazioni che non preservano l'organo.

La chirurgia conservativa dell’organo viene eseguita tramite accesso intraorale.

Lo scopo dell'intervento è liberare il condotto dal calcolo e ripristinare il normale flusso della saliva. L'intervento è indicato solo se il calcolo è localizzato nella parte mediana o distale del dotto escretore della ghiandola salivare sottomandibolare.

La chirurgia che non risparmia organi comporta l'estirpazione (rimozione completa) della ghiandola salivare sottomandibolare. Dopo la rimozione della ghiandola, alcuni autori raccomandano un'ulteriore dissezione dell'intera parte della sezione extraghiandolare del dotto escretore, seguita dalla sutura dei bordi della ferita con la mucosa della regione sublinguale. Queste azioni mirano a prevenire lo sviluppo della scialodochite nella restante parte del dotto escretore.

La rimozione della ghiandola salivare sottomandibolare può essere complicata da processi come:

• neurite traumatica del nervo linguale;
• neurite traumatica del nervo ipoglosso;
• neurite traumatica del nervo facciale;
• progressione dell’infiammazione cronica.

La rimozione della ghiandola salivare sottomandibolare è un'operazione radicale. Dopotutto, si ritiene che le restanti ghiandole salivari possano compensare completamente il lavoro della ghiandola sottomandibolare rimossa. Tuttavia, se valutiamo la relazione e l'influenza delle grandi ghiandole salivari sulla secrezione sia interna che esterna, sul rapporto con il corpo, il radicalismo non sarà sempre giustificato. Dopotutto, si è notato che con la rimozione completa di una delle ghiandole salivari sottomandibolari, non si sono notati segni di ipertrofia sull'altro lato. Ciò significa che la normale risposta compensatoria viene interrotta durante tali operazioni.

Pertanto, è necessario determinare rigorosamente le indicazioni per l'estirpazione della ghiandola salivare sottomandibolare e prestare maggiore attenzione ai metodi di trattamento minimamente invasivi.

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