Utilizzo dell’autoplasmaterapia nel trattamento multidisciplinare della parodontite moderata-grave in pazienti con patologie sistemiche (diabete mellito di tipo 2 e malattie cardiovascolari): caso clinico

Rilevanza

I pazienti affetti da diabete mellito rappresentano ancora un gruppo a sé, per il quale qualsiasi intervento chirurgico e parodontale risulta difficoltoso. Ciò è legato al peggioramento di tutti i processi ricostruttivi e/o rigenerativi dovuto alle alterazioni dei processi metabolici e alle modificazioni micro- e macrovascolari, che determinano danni irreversibili agli organi e agli apparati. I pazienti affetti da diabete mellito vengono sempre considerati una categoria a rischio separata.

Dall’analisi delle più recenti pubblicazioni mediche internazionali emerge che l’autoplasmatoterapia è diventata quasi l’unica possibilità di salvare gli arti nei pazienti con alterazioni trofiche marcatamente evidenti, come nel caso del «piede diabetico». In odontoiatria, questo metodo non trova ampia applicazione in presenza di patologie simili.

Alla luce della rilevanza del problema sopra esposto, per migliorare i processi ricostruttivi del tessuto osseo e dei tessuti parodontali nei pazienti affetti da diabete mellito, abbiamo sviluppato un modello che combina il protocollo parodontale classico con l’autoplasmatoterapia.

Nel gennaio 2017 si è rivolto alla clinica un paziente di 53 anni, lamentando mobilità dentale, sanguinamento gengivale durante lo spazzolamento, alitosi e difficoltà nella masticazione dovute all’assenza di alcuni denti.

Stato generale: volto simmetrico, leggermente iperemico. Linfonodi periferici non palpabili. Apertura della bocca lievemente limitata.

È seguito regolarmente da un endocrinologo per la presenza di diabete mellito di tipo II. Una volta all’anno viene sottoposto a un trattamento ospedaliero programmato per la patologia di base. È seguito da un cardiologo. Cardiopatia ischemica. Ipertensione arteriosa. Aterosclerosi.

Steatosi epatica. Assume regolarmente i seguenti farmaci: Concor, Tritace, Teveten, Clibonet, Ezetrol, Tulip, Norvax.

Anamnesi della malattia attuale. L’ultima riabilitazione protesica è stata eseguita 10 anni fa. A causa di un’atrofia del tessuto osseo superiore a ? sono stati estratti gli incisivi centrali inferiori 4.2-3.2 e i denti posteriori 1.7, 2.7-2.6, 3.7-3.6, 4.7-4.6. Successivamente sono stati inseriti impianti nelle sedi 3.6,4.6,4.1,3.2. Gli incisivi dell’arcata superiore sono stati devitalizzati. È stata applicata una struttura metalloceramica di splintaggio da 1.3-2.3. Il paziente si è rivolto alla clinica per proseguire la riabilitazione protesica.

Formula dentaria

0 – dente assente. Pt – parodontite apicale. P – otturazione. Impl. – impianto. K – corona.

I – dente artificiale. Recess. – recessione.

PA 158/98 FC 82

Esame obiettivo:

La mucosa è di colore violaceo-cianotico, pastosa e sanguina al sondaggio. La papilla interdentale tra 1.2-1.1 è penetrata da masse caseose, adese ai tessuti circostanti. Sanguinamento abbondante al sondaggio, soprattutto nella regione 1.3-2.3 e sulla superficie palatale 1.6-2.4. Alla palpazione, secrezione purulenta da 1.3 - 2.3. La profondità di sondaggio delle tasche parodontali varia da 3 mm a 11 mm; mobilità dentale di grado II–III, recessioni gengivali fino a 4 mm: i dati sono riportati nella cartella parodontale (Fig. 8-A).

Fenotipo gengivale medio. Vestibolo orale poco profondo; i frenuli buccali e il frenulo del labbro superiore si inseriscono sulla cresta del processo alveolare. Nella regione del segmento 4.3-3.2 della porzione alveolare della mandibola sono presenti alterazioni cicatriziali postoperatorie. (Fig. 1)

Fig. 1. Fotografia del paziente prima dell’inizio del trattamento parodontale.

Indici: PMA=84%, PI (modificato secondo Rassel) =6,3, PBI =3,3, OHI-S=3,5

Occlusione

Rapporti occlusali di tipo ortognatico. A causa delle alterazioni distruttive dei tessuti parodontali e della mobilità dentale, si individuano aree di contatti prematuri. Occlusione dinamica traumatica.

Esami complementari

Tomografia computerizzata (CBCT).

1.6 -1.3, 2.4 - atrofia ossea orizzontale pari a ? della lunghezza della radice,

1.2-2.2 – atrofia ossea orizzontale superiore a ? della lunghezza della radice,

1.4 – alterazioni periapicali, rarefazione ossea di 2x2 mm,

2.4 – allargamento uniforme dello spazio parodontale di natura da sovraccarico,

4.5-4.4, 3.4-3.5 – atrofia orizzontale pari a 1/3 della lunghezza della radice (Fig. 2).

Fig. 2. Tomografia computerizzata del paziente prima del trattamento parodontale. A- proiezione della radiografia panoramica. B – sezione orizzontale della mascella superiore.

G- sezione sagittale di 1.2. D-1.1- sezione sagittale. E -2.1 – sezione sagittale.

Risultati degli esami di laboratorio prima dell’inizio del trattamento (fig. 3).

Fig. 3. Risultati degli esami del sangue: il livello di emoglobina glicata è eccessivamente elevato (è presente un rischio di eventi vascolari acuti); si rileva trombocitopenia (fattore che influisce sul rallentamento dei processi rigenerativi); sono presenti alterazioni del profilo lipidico (marker di alterazioni aterosclerotiche e di un rischio aumentato di malattie cardiovascolari).

Sulla base dei dati ottenuti è stata formulata la diagnosi.

Diagnosi: parodontite cronica generalizzata di grado moderato-severo. Riacutizzazione. Edentulia parziale secondaria del mascellare superiore e della mandibola, classe II secondo Kennedy. Occlusione traumatica. Diabete mellito di tipo II. Cardiopatia ischemica. Ipertensione arteriosa. Steatosi epatica.

Si raccomanda:

In considerazione della presenza di diabete mellito, della quantità insufficiente di tessuto osseo per l’implantologia nel mascellare superiore e del categorico rifiuto del paziente di portare una protesi rimovibile, anche provvisoria, è stata definita una strategia volta a conservare i denti.

Il paziente accetta i possibili rischi e l’estrazione dei denti in caso di esito inefficace del trattamento, in considerazione delle complicanze legate alle sue condizioni somatiche.

È stato elaborato un piano di trattamento complesso e articolato in fasi, che comprende:

1. Trattamento parodontale secondo il metodo da noi sviluppato, volto ad accelerare e migliorare la ricostruzione dei tessuti parodontali nei pazienti con microangiopatia marcata associata a malattie cardiovascolari e diabete mellito.

a. Creazione delle condizioni necessarie ai processi di ricostruzione tissutale: assunzione di vitamina D, Omega-3 ad alto dosaggio, vitamine e microelementi.

b. Controllo dell’infiammazione acuta dei tessuti parodontali (esecuzione di curettage a cielo chiuso in associazione a terapia antibatterica). Terapia PRP – plasma autologo ottenuto mediante centrifugazione delicata, senza). Modalità di esecuzione: lo stesso giorno, dopo il curettage a cielo chiuso, e ripetizione a intervalli di 2 settimane per 3 volte, ogni 3 mesi.

2. Nuova bonifica endodontica degli incisivi 1.2-2.2, devitalizzazione dei denti -1.4,1.3, 2.3, per migliorare il quadro batterico dei tessuti parodontali.

3. Rialzo del seno mascellare sinistro, a 1 mese dall’esecuzione del curettage a cielo chiuso. Posizionamento dei monconi di guarigione, con correzione dell’area delle cicatrici postoperatorie precedentemente formatesi, e successiva riabilitazione protesica di 43,33.

4. Molaggio selettivo dopo la stabilizzazione dei tessuti parodontali.

5. Consulto endocrinologico e cardiologico. Ricovero programmato. Screening di laboratorio.

6. Controllo e nuovo trattamento dell’area 1.3-2.3. Nuovo ciclo di terapia PRP.

7. Dopo 1 mese. Inserimento di impianti nelle sedi 1.5-1.6.

8. Dopo la stabilizzazione delle condizioni gengivali, rifacimento delle protesi tenendo conto del nuovo livello del margine gengivale.

9. Visita di controllo per procedure terapeutiche e preventive volte a mantenere lo stato dei tessuti parodontali, ogni 3 mesi.

Trattamento

È stata prescritta una terapia antibatterica con Trichopol (secondo lo schema previsto) e una terapia di supporto:

Omega-3, complesso vitaminico per diabetici, Bifiform.

Dopo 3 giorni.

PA 148/92 FC 74

Esame obiettivo: persiste il sanguinamento gengivale; alla palpazione non si osserva fuoriuscita di pus.

Trattamento: in anestesia infiltrativa. Eseguito curettage a cielo chiuso, utilizzando strumenti a ultrasuoni e curette manuali, fino alla profondità totale delle tasche parodontali dei denti del mascellare superiore e della mandibola. Eseguita la de-epitelizzazione del terzo superiore della tasca parodontale. Trattamento farmacologico. Terapia PRP, iniezioni sottomucose, nel mascellare superiore e nella mandibola. Applicata una medicazione chirurgica Reso Pac.

Indicazioni per l’igiene orale: spazzolino chirurgico, gel dentifricio ossigenante, prodotti per l’igiene della lingua.

Nel corso di 1,5 mesi sono state eseguite 3 sedute di terapia PRP, a intervalli di 2 settimane.

Nuova bonifica endodontica degli incisivi centrali superiori del segmento 1.2-2.2, trattamento endodontico iniziale di 1.4-1.3. Rialzo del seno mascellare sinistro. Posizionati i monconi di guarigione 43,33, seguiti dalla riabilitazione protesica con corone provvisorie avvitate.

Dopo 4 mesi.

PA 142/84 FC 72

Esame obiettivo: mucosa cianotica, in alcuni punti di colore violaceo, pastosa (Fig. 4). Al sondaggio sanguinano 1.2-2.2, 4.3, 4.1. Presente una quantità limitata di placca dentale molle e dura nelle aree cervicali di 1.2-2.2, 4.3-3.2, negli spazi interprossimali e sulla superficie orale, inferiore a 1/3. Igiene soddisfacente.

1.2-1.1, 2.1-2.2 - alla palpazione si osserva essudato sieroso nell’area dei contatti interdentali; la profondità di sondaggio delle tasche parodontali è fino a 8 mm sulle superfici di contatto, fino a 5 mm sulla superficie vestibolare e fino a 4 mm su quella palatale. Mobilità dentale di grado I-II.

Indici: PMA=31%, PI =1,13, PBI =1,15, OHI-S=1,6

Occlusione.

Dopo la stabilizzazione dei tessuti parodontali, si rileva un contatto prematuro tra i denti anteriori del mascellare superiore e della mandibola, che determina un’occlusione traumatica cronica.

Fig. 4. Condizioni della mucosa a 4 mesi dall’esecuzione del primo ciclo di procedure parodontali e del complesso di interventi (trattamento endodontico del segmento 1.4-2.3, rialzo del seno mascellare sinistro, riabilitazione protesica provvisoria di 3.3, 4.3)

Alla TC e alle radiografie endorali: 13-23 – aumento del volume osseo fino a 1/3 - ?, si rilevano depositi dentali sottogengivali sulla superficie radicolare nel terzo medio della radice; la lamina corticale è assente nelle aree interdentali, lo spazio parodontale è lievemente ampliato, non sono presenti alterazioni periapicali.

1.2 - si osserva un pattern di tessuto osseo strutturato (Fig. 5).

Fig. 5. Nella sezione orizzontale del mascellare superiore, in corrispondenza di 1.2, si osserva un riassorbimento osseo focale (B); nella serie di sezioni sagittali CBCT in corrispondenza di 1.2-1.1 (G) e 2.1-2.2 (D), si rileva un aumento del volume osseo nel terzo apicale. Nelle radiografie endorali 1.2-2.2 (A) e 2.1-2.2 (D), sulle superfici radicolari sono visibili depositi dentali radiopachi.

Trattamento

Eseguito il molaggio in altezza degli incisivi centrali inferiori per 1 mm e la correzione della superficie palatale di 1.2,1.1,2.2. Nel segmento 1.3-2.3, in anestesia infiltrativa, è stato eseguito un curettage a cielo chiuso fino alla profondità totale delle tasche parodontali, la detersione delle radici dentali con polvere di glicina e il trattamento farmacologico dell’area delle tasche parodontali. Nelle aree dei difetti ossei sono state suturate membrane PRF (Fig. 6-A, B). Applicata una medicazione chirurgica

Prescrizione farmacologica: doxiciclina, Omega-3, complesso vitaminico per diabetici, Bifiform.

Fig. 6. A – preparazione della membrana PRF. B – aspetto della mucosa dopo l’intervento, con sutura in Prolene 5 -0.

C, D - condizioni della mucosa a 2 settimane dall’intervento chirurgico.

Dopo 2 settimane.

Disturbi: assenti.

Esame obiettivo: 1.3- 2.3 - guarigione per seconda intenzione. Suture in sede. Igiene soddisfacente. Non si rilevano secrezioni alla palpazione.

Trattamento: rimozione delle suture. Terapia PRP.

Complesso di interventi chirurgici e protesici:

- Dopo 3 settimane, inseriti impianti nelle sedi 2.5, 2.6. Dopo 5 mesi, posizionati i monconi di guarigione in corrispondenza degli impianti 2.5, 2.6.

- Dopo 1 mese, applicate corone provvisorie avvitate sugli impianti 2.5-2.6; eseguiti il molaggio selettivo e la presa delle impronte per le protesi definitive 2.5, 2.6.

- Dopo 1 settimana: applicate le corone definitive su 2.5-2.6, realizzata una chiave in silicone per il segmento 1.3-2.3, rimosse le vecchie protesi da 1.3-2.3 e applicate quelle provvisorie (Fig. 7).

Fig. 7. Condizioni gengivali a 7 mesi dall’intervento parodontale nell’area 1.3-2.3 e dal complesso di procedure protesiche.

PA 133/80 FC 69

Disturbi: assenti. Riferisce la completa assenza di sanguinamento.

Esame obiettivo: mucosa rosa pallido, moderatamente umida. Al sondaggio non si osserva sanguinamento; non si rilevano tasche parodontali (Fig. 8-B). Alla palpazione non si osservano secrezioni dal margine gengivale.

Indici di igiene: PMA=1,3%, PI =0,2, PBI =0,18, OHI-S=0,8

Fig. 8. A- cartella parodontale delle condizioni dei tessuti parodontali prima dell’inizio del trattamento.

B- cartella parodontale delle condizioni dei tessuti parodontali dopo 1 anno e 4 mesi dalla conclusione del trattamento parodontale.

Dati della tomografia computerizzata (Fig. 9).

Fig. 9. Tomografia computerizzata del paziente al momento dell’ultima visita parodontale di controllo.

A - proiezione della radiografia panoramica. B - sezione frontale in corrispondenza di 1.3 -2.1: aumento dell’altezza e della densità dei setti interdentali. C – sezione orizzontale del mascellare superiore.

G- sezione sagittale di 1.2. D - sezione sagittale di 1.1. E – sezione sagittale di 2.1.

Trattamento

1.3 – 2.3 correzione delle corone provvisorie nell’area cervicale (Fig. 10. C-D).

Terapia PRP.

Si raccomanda: dopo 2 settimane, iniziare la successiva riabilitazione protesica complessa – riabilitazione con protesi in ceramica integrale 1.5 - 2.4, 4.5 - 3.5. Effettuare controlli programmati e interventi parodontali terapeutici e preventivi ogni 3 mesi. Proseguire il monitoraggio presso gli endocrinologi e i cardiologi.

Conclusioni:

L’inserimento della terapia PRP nel trattamento complesso della parodontite di grado moderato-severo nei pazienti con patologie somatiche (diabete mellito di tipo II e malattie cardiovascolari) ha permesso di accelerare il processo di ricostruzione dei tessuti parodontali e di migliorare i risultati attesi nella conservazione del gruppo dentale anteriore. Ha inoltre consentito di ottenere una remissione a lungo termine. Abbiamo ottenuto un aumento orizzontale del tessuto osseo, anche in presenza di un livello critico di emoglobina glicata nel sangue del nostro paziente, senza ricorrere a materiali osteoplastici e utilizzando una combinazione di diverse forme di plasma autologo. Dopo il trattamento, il paziente riferisce un miglioramento della qualità della vita.

È importante sottolineare la necessità di studiare l’efficacia dell’azione del plasma autologo sui processi di ricostruzione e rigenerazione dei tessuti parodontali, nonché di introdurne l’impiego nella pratica quotidiana dell’odontoiatra-parodontologo e del chirurgo.

Fig. 10. Condizioni della mucosa del mascellare superiore prima del trattamento parodontale, A-B. Condizioni della mucosa al termine del trattamento parodontale, C-D.