Impianto immediato utilizzando la corona estratta

Enunciazione del problema: è stato precedentemente dimostrato che l'impianto immediato in alveoli freschi è un metodo di trattamento prevedibile per il ripristino di denti non restaurabili nelle aree anteriori della mascella superiore.

Rischi e complicazioni dell'impianto immediato in un'area esteticamente significativa nel webinar Impianto immediato in un'area estetica .

Scopo: Questo articolo riporta un caso clinico in cui è stato utilizzato un protocollo di posizionamento immediato dell'impianto in combinazione con due innesti separati e sequenziali (osso bovino e tessuto connettivo), seguiti dall'impianto diretto utilizzando una corona del paziente da un dente estratto.

Rapporto clinico: L'esame fisico, clinico ed esterno della paziente (femmina, 23 anni) ha mostrato che l'incisivo centrale mascellare (dente numero 8) ha poca mobilità a causa della presenza di un ampio riassorbimento nella regione cervicale.

Risultati: L'utilizzo della corona di un dente estratto come corona temporanea dopo l'immediato posizionamento dell'impianto ha consentito di ottenere rapidamente un risultato esteticamente gradevole e risultati favorevoli a lungo termine.

Conclusione: il protocollo di trattamento proposto può essere utilizzato efficacemente per ripristinare direttamente l'estetica e la funzionalità del paziente mantenendo la salute, il volume e il contorno del tessuto gengivale per un periodo di follow-up di 12 mesi.

Rilevanza clinica: l’estrazione dei denti anteriori richiede solitamente la realizzazione di protesi monopezzo utilizzando materiali sintetici (come i polimeri), che spesso non riescono a raggiungere i risultati estetici e fisiologici attesi dai pazienti. È stato dimostrato che l'uso della corona del paziente consente di ottenere buoni risultati clinici e di preservare la forma e la funzione naturale del tessuto.

Impianto immediato

Il campo dell’implantologia dentale è cambiato notevolmente negli ultimi anni. I principali miglioramenti includono lo sviluppo di nuovi materiali, tecnologie e apparecchiature, che insieme hanno reso l’impianto immediato (immediato, precoce) un’opzione di trattamento praticabile e prevedibile con tassi di successo a lungo termine che vanno dal 90% al 100%. Sebbene questa strategia presenti alcuni importanti vantaggi rispetto ai tradizionali protocolli di posizionamento dell’impianto, come efficienza in termini di tempo, estetica immediata e migliore comfort del paziente, il posizionamento diretto dell’impianto non può impedire il rimodellamento dei tessuti duri e molli. Pertanto, è considerata una procedura rischiosa da alcuni ricercatori e medici. Tuttavia, in molti pazienti sono stati utilizzati l’impianto immediato e il posizionamento di strutture temporanee.

Bruno et al., studiando la posizione specifica delle zone di contatto delle corone temporanee nell'area delle papille interprossimali, hanno dimostrato che l'uso di metodi di trattamento diretto ha portato ad una gran parte della conservazione delle papille interdentali e degli impianti dentali. Ciò è stato associato a un minore rimodellamento dei tessuti molli mantenendo il livello gengivale.

Esposito et al., Schropp e Isidor hanno revisionato sistematicamente la letteratura riguardante l'uso del posizionamento immediato di impianti in alveoli estrattivi freschi e hanno concluso che questo trattamento è valido. Può fornire risultati estetici migliori e livelli più elevati di soddisfazione del paziente rispetto ai metodi di posizionamento ritardato dell’impianto. Gli autori hanno inoltre affermato che le procedure di posizionamento immediato dell'impianto sono sensibili alla tecnica e più difficili da eseguire rispetto alle procedure convenzionali. Pertanto, hanno suggerito che le tecniche dirette dovrebbero essere eseguite da un team odontoiatrico ben addestrato.

A causa delle elevate esigenze estetiche dei pazienti nella zona del sorriso, il restauro degli incisivi mascellari estratti è ora considerato l’indicazione principale per l’uso di procedure di posizionamento immediato degli impianti. Becker et al. hanno studiato il pre-inserimento immediato di impianti a dente singolo (5,8 mm o più) in alveoli freschi. Hanno scoperto che il pre-inserimento degli impianti è un'opzione di trattamento favorevole e prevedibile se vengono soddisfatti determinati criteri minimi (ad esempio, torque di inserimento = 15 Ncm, fattore di stabilità di inserimento = 50, quantità di osso apicale = 3 mm). Il raggiungimento della stabilità primaria è ora considerato la pietra angolare delle modalità di trattamento diretto. Questo è un fattore importante per ottenere risultati favorevoli ed estetici a lungo termine.

Anche altri fattori, come il posizionamento preciso dell'impianto e l'uso della protesi, sono stati associati alla guarigione e alla preservazione dei tessuti molli nel posizionamento immediato/temporaneo. Malchiodi et al hanno esaminato la relazione tra la cresta alveolare interprossimale e i tessuti molli e il suo effetto sui risultati estetici a lungo termine (follow-up a 3 anni). Secondo i loro risultati, esiste una forte relazione tra tessuti duri e molli, dove il mantenimento dell’architettura dei tessuti (nel sito chirurgico) è fondamentale per ottenere risultati estetici ottimali a lungo termine. In questo caso, se il supporto osseo è insufficiente o se ne rileva il biotipo sottile prima dell'intervento chirurgico, è necessaria una procedura di trapianto (in particolare di tessuto connettivo) per mantenere e stabilizzare i tessuti parodontali.

In uno studio di coorte clinico e radiografico condotto da Pozzi e Mura, i risultati hanno mostrato che l’uso diretto di impianti con corpo conico e piattaforma mobile interna (NobelReplace Conical Connection, Nobel Biocare, nobelbiocare.com) ha contribuito al mantenimento della cresta ossea marginale e dell’osso circostante. estetica dei tessuti sia nell'alveolo che nell'osso sano. Pertanto, lo scopo principale di questo studio è quello di descrivere una procedura clinica in cui è stato utilizzato un metodo basato sul posizionamento diretto di impianto e innesto (osso bovino e tessuto connettivo) per restaurare un incisivo mascellare estratto con riassorbimento esterno.

Caso clinico

Una paziente di 23 anni ha ricevuto cure odontoiatriche presso la clinica endodontica dell'Università Positivo (Curitiba, PR, Brasile). È stato valutato l'incisivo centrale mascellare. Il problema principale del paziente era una leggera mobilità dei denti, causata da un infortunio avvenuto 10 anni fa. L'anamnesi ha rivelato che non vi erano sintomi di dolore al momento dell'infortunio o negli anni successivi.

Immagine 1

Esame clinico

L'anamnesi medica e dentale del paziente escludeva qualsiasi controindicazione (ad esempio, malattia cardiaca non controllata o diabete mellito) per le procedure dentistiche. Un esame clinico generale e dettagliato ha rivelato un dente con anatomia e colore conservati e tessuto parodontale sano circostante (ovvero, al sondaggio non sono state rilevate tasche o sanguinamento).

Il test vitale ha dato come risultato una risposta negativa allo stimolo del freddo (-50°C, Endo-Ice, Maquira, maquira.com.br). La tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) (campo visivo 5 × 5, 0,14, 25 secondi) (PreXion3D, PreXion, prexion.com) è stata eseguita per valutare ulteriormente il tessuto osseo periapicale (Fig. 1 e 2) e ha rivelato la presenza di ampio riassorbimento esterno del collo del dente (NRShz) con il supporto delle creste ossee interprossimali.

Sulla base dell'ultima classificazione di NRS3 proposta dalla Società Europea di Endodontologia e dall'American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology, Patel et al hanno classificato l'NRS3 osservato in questo studio come 3BP (dove "3" significa che l'altezza della lesione si estende fino a il terzo medio della radice, "B" " significa >90 – 180 gradi e "P" indica un probabile coinvolgimento endodontico).

figura 2

Piano di trattamento del paziente

Il piano di trattamento proposto consisteva nell’estrazione atraumatica del dente seguita dal posizionamento immediato di un impianto, insieme ad un innesto osseo (osso bovino) per riempire il gap e un innesto di tessuto connettivo sottoepiteliale per stabilizzare il tessuto molle parodontale. Le procedure protesiche includevano il preimpianto immediato utilizzando una corona clinica estratta adattata come corona temporanea. La logica alla base del piano di trattamento proposto era garantire che l'estetica del paziente fosse mantenuta ripristinando la funzionalità dell'elemento perduto.

Procedure di trattamento chirurgico

Le procedure chirurgiche sono state eseguite in anestesia locale di infiltrazione (articaina al 4% con epinefrina [ 1:100.000 ] ), l'ago è stato inserito vestibolarmente e palatalmente. È stata praticata un'incisione interna dalla superficie distale del dente adiacente, creando così un lembo che consentisse la valutazione visiva dell'area interessata dalla NRS (Figura 3). La rimozione atraumatica è stata eseguita utilizzando un bisturi (n # 15c, SOLIDOR®, solidor.com.br) per preservare la maggior parte delle strutture parodontali.

Figura 3

Un impianto conico conico (MT, lunghezza 3,5 mm x 11,5 mm, Neodent, instradent.us) è stato posizionato 3 mm apicalmente rispetto al margine gengivale (secondo le istruzioni del produttore) nel sito chirurgico preparato. L'accertamento della stabilità primaria è stato confermato da una chiave dinamometrica, che ha indicato la presenza di una coppia di 30 N*cm. Un impianto bovino di 1 mm di spessore (Lumina-Bone, Critéria, criteri.com.br) è stato quindi posizionato tra l'impianto e la placca ossea vestibolare per riempire ogni spazio presente, mentre è stato posizionato un secondo innesto (dal tessuto connettivo raccolto). sopra il primo innesto per fungere da barriera biologica durante il processo di guarigione e per aumentare il volume gengivale (Figura 4). La sutura verticale è stata eseguita utilizzando una sutura in nylon (5-0, Ethicon, Johnson & Johnson, ethicon.com).

Figura 4

La corona clinica selezionata è stata quindi separata dalla radice, preparata e adattata per adattarsi al moncone dell'impianto protesico. È stato cementato utilizzando un composito fotopolimerizzabile (colore A2, Empress® Direct, Ivoclar Vivadent, ivoclarvivadent.com). La corona adattata è stata avvitata nell'impianto e sono state effettuate regolazioni occlusali per evitare supercontatti (centrale, laterale e anteriore) (Fig. 5).

Figura 5

Condizione postoperatoria

Al paziente è stato prescritto un antibiotico ad ampio spettro (amoxicillina, 500 mg, ogni 8 ore, 7 giorni), un antinfiammatorio (nimesulide, 100 mg, ogni 12 ore, 3 giorni) e un analgesico (paracetamolo, 750 mg, ogni 8 ore, 3 giorni). Al paziente sono state fornite istruzioni di igiene orale postoperatoria prima della dimissione e le suture sono state rimosse 10 giorni dopo l'intervento.

Una visita clinica di follow-up 30 giorni dopo ha dimostrato che era stato raggiunto un risultato estetico soddisfacente a breve termine. Alle visite cliniche di follow-up a 90 giorni e 12 mesi, si è verificato un miglioramento significativo della salute parodontale con il mantenimento del volume gengivale, l'aumento del profilo e della cresta ossea interprossimale, che collettivamente hanno contribuito al raggiungimento dell'estetica gengivale (Figura 6). (Nota dell'autore: Motivazione per la presentazione della radiografia di follow-up a 12 mesi: il dispositivo TC dell'autore non era disponibile al momento, quindi la TC a 12 mesi non è disponibile).

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Restauro dell'incisivo centrale mascellare

Lo scopo di questo caso clinico era quello di descrivere il restauro di un incisivo centrale mascellare affetto da NRS grave. Il piano di trattamento proposto prevedeva un protocollo di posizionamento immediato dell'impianto seguito da un preimpianto immediato utilizzando la corona del dente estratto del paziente. Il piano di trattamento ha prodotto risultati estetici immediati per il paziente, pur mantenendo i contorni naturali delle gengive e delle papille gengivali.

I risultati qui presentati dimostrano che il protocollo di trattamento chirurgico scelto ha consentito il corretto posizionamento dell’impianto garantendo al contempo la stabilità primaria, come evidenziato dai valori di torque (30 Ncm). L'utilizzo della corona clinica del paziente per l'impianto ha fornito ai tessuti circostanti distanze fisiologiche ideali tra i punti di contatto e la cresta ossea alveolare, risultando in tessuti parodontali ben supportati e adattabili.

Insieme, questi fattori hanno portato ad un'estetica gengivale ottimale e ad un impatto minimo sullo stato psicologico del paziente a breve e lungo termine. La valutazione biotipica parodontale è fondamentale per il successo degli impianti inseriti utilizzando i metodi qui descritti. La selezione e l’uso adeguati dei biomateriali per il riempimento degli spazi vuoti e la rigenerazione guidata dei tessuti sono fondamentali per ottenere un supporto sufficiente sia per i tessuti duri che per quelli molli. Sebbene la placca ossea vestibolare e il tessuto gengivale del paziente fossero estremamente sottili, i tipi di biomateriali utilizzati in combinazione con la tecnica di posizionamento hanno mantenuto l'architettura tissutale e hanno impedito il rimodellamento dei tessuti e il successivo restringimento dei tessuti. I risultati indicano che l’uso di un impianto a forma di cono è un fattore nel mantenimento dell’osso gengivale e nel miglioramento dell’estetica del tessuto gengivale adiacente durante un follow-up di 12 mesi.

Impianto dentale immediato (Conclusioni)

Il presente caso ha dimostrato l'utilità di un protocollo di impianto dentale immediato seguito dal pre-utilizzo immediato della corona del paziente. I risultati ottenuti mostrano chiaramente che il protocollo di trattamento utilizzato ha portato alla conservazione a lungo termine del contorno e del volume gengivale. L'uso di biomateriali insieme al posizionamento diretto della corona del paziente si è dimostrato un'opzione di trattamento fattibile.

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