Gestione delle complicanze biologiche peri-implantari

Introduzione

Le complicanze biologiche perimplantari sono rappresentate dalle mucositi, lesioni infiammatorie reversibili senza perdita del supporto osseo, e dalle perimplantiti, lesioni infiammatorie con perdita del supporto osseo. Si tratta di patologie ad alta prevalenza.

La perimplantite, come la parodontite, è causata da batteri che aderiscono alla superficie dell’impianto e si organizzano in biofilm.

Di conseguenza, i trattamenti delle malattie parodontali e perimplantari condividono lo stesso obiettivo principale: l’eliminazione del biofilm. I protocolli di trattamento della parodontite sono stati quindi applicati alle malattie perimplantari.

Tuttavia, non esiste ancora un consenso sul trattamento migliore per le perimplantiti, nonostante i numerosi studi. Le procedure non chirurgiche mostrano risultati incostanti.

Le procedure chirurgiche sono complesse a causa della difficoltà di decontaminare la superficie implantare, per la quale a oggi non esiste un «gold standard». Le modalità sono dettate dall’anatomia del difetto osseo perimplantare. Pertanto, in caso di difetto infraosseo (o verticale), quest’ultimo può essere rigenerato.

La letteratura dimostra infatti che le procedure rigenerative, associate a una rigorosa terapia parodontale di mantenimento, sono efficaci nel trattamento a lungo termine delle lesioni perimplantari da moderate ad avanzate.

Caso clinico

Una paziente si rivolge a noi per dolori nel terzo quadrante. L’esame clinico (Fig 1) mostra una gengiva infiammata, sanguinamento al sondaggio associato a tasche superiori a 6mm e suppurazione alla palpazione in corrispondenza dell’impianto in posizione 37 (impianto inserito nel 2009).

Fig 1 : Esame clinico iniziale: si osservano suppurazione spontanea e mucosa molto infiammata. Il controllo della placca è migliorabile.

Fig 2 : Alveolisi verticale (classe Ib) indicativa di una procedura rigenerativa

L’esame retroalveolare (Fig 2) rivela una perdita ossea verticale. Viene diagnosticata una perimplantite in corrispondenza dell’impianto in posizione 37. Si esegue dapprima un trattamento non chirurgico per ridurre la carica batterica e l’infiammazione: modifica comportamentale (istruzioni per l’igiene perimplantare) e strumentazione sottomucosa (inserti in titanio Implant Protect® Satelec).

Fig 3 : Sollevamento di un lembo a tutto spessore, rimozione del tessuto infiammatorio, decontaminazione meccanica: implantoplastica (nella parte accessibile), aeropulitura, spazzolamento e decontaminazione chimica: H2O2 3%, soluzione fisiologica.

Fig 4 : Inserimento di un innesto xenogeno nel difetto infraosseo (GTO, Osteobiol®)

La presenza di un’alveolisi verticale a tre pareti, di classe Ib secondo Monje et al., indica la necessità di una chirurgia rigenerativa. Dopo l’anestesia, un lembo a tutto spessore consente di rimuovere il tessuto infiammatorio con curette (Hu-Friedy®) e ultrasuoni (Implant Protect®, Satelec) in titanio. La microfilettatura accessibile dell’impianto viene levigata (implantoplastica) con frese specifiche in carburo di tungsteno (Komet®) montate su contrangolo rosso, sotto irrigazione sterile e abbondante; la superficie implantare viene poi decontaminata nelle aree difficilmente accessibili con un aeropulitore specifico (ugello Actéon Perio® e polvere di glicina) e con spazzole in titanio (IPP-Pharma®), seguiti da un risciacquo accurato con un liquido antisettico (H2O2 3%) e soluzione fisiologica (Fig 3). Nel difetto infraosseo viene inserito un materiale da innesto osseo (xenoinnesto) (GTO, Osteobiol ®) (Fig 4), quindi il lembo viene suturato (filo monofilamento 5.0).

A due anni si osserva la risoluzione della perimplantite, definita dalla salute perimplantare, ovvero una profondità di sondaggio (PPD) ≤ 5 mm senza sanguinamento, suppurazione né perdita ossea radiografica (Fig 5, 6).

Fig 5 : Situazione clinica a due anni dall’intervento

Fig 6 : Esame retroalveolare a due anni dall’intervento

Discussione

Il successo del trattamento chirurgico della perimplantite si basa sull’efficacia del trattamento antinfettivo e sulla riduzione del rischio di recidiva.

L’implantoplastica consente una riduzione significativa dello sviluppo del biofilm batterico e potrebbe prevenire la ricolonizzazione batterica. Si osserva inoltre l’eliminazione del biofilm batterico dalla superficie implantare, con un’efficacia superiore a quella di altre tecniche meccaniche (laser, spazzolamento, aeropulitura) e chimiche (soluzione fisiologica, EDTA, acqua ossigenata, acido citrico e fosforico).

Inoltre, le superfici ruvide accumulano una maggiore quantità di biofilm e gli impianti con superficie modificata presentano un rischio di recidiva o progressione della perimplantite 5 volte superiore.

Infine, a 11 anni si osservano risultati migliori dopo il trattamento chirurgico delle perimplantiti sugli impianti con superficie lavorata rispetto a quelli con superficie ruvida e modificata.

Rendere la superficie più «liscia» riduce quindi il potenziale di adesione del biofilm e, di conseguenza, la sua maturazione sulla superficie implantare. La letteratura mostra elevati tassi di successo e sopravvivenza dopo implantoplastica.

Tuttavia, l’implantoplastica è una procedura che richiede molto tempo e non è sempre possibile smontare la sovrastruttura. L’accesso può essere difficile ed è necessario prestare attenzione a non causare danni iatrogeni (rischio di fresare l’osso, il lembo, la sovrastruttura o l’infrastruttura protesica), proteggendo i tessuti adiacenti.

Inoltre, non è sempre possibile «levigare» l’intera superficie implantare esposta alla malattia perimplantare e, in tal caso, devono essere impiegati metodi di decontaminazione complementari.

Infine, non si conosce il destino delle particelle di titanio. In un recente studio sono state identificate particelle di titanio, rilasciate dallo strato periferico di ossido di titanio, in tutti i tessuti di granulazione provenienti da lesioni perimplantari, senza tuttavia evidenziare una reazione da corpo estraneo o un effetto patologico diretto.

Autori: Brincat Arthur, Antezack Angéline, Ohanessian Romain, Monnet-corti Virginie

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