Fratture della mascella inferiore nei bambini

Una frattura mandibolare può causare forte dolore a un bambino e estrema ansia a un genitore o a chi si prende cura di lui. Sebbene il quadro delle fratture e delle lesioni correlate sia simile nei bambini e negli adulti, l’incidenza è piuttosto bassa. A causa di una serie di fattori, inclusa la complessità anatomica della mandibola in via di sviluppo in un bambino, il trattamento di queste fratture differisce da quello degli adulti e può rappresentare grandi sfide per il dentista pediatrico.

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Sono disponibili varie opzioni di trattamento per la frattura mandibolare, come paradenti chiuso/aperto con fissaggio attorno alla mandibola, fissazione dell'arco e paradenti cementati. Questo articolo esamina 19 casi di frattura utilizzando vari metodi di trattamento.

Le fratture della mascella inferiore sono tra le più comuni nei pazienti giovani. L'incidenza delle fratture mandibolari nei bambini varia dallo 0,6% all'1,2%. Le cause più comuni di frattura nei bambini sono state le cadute (64%), gli incidenti automobilistici (22%) e gli incidenti legati allo sport (9%). Le fratture della mandibola causano solitamente lesioni dentali (39,3%). Inoltre, è opinione diffusa che i modelli di frattura cambino con l’età. McGraw e Cole hanno riferito che le fratture si spostano dalla regione superiore a quella inferiore del viso con l'aumentare dell'età.

Le fratture della mandibola possono essere diagnosticate clinicamente ma devono essere confermate radiograficamente. Le fratture che si verificano nei bambini presentano sfide nel raggiungimento e nel mantenimento della stabilità. Il trattamento dei bambini è difficile a causa della complessità anatomica della mascella inferiore in via di sviluppo, della presenza di germi dentali e dell'eruzione di denti temporanei e permanenti. I metodi di trattamento più comuni sono le stecche di cappetta con fissaggio attorno alla mascella inferiore, la cementazione del portaimpronta sull'arcata dentale e il fissaggio dell'arcata dentale secondo Erich.

Questo articolo presenta vari metodi di trattamento per le fratture mandibolari nei bambini.

Casi clinici: selezione dei pazienti

Diciannove pazienti di età compresa tra 3 e 12 anni con lesioni maxillofacciali (Fig. 1 e Fig. 2) sono stati esaminati dal Dipartimento di odontoiatria pediatrica e preventiva presso il KD Dental College and Hospital, Mathura, India.

Fig. 1

Fig.2

Sono state raccolte storie di casi dettagliate e sono stati eseguiti esami clinici e radiografici come l'ortopantomografia, la radiografia occlusale e la radiografia periapicale intraorale (dalla Figura 3 alla Figura 8). Dopo una valutazione approfondita, è stata fatta una diagnosi del tipo di frattura ed è stato creato un piano di trattamento per ciascun paziente. Il consenso informato è stato ottenuto dal genitore e in alcuni casi il trattamento è stato eseguito in anestesia generale con il consenso scritto ottenuto dal genitore.

Fig.3

Fig.4

Fig.5

Fig.6

Fig.7

Fig.8

Preparazione di stecche acriliche

Per ciascun paziente sono state rilevate impronte in alginato della mascella superiore e inferiore e sono stati preparati dei modelli. Nei casi di frattura scomposta, l'intervento chirurgico è stato eseguito su modelli fusi (Fig. 9 e Fig. 10). Dopo la preparazione sui modelli, questi sono stati installati in una posizione modificata e si è ottenuta l'occlusione corretta con la mascella superiore opposta. Entrambi i modelli sono stati stabilizzati e installati in articolatore. La stecca è stata fabbricata utilizzando resina acrilica autoindurente che incorpora proiezioni labiali e buccali (Figura 11).

Fig.9

Fig.10

Fig.11

Per fratture scomposte

Nei bambini con fratture scomposte, l'arcata dentale della mascella inferiore è stata ridotta manualmente in anestesia generale con occlusione nella posizione raccomandata ed è stata installata una stecca acrilica. Sono state praticate incisioni perforanti nelle aree sottomandibolare e sottomentoniera per facilitare il passaggio del punteruolo per osso mandibolare Kelsey-Fry, che è stato fatto passare lingualmente lungo il corpo della mandibola attraverso l'incisione e perforando la mucosa linguale. Al punteruolo è stato applicato un filo ortodontico calibro 26. Una volta attaccato il filo al punteruolo, non veniva rimosso finché la punta del punteruolo non raggiungeva il bordo inferiore della mandibola, quindi il filo veniva spostato con attenzione nel solco buccale lungo il corpo della mandibola per evitare lesioni. È stato fatto passare un filo su ciascun lato, adottando precauzioni per evitare lesioni al fascio neurovascolare nel forame mentoniero. (Fig. 12).

Fig.12

Per fratture non scomposte

Nei bambini con fratture composte, è stata posizionata una stecca acrilica preparata sull'arco mandibolare ed è stata controllata l'occlusione. Una volta ottenuta la corretta occlusione, la stecca è stata cementata direttamente sull'arcata dentale utilizzando cemento vetroionomerico. (Ketac™ Cem, 3M ESPE, www.3MESPE.com) (Figura 13).

Fig.13

Fissare l'arco

Prima di posizionare l’arco, è stata controllata l’occlusione per confermare che i denti fossero completamente spostati nel loro normale contatto. L'arco di fabbrica è stato accuratamente regolato in forma e lunghezza per evitare danni al tessuto gengivale. L'arco è stato adattato vicino all'arcata dentale e posizionato tra l'equatore del dente e la gengiva. L'arco era esteso fino all'ultimo dente su entrambi i lati della bocca. Gli attacchi sono stati posizionati simmetricamente sulla mascella superiore e inferiore per ottenere le forze di tensione previste (affidabili) su entrambe le arcate per l'allenamento funzionale utilizzando materiali elastici. Per fissare l'arco è stata preparata una legatura su ciascun lato nella zona dei premolari. L'arcata dentale è stata posizionata e fissata mediante un twister. Il filo è stato tagliato con una fresatrice e le estremità sono state allontanate dalla gomma per evitare danni. La fissazione dell'area maxillo-facciale è stata eseguita utilizzando elastici (aste elastiche) per il controllo intraoperatorio dell'occlusione (Fig. 14).

Fig.14

Ad ogni paziente sono state fornite istruzioni postoperatorie, è stata raccomandata una dieta morbida e liquida ed è stata prescritta la profilassi antibiotica.

risultati

In tutti i pazienti, le stecche e gli archi sono stati rimossi dopo 2-4 settimane. Sono state ottenute radiografie postoperatorie per confermare la guarigione del sito della frattura prima della rimozione della stecca (Figura 5 e Figura 8) e tutti i pazienti sono stati seguiti per 12 mesi. Nessuno dei pazienti ha avuto complicazioni nel periodo postoperatorio; in tutti i pazienti si è verificata una guarigione senza precedenti e un consolidamento dei segmenti della frattura. In un paziente, il tempo di guarigione è stato prolungato a causa dello spostamento della stecca, che è stata cementata nuovamente. In alcuni pazienti è stata riscontrata una leggera discrepanza nell'occlusione, che si è autocorretta nel tempo.

Lesioni maxillo-facciali nei bambini

Le lesioni maxillo-facciali nei bambini sono rare. Può essere osservato in varie aree della mandibola, inclusi condilo, alveolo, corpo, sinfisi, parasinfisi, angolo, ramo e processo coronoideo, secondo Haug e Foss. Dei 19 casi presentati in questo articolo, otto erano fratture della sinfisi/parasinfisi, quattro del corpo della mandibola, quattro della parasinfisi, e vi erano casi isolati di frattura del corpo e del condilo, corpo e parasinfisi, ramo e sinfisi (Tabella 1 ). In questa serie di casi, l’eziologia più comune erano le cadute, che rappresentavano l’80% di tutti i bambini. La maggior parte dei bambini aveva meno di 6 anni (12 bambini), con un rapporto maschi/femmine di 4:1.

Il trattamento delle fratture mandibolari nei bambini differisce in qualche modo da quello degli adulti, compresi i cambiamenti anatomici, la velocità di guarigione, il grado di cooperazione del paziente e il potenziale di cambiamenti nello sviluppo mandibolare. Il metodo di trattamento delle fratture della mascella inferiore nei bambini dipende dall'età e dallo stadio dello sviluppo dentale. Le fratture minimamente scomposte possono essere trattate con una dieta morbida, farmaci antidolorifici e antibiotici. Tuttavia, nei bambini molto piccoli, la guarigione può essere prolungata a causa della mancanza di cooperazione. In questi casi, per superare questi ostacoli è possibile realizzare una stecca e cementarla sull’arcata dentale.

Nella presente serie di casi, sei pazienti hanno riportato una frattura irregolare della sinfisi/parasinfisi che è stata trattata con stecche acriliche fissate all'arcata dentale per una media di 2 settimane. Tutti i 19 pazienti hanno mostrato una guarigione soddisfacente entro 2-3 settimane senza complicazioni. Inoltre, la riduzione del gap orale era una caratteristica comune nei bambini dopo frattura mandibolare, che migliorava nel tempo (Fig. 15 e Fig. 16). Le fratture scomposte devono essere ridotte e immobilizzate. I bambini dimostrano un maggiore potenziale osteogenico e tassi di guarigione più elevati rispetto agli adulti. Pertanto, lo spostamento anatomico nei bambini dovrebbe essere eseguito prima e il tempo di immobilizzazione dovrebbe essere più breve (2 settimane).

Fig.15

Fig.16

Nella presente serie di casi, sette fratture scomposte sono state ridotte e immobilizzate utilizzando stecche con fili attorno alla mandibola, due casi sono stati trattati con fissazione con filo e in un caso era presente una stecca fissata all'arcata dentale. Un caso in cui la stecca è stata cementata ha mostrato una guarigione ritardata a causa dello spostamento della stecca avvenuto a causa della dissoluzione del cemento. Studi precedenti hanno dimostrato che l’uso dell’arco limita la normale assunzione di cibo nei bambini, con conseguente significativa perdita di peso. In questa serie di casi, la fissazione maxillo-facciale è stata eseguita utilizzando elastici in modo che un programma di esercizi attivi potesse essere avviato non appena il bambino fosse in grado di collaborare. Periodi prolungati di fissazione maxillofacciale possono portare ad anchilosi nei bambini e dovrebbero essere evitati. In caso di fratture muscolari, la riabilitazione non chirurgica è molto apprezzata perché le complicanze sono minime e i risultati sono buoni sia negli adulti che nei bambini. Inoltre, nei bambini più grandi, l’osso ha meno capacità di adattamento e rimodellamento e l’altezza del ramo non può essere ripristinata.

In questa serie di casi, la frattura del condilo era associata alla sinfisi/parasinfisi, al ramo o al corpo della mandibola. In tali casi, è stato raccomandato l'uso di emergenza di un gesso cilindrico insieme ad una dieta morbida e liquida fino a quando la mascella non è stata immobilizzata con una stecca. I muscoli hanno mostrato un rimodellamento nel tempo. Lo spostamento aperto con fissazione interna rigida viene utilizzato raramente per le fratture condilari a meno che il frammento spostato non crei un'ostruzione meccanica. Le fratture condilari sono più comuni nei bambini che negli adulti (50% delle fratture mandibolari contro 30%) perché il condilo altamente vascolarizzato e il collo sottile di un bambino sono scarsamente resistenti alle forze di impatto generate dalle cadute. Nei bambini di età inferiore ai 6 anni, le fratture del condilo sono più spesso intracapsulari che extracapsulari. Nei bambini di età superiore ai 6 anni, la maggior parte delle fratture del condilo si verificano solitamente a causa di un trauma al collo. Sebbene nei bambini sia preferito un approccio conservativo, a volte è necessaria una riduzione a cielo aperto e una fissazione interna è necessaria in caso di fratture ossee associate a fratture della sinfisi/parasinfisi per garantire la stabilizzazione della regione della sinfisi/parasinfisi e facilitare la guarigione. Il dolore rilevato immediatamente dopo l'infortunio nei bambini con frattura del condilo è causato dallo spasmo muscolare, che si risolve dopo 3-4 giorni senza l'uso della fissazione maxillo-facciale.

Correzione delle fratture mandibolari

Riparare le fratture mandibolari nei bambini è una sfida data l'età del bambino e i cambiamenti anatomici. In questo articolo, la frattura più comune è stata la sinfisi/parasinfisi (42%). Il ruolo del dentista pediatrico è vitale nella riabilitazione dei bambini con tali fratture. Se vengono seguiti i principi corretti, è possibile ottenere risultati soddisfacenti nei bambini con il minimo disagio.

Informazioni ancora più utili sui traumi infantili nel corso online “Problemi acuti” in odontoiatria pediatrica .