Complicazioni durante l'intervento di estrazione del dente

L'operazione di estrazione del dente, come notato negli articoli precedenti, è uno degli interventi chirurgici più comuni non solo in odontoiatria, ma anche in medicina in generale. Spesso tale operazione è accompagnata dallo sviluppo di complicazioni sia durante la sua attuazione che nella fase di preparazione all'operazione. Negli articoli precedenti abbiamo discusso in dettaglio le complicanze locali a lungo termine dell’estrazione del dente, mentre ora prenderemo in considerazione le complicanze durante l’estrazione del dente.

A questo argomento è dedicato il webinar Estrazione del dente: protocollo passo dopo passo. Trattamento delle complicanze .

Lesioni dei tessuti molli

Il danno ai tessuti molli è un evento comune nella pratica di un chirurgo dentale. Il distacco imprudente o incompleto delle gengive durante l'inserimento delle guance della pinza sotto le gengive e l'ulteriore avanzamento porteranno allo stiramento dei suoi tessuti e alle successive rotture.
Quando si applica una pinza ai bordi dell'alveolo e si cattura la gengiva, si verifica la frantumazione e persino la lacerazione della parte marginale della gengiva.
Un distacco insufficiente del legamento circolare porta alla rottura della gengiva durante la rimozione del dente dall'alveolo.
Danni alla lingua, ai tessuti del pavimento della bocca, alle guance e al palato si verificano quando l'elevatore scivola durante la lussazione dei denti.

Prevenzione dei danni ai tessuti molli

La prevenzione dei danni ai tessuti molli è abbastanza semplice e consiste, in primo luogo, nell'attenta esfoliazione dei tessuti parodontali e nell'attenta manipolazione degli strumenti nella cavità orale, in secondo luogo, nel staccare le gengive ad una profondità sufficiente e, in terzo luogo, nell'uso degli strumenti per la loro scopo previsto.
Quando si inserisce la lama dell'elevatore e durante la dislocazione del dente, è necessario bloccare la direzione di possibile scorrimento dello strumento con il dito della mano libera.

Trattamento del danno ai tessuti molli

Se il danno ai tessuti molli non è accompagnato da sanguinamento, l'estrazione del dente deve essere completata e quindi i bordi della ferita devono essere uniti con suture. Se c'è sanguinamento, è necessario fermarlo legando il vaso nella ferita, unendo i bordi della ferita con suture.
In caso di ferita cieca, vengono posizionati dei punti di sutura sul fondo della bocca e sulla lingua, dopodiché la ferita deve essere drenata per 12-24 ore inserendo al suo interno una striscia di gomma o polietilene.
Quando il bordo gengivale viene strappato esponendo il processo alveolare, è necessario coprire la superficie ossea esposta. Per fare ciò, vengono praticate due incisioni verticali nelle gengive fino all'arco del vestibolo della bocca e il lembo mucoperiostale viene rimosso. Per mobilitarlo si attraversa il periostio. Successivamente, il lembo mucoperiostale viene abbassato e fissato con suture in modo che copra l'area esposta del processo alveolare.
La seconda opzione è quella di formare un lembo mucoperiostale nella zona della volta del vestibolo orale e spostarlo nella zona del difetto gengivale.

Frattura della corona del dente

Una frattura della corona del dente è spesso una complicazione. Si verifica a causa della distruzione della corona mediante un processo patologico o a causa di caratteristiche anatomiche. Aumenta il rischio di rimozione traumatica della radice rimasta nel foro. Una frattura della corona del dente può verificarsi a causa di una strumentazione selezionata in modo errato e di una violazione della tecnica di estrazione.

Prevenzione della frattura della corona del dente

La prevenzione delle fratture della corona dentale risiede nella corretta tecnica di estrazione del dente e nel rigoroso rispetto del principio di corrispondenza anatomica della pinza con il dente da rimuovere.
Quando si fissa la pinza, non si deve usare una forza eccessiva e la dislocazione dei denti deve essere eseguita con movimenti fluidi avanti e indietro con un aumento graduale dell'ampiezza del movimento dei denti e della forza applicata.
Prima di rimuovere un dente affetto da carie, è opportuno eseguire una fibrotomia lungo tutto il perimetro della parte radicolare del dente alla massima profondità possibile per ridurre la forza necessaria per dislocare il dente.

Frattura della radice del dente

Una frattura della radice del dente può verificarsi a causa di:

• errori nella scelta di uno strumento per l'estrazione del dente;
• violazione delle regole per l'uso razionale degli strumenti;
• caratteristiche della struttura anatomica del dente (radici lunghe, sottili, curve, divergenza delle radici).

Prevenzione della frattura della radice del dente

La prevenzione della frattura della radice si riduce al rispetto delle raccomandazioni sopra descritte. Il primo movimento di lussazione dovrebbe essere effettuato verso la parete alveolare più sottile e meno resistente.
Le fasi successive della dislocazione del dente dovrebbero essere eseguite con movimenti fluidi avanti e indietro con un aumento graduale della forza applicata, principalmente nella direzione in cui il dente spostato incontra meno resistenza.
Si consiglia di pianificare un'operazione di estrazione del dente tenendo conto dei dati radiografici.
Se, in base all'analisi delle radiografie, si determina che il dente da rimuovere ha radici curve divergenti, allora per evitare una frattura della radice, è meglio iniziare l'operazione attraversando le aderenze interradici con una fresa a fessura, e poi rimuovere in sequenza ciascuna parte del dente utilizzando un elevatore o una pinza.

Trattamento della frattura della radice del dente

Se si verifica una frattura della radice, è necessario procedere a un'operazione di estrazione del dente atipico:

• distacco del lembo mucoperiostale;
• accesso alla radice attraverso un foro di bava nell'area della parete vestibolare del processo alveolare (parte alveolare della mascella inferiore);
• dislocazione della radice con un elevatore e spinta attraverso l'alveolo;
• riempire gli alveoli con un farmaco osteotropico;
• fissazione del lembo mucoperiostale e riavvicinamento dei bordi della gengiva sopra l'alveolo del dente estratto con suture.

Frattura, lussazione di un dente adiacente

La frattura o la lussazione di un dente adiacente durante un'operazione di estrazione si verifica più spesso quando si utilizza una pinza con guance larghe o quando si rimuovono i denti con un elevatore, quando il dente adiacente funge da supporto per lo strumento. Questa complicazione è considerata un errore medico.

Prevenzione della frattura o della lussazione di un dente adiacente

La prevenzione della lussazione di un dente adiacente è l'attenta rimozione del dente causativo senza fare affidamento sul dente adiacente, oppure quando un dente viene lussato con un elevatore, il fulcro dello strumento dovrebbe essere il bordo del setto interdentale, il collo del dente e non la corona.
Quando si utilizza un elevatore diretto, la prima fase della lussazione del dente dovrebbe essere eseguita principalmente con movimenti rotatori alternativi dello strumento mentre la sua lama viene inserita tra la superficie del dente e la parete dell'alveolo.

Trattamento di un dente adiacente lussato

Se il dente adiacente è completamente lussato, se è intatto, è possibile il reimpianto. Se un dente con una radice è lussato, deve essere immobilizzato utilizzando una stecca di filo dentale.
Non è necessario immobilizzare un dente con più radici dopo il reimpianto. Il paziente deve seguire una dieta delicata e osservare attentamente le regole dell'igiene orale. Se l'estrazione del dente è stata eseguita a causa di un processo infettivo-infiammatorio acuto o cronico, è opportuno somministrare un ciclo di terapia antibatterica. Il paziente deve essere sotto osservazione ambulatoriale con monitoraggio delle condizioni della polpa dentale (elettroodontometria in dinamica) e delle condizioni del parodonto (monitoraggio radiografico dopo 2, 6 e 12 mesi).
Se si verifica una frattura di un dente adiacente, scegliamo le tattiche di trattamento in base alla situazione clinica: determiniamo le condizioni dei tessuti duri del dente, della polpa e del parodonto. Valutare lo stato dei tessuti dentali può anche aiutare a determinare se ci sono stati dei fattori che hanno causato la frattura: malattia parodontale, carie, otturazioni di scarsa qualità.

Spingere il dente nei tessuti molli perimascellari

La spinta di un dente nel tessuto molle perimascellare avviene quando si rimuovono le radici o i denti inclusi utilizzando un elevatore. Molto spesso quando si rimuovono i terzi molari in caso di riassorbimento degli alveoli dal lato vestibolare. Un dente lussato o parte di esso viene spostato sotto la mucosa.

Diagnostica

L'alveolo vuoto e la scomparsa di una parte del dente fanno supporre la possibilità di spingerlo nei tessuti molli perimascellari. Per evitare di “dimenticare” parte di un dente, non bisogna buttare via il dente estratto, ma esaminarlo attentamente e assicurarsi di averlo rimosso completamente. Se il dente è stato frammentato intenzionalmente, è necessario assemblare l'intero “puzzle”. Se manca ancora una parte del dente, è necessario palpare i tessuti molli nell'area da rimuovere.
Se attraverso la mucosa si palpa chiaramente una compattazione, è necessario sezionare la mucosa sovrastante, stratificare il tessuto ed esporre la superficie del frammento. Quindi viene rimosso utilizzando un cucchiaio da curettage o una pinzetta.
Se il frammento di dente "scomparso" non viene determinato mediante palpazione, è necessario condurre un esame a raggi X - eseguire radiografie extraorali dell'area prevista di localizzazione del frammento di dente su due piani reciprocamente perpendicolari - frontale e sagittale.
Se è impossibile continuare l'operazione in regime ambulatoriale, il paziente deve essere inviato in ospedale.

Radiografia del rachide cervicale. Il dente del giudizio da estrarre è stato spinto nei tessuti molli della parte superiore del collo: a) vista laterale; b) vista frontale.

Una delle radici del dente estratto è stata spinta dal lato buccale sotto la mucosa del processo alveolare.

Perforazione del pavimento del seno mascellare

La perforazione del pavimento del seno mascellare può verificarsi durante la rimozione dei molari superiori, meno comunemente dei premolari. Fattori contribuenti:

• caratteristiche anatomiche della struttura della mascella superiore - la posizione bassa del fondo del seno e le peculiarità della posizione relativa delle radici dei denti con il seno;
• processi infettivi e infiammatori: parodontite, osteomielite, cisti, tumori, portano al riassorbimento della placca ossea tra il seno e le punte delle radici dei denti, fino alla sua completa assenza;
• rimozione grossolana dei denti e raschiatura dei tessuti patologici dal parodonto apicale.

Clinica per la perforazione del pavimento del seno mascellare

Il quadro clinico della perforazione del pavimento del seno mascellare è abbastanza specifico. Un sintomo caratteristico è la comparsa di secrezioni sanguinolente dal naso sul lato della perforazione. Il paziente lamenta il passaggio d'aria attraverso l'alveolo dei denti e una sensazione di pressione.

Diagnosi di perforazione del pavimento del seno mascellare

La diagnosi di perforazione del pavimento del seno mascellare è abbastanza semplice. Quando viene perforato il fondo del seno mascellare si realizza il collegamento tra la cavità orale e la cavità nasale. Pertanto, quando la pressione nella cavità nasale e nei seni aumenta durante un'espirazione vigorosa, l'aria può penetrare nell'alveolo del dente estratto, provocando la formazione di schiuma nel sangue ivi presente.
Se si invita il paziente a pizzicare il naso esterno ed espirare vigorosamente attraverso il naso, la comparsa di schiuma sanguigna nell'alveolo del dente estratto apparirà ancora più evidente.
In questo caso, puoi sentire il sibilo di un flusso d'aria che passa nella bocca attraverso gli alveoli (test nasale).
Se si chiede al paziente di aumentare la pressione nella cavità orale (gonfiare le guance), si può sentire il sibilo di un flusso d'aria che passa dalla cavità orale nel seno mascellare attraverso l'alveolo del dente estratto, e dal seno nella cavità nasale attraverso un'apertura naturale - iato mascellare (test oronasale).
Un sintomo caratteristico è la comparsa di secrezioni sanguinolente dal naso sul lato della perforazione.

Prevenzione della perforazione del pavimento del seno mascellare

La prevenzione della perforazione del pavimento del seno mascellare si riduce principalmente all'identificazione della presenza di fattori di rischio nel paziente prima della rimozione dei molari superiori sulla base dei dati radiografici e dell'anamnesi medica.
La rimozione del tessuto patologico nell'area dell'apice dei molari superiori deve essere eseguita con attenzione e, se sono presenti fattori di rischio, la procedura deve essere abbandonata del tutto.

Trattamento della perforazione del pavimento del seno mascellare

Il trattamento della perforazione del fondo del seno mascellare consiste nel creare le condizioni per la formazione e la conservazione di un coagulo di sangue nell'alveolo del dente estratto. Dopo aver sostituito il coagulo di sangue con granulazione, osteoide e quindi tessuto osseo maturo, si verificherà una separazione affidabile del seno mascellare dalla cavità orale. Ciò si ottiene nei seguenti modi.

1. Unire i bordi gengivali con suture. Pertanto, l'ingresso al foro dalla cavità orale è bloccato.
2. Distacco del lembo mucoperiostale nella zona dell'arco del vestibolo della bocca con la sua riduzione fino al contatto con il bordo palatale delle gengive.

Prima della sutura, le pareti degli alveoli vengono accuratamente raschiate con una curette affilata, che provoca sanguinamento e favorisce la formazione di un coagulo di sangue, aprendo la strada al rilascio dei precursori degli osteoblasti coinvolti nell'osteogenesi riparativa. Qualsiasi prodotto biologico osteotropico può essere iniettato negli alveoli.

Spingendo la radice nel seno mascellare

La spinta della radice nel seno mascellare avviene quando la pinza o l'elevatore diretto non vengono fatti avanzare correttamente, quando la radice del dente da estrarre è separata dal fondo del seno da una sottile placca ossea oppure risulta assottigliata o completamente assente di un processo patologico.
La guancia dello strumento deve essere inserita tra la radice e la parete dell'alveolo e, se la pinza viene applicata in modo errato, la guancia preme sulla radice del dente e quindi lo sposta nel seno mascellare. In alcuni casi, quando i manici della pinza vengono avvicinati e le guance non vengono applicate abbastanza in profondità, la radice scivola fuori e penetra nel seno.
Per diagnosticare questa complicanza vengono eseguite radiografie delle cavità paranasali e fotografie intraorali. L'esame radiografico aiuta a chiarire la posizione del dente. L'endoscopia viene utilizzata anche per rilevare una radice o un dente nel seno. Un rinofibroscopio o un endoscopio viene inserito nel difetto sul fondo del seno mascellare attraverso l'alveolo del dente estratto ed esaminato.

Quando la radice viene spinta nel seno mascellare, si verifica la perforazione del fondo del seno, quindi questa complicanza è accompagnata da una clinica caratteristica della perforazione.

1. Quando espiri bruscamente attraverso il naso, puoi osservare l'apparizione di sangue e piccole bolle dal foro.
2. La comparsa di sangue nel naso sul lato del seno danneggiato.
3. L'aspetto di una voce nasale.
4. Il paziente lamenta il passaggio dell'aria attraverso il foro, una sensazione di pressione nella proiezione del seno.

Una radice entrata nel seno mascellare deve essere rimossa il più rapidamente possibile, altrimenti la mucosa del seno mascellare potrebbe infettarsi e si svilupperà una sinusite.
Il dente o parte di esso non può essere rimosso attraverso l'alveolo, perché ciò non fa altro che peggiorare le condizioni per la successiva chiusura del difetto del seno.
La radice viene estratta in un ospedale. Viene praticato un foro nella parete esterna anteriore del seno mascellare. In caso di sinusite sviluppata si eseguono tutte le fasi della chirurgia radicale del seno mascellare. Allo stesso tempo viene eseguita la chiusura plastica del difetto del pavimento del seno. Utilizzando un endoscopio inserito attraverso il foro formato nel meato nasale inferiore, viene registrata la posizione della radice e questa viene rimossa con speciali strumenti endoscopici.

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