Complicanze nell’uso dei filler a base di PMA

I filler a base di acido polilattico (APL), che si sono diffusi e affermati ampiamente negli ultimi tempi e presentano una composizione e una struttura piuttosto complesse, non possono essere equiparati ai normali materiali volumizzanti. La struttura, così come il meccanismo del tutto diverso con cui i tessuti reagiscono alla presenza di un filler di questo tipo, impongono di attenersi scrupolosamente al protocollo di somministrazione, alla tecnica di impianto e alla preparazione del prodotto, nonché di comprendere con maggiore precisione l’origine e le fasi di sviluppo degli eventi avversi e delle complicanze.

L’acido polilattico (indipendentemente dal tipo e dalla forma degli isomeri) è sempre un componente di base dei filler-stimolatori della collagenogenesi. È importante comprendere che, nonostante il percorso apparentemente semplice di biodegradazione, con scissione nei noti e ben studiati monomeri di acido lattico, la composizione e la formula chimica del materiale di partenza impongono regole e requisiti specifici per l’utilizzo di questi materiali multicomponente.

A differenza dei preparati a base di solo acido ialuronico, che contengono circa 1–2 componenti e sono destinati a intervenire sulle componenti volumetriche dei tessuti, la struttura complessa dei prodotti a base di acido polilattico esercita la propria azione in modo ritardato, generando così un insieme del tutto diverso di possibili eventi avversi e complicanze. In questo articolo verranno esaminati problemi di questo tipo, caratteristici dei filler a base di APL, indipendentemente dal meccanismo di somministrazione (complicanze batteriche e di altro tipo dovute a traumi, al mancato rispetto delle norme di asepsi ecc., che approfondiremo nel prossimo articolo o nei nostri corsi).

Classificazione dei possibili eventi avversi e delle complicanze nell’uso dei filler a base di APL

Sulla base dei dati clinici e della nostra esperienza, proponiamo la seguente classificazione delle complicanze che possono insorgere:

1. in base al momento di insorgenza: precoci, ritardate;

2. in base al meccanismo di formazione: aggregazione, formazione di una capsula, risposta cellulare accentuata alla presenza di materiale estraneo, reazione al componente chimico;

3. in base alla prognosi di risoluzione: autorisolutive, che richiedono una correzione terapeutica o chirurgica.

A differenza dei preparati a base di solo acido ialuronico, che contengono circa 1–2 componenti e sono destinati a intervenire sulle componenti volumetriche dei tessuti, la struttura complessa dei prodotti a base di acido polilattico esercita la propria azione in modo ritardato, generando così un insieme del tutto diverso di possibili eventi avversi e complicanze.

Linfostasi ed edema dei tessuti nella sede di iniezione

Questo evento avverso può manifestarsi sia nel periodo immediatamente successivo alla somministrazione di un materiale a base di acido polilattico (1–3 giorni dopo la procedura), sia in una fase più tardiva (1–3 mesi dopo la somministrazione). Per comprendere il meccanismo alla base della complicanza, è importante essere consapevoli che «il risultato non è prodotto dal prodotto, ma dalla risposta dell’organismo al prodotto». Pertanto, se questa risposta dei tessuti del paziente si manifesta sia nelle fasi precoci sia in quelle più tardive, è opportuno ipotizzare la presenza di una patologia autoimmune subclinica o non diagnosticata, di un tipo o di un altro. Uno degli eccipienti presenti nel prodotto, la carbossimetilcellulosa, è particolarmente reattivo per quanto riguarda la risposta tissutale. Presente nella composizione di molti filler (non solo a base di acido polilattico) e derivato della cellulosa, con gruppi idrossilici legati ai monomeri del glucosio, questo componente è in grado di trattenere attivamente l’acqua per un periodo prolungato, causando così un edema clinicamente significativo.

Spesso è importante che il medico spieghi al paziente che un edema/una linfostasi di questo tipo è temporaneo (24–72 ore). Per correggere questa condizione è necessario considerare entrambi i meccanismi alla base del processo:

1. ritenzione di liquidi – si raccomanda l’impiego di tecniche strumentali e manuali volte a favorire il drenaggio linfatico e la distribuzione dei liquidi nei tessuti, quali fonoforesi, elettroforesi e iontoforesi, microcorrenti e magnetoterapia. È necessario evitare procedure invasive e iniettive, poiché possono accentuare l’edema a causa della reazione dei tessuti del paziente al meccanismo traumatico di somministrazione;

2. biodegradazione (periodo di decomposizione) della carbossimetilcellulosa – per ridurre il tempo di decomposizione e accelerare la biodegradazione stessa, si raccomanda l’impiego di stimoli fisici: fototerapia (LED), con un ciclo di 3–5 sedute di 15 minuti nello spettro blu; procedure strumentali che generano calore, ma senza effetti invasivi sull’epidermide (ovvero senza ustioni epidermiche controllate né alcun danno alla superficie cutanea), quali ultrasuoni, radiofrequenza e termoterapia.

Nella maggior parte dei casi questo evento avverso si risolve spontaneamente. Tuttavia, poiché compromette la qualità della vita a causa dell’insoddisfazione estetica per il proprio aspetto, richiede un intervento attivo da parte del medico.

Indipendentemente dal momento di insorgenza di questo evento avverso, in assenza di una possibile interazione con filler di diversa composizione chimica, è necessario indirizzare il paziente a sottoporsi a un approfondimento diagnostico per verificare la presenza di una patologia autoimmune.

Come emerge dalla nostra esperienza clinica, questa complicanza (soprattutto quando le dimensioni superano i 5 mm) non è in grado di risolversi spontaneamente e richiede prevalentemente una correzione chirurgica attiva, soprattutto in presenza di granulomi in corrispondenza della regione orbitale.

Foto 1. Indurimento fibroso dopo iniezione di acido polilattico nella regione perioculare. Fotografia scattata 16 mesi dopo l’iniezione

Foto 2. Indurimenti nella regione sottomentoniera dopo iniezione di acido polilattico. Fotografia scattata 6 mesi dopo l’iniezione

Foto 3. Indurimenti nella regione cervicale dopo iniezione di acido polilattico con ago. Fotografia scattata 8 mesi dopo l’iniezione

Processo granulomatoso

La formazione di granulomi è uno dei processi più dibattuti in termini di prognosi e prevenzione. Questo fenomeno ha di per sé una base tissutale: l’organismo, attraverso le proprie cellule, reagisce al materiale estraneo iniettato, sebbene simile ai componenti naturali, e di conseguenza si sviluppa una reazione infiammatoria subclinica attesa, prevedibile e dosata. Questo è il vero meccanismo primario d’azione di molti materiali ad azione stimolante.

Tuttavia, non sono stati definiti con precisione né i tempi né la probabilità che questa reazione subclinica evolva in una proliferazione locale e nella trasformazione di linee cellulari capaci di fagocitosi. È proprio questo a imporre una certa cautela nell’impiego di preparati a base di APL nelle aree difficili da correggere: le regioni para- e perioculare. Va ricordato che queste aree presentano non solo caratteristiche anatomiche, ma anche una diversa struttura istologica degli annessi cutanei, il che rende difficile prevedere la profondità delle iniezioni, il protocollo corretto e la tecnica da utilizzare in tali aree.

Come emerge dalla nostra esperienza clinica, questa complicanza (soprattutto quando le dimensioni superano i 5 mm) non è in grado di risolversi spontaneamente e richiede prevalentemente una correzione chirurgica attiva, soprattutto in presenza di granulomi in corrispondenza della regione orbitale. La chirurgia plastica mininvasiva, associata a un accesso transcongiuntivale/transbuccale, garantisce un risultato duraturo e soddisfacente nell’eliminazione di questa complicanza.

Processo pseudogranulomatoso (formazione di una pseudocisti)

Talvolta è necessario effettuare una diagnosi differenziale con il processo granulomatoso per una condizione clinicamente identica: l’aggregazione del prodotto con formazione di una densa capsula fibrosa. Le cause più frequenti di questo evento avverso sono:

1. tecnica di ricostituzione del prodotto non corretta: quando l’acqua per preparazioni iniettabili viene introdotta nel flacone contenente il prodotto liofilizzato in quantità eccessiva e troppo rapidamente, il materiale forma schiuma e la superficie non si idrata a sufficienza; ciò provoca la comparsa di sedimento e cristalli e una distribuzione non uniforme del materiale nella sospensione ottenuta. La distribuzione non uniforme delle particelle nella sospensione causa zone di aggregazione (formazione di grumi), che successivamente persistono anche nei tessuti. Per prevenire questo problema, durante la ricostituzione è necessario utilizzare la tecnica dell’«irrigatore a pioggia», ovvero nebulizzare il contenuto del flacone pressurizzato;

2. tecnica di ricostituzione del prodotto non corretta: tempo insufficiente per la completa ricostituzione del materiale. Ridurre il tempo di riposo del prodotto prima della preparazione comporta l’iniezione della sospensione quando contiene ancora granuli frammentati. In tal caso, particelle solide possono finire nella siringa (se si utilizza un ago di grande diametro per il prelievo e la successiva somministrazione) e, di conseguenza, possono formarsi zone di aggregazione del materiale. È possibile evitare questo evento avverso rispettando un intervallo di tempo sufficiente tra la ricostituzione del prodotto e la sua somministrazione al paziente;

3. mancato rispetto del protocollo di ricostituzione del prodotto: possono formarsi zone di aggregazione se il prodotto viene ricostituito con altri preparati non indicati nel protocollo o se vengono aggiunti anestetici diversi da quelli previsti dal protocollo. Condivideremo i risultati dell’esame microscopico nel prossimo articolo o durante i nostri corsi;

4. tecnica di somministrazione non corretta: somministrazione e distribuzione del prodotto nelle aree e nei tessuti eccessivamente rapide e non uniformi. In questo caso è prevedibile la formazione di «zone di iperconcentrazione» del materiale iniettato, nel quale successivamente si verifica anche l’aggregazione reciproca delle particelle.

Per diagnosticare questa condizione è necessario ricorrere all’esame ecografico, che mostra chiaramente una densa capsula fibrosa intorno alle particelle agglomerate del materiale, difficilmente biodegradabili a causa della scarsa penetrazione attraverso la densa capsula circostante.

Uno dei protocolli raccomandati per prevenire questa complicanza prevede un massaggio energico delle aree di iniezione per 5 minuti, 5 volte al giorno, per un ciclo di 5 sedute. È indubbio che questa raccomandazione sia molto efficace per favorire una distribuzione più uniforme del prodotto nei tessuti, prevenire l’aggregazione delle particelle e la successiva formazione di una spessa capsula fibrosa intorno a questo complesso. Tuttavia, una volta diagnosticato questo evento avverso, si raccomanda di indurre la biodegradazione del «nucleo» della pseudocisti, costituito da particelle aggregate di acido polilattico.

Abbiamo ottenuto risultati positivi utilizzando diverse tipologie di stimolatori della degradazione dell’APL: attivatori fotochimici, termici e chimici. Come attivatori chimici, per aumentare il pH dell’ambiente in cui si trovano le particelle, abbiamo utilizzato soluzioni di Ringer e plasma autologo del paziente, iniettati nel «nucleo» della pseudocisti in un volume di 0,1–0,2 ml, per un ciclo di 2 sedute a distanza di 5 giorni.

Si raccomanda inoltre di utilizzare attivatori termici e fotochimici per accelerare la degradazione delle particelle di APL, senza ricorrere a procedure invasive, come già descritto sopra.

In conclusione, va sottolineato che, nonostante i filler a base di APL siano stati ampiamente studiati e utilizzati per lungo tempo, questo gruppo di filler richiede una selezione più attenta dei pazienti e un approccio delicato quando si interviene in determinate aree.