Classificazione di Miller della recessione gengivale

La classificazione originale della recessione gengivale, più di tre decenni fa, descriveva quattro classi di recessione. Ad esempio, la recessione di classe III di Miller comprendeva diverse varianti senza copertura radicale completa. Tuttavia, oggi, nuove tecniche chirurgiche hanno consentito ai medici di ottenere potenzialmente una copertura radicolare completa per la perdita ossea interdentale. Attualmente, in odontoiatria, un ruolo importante è assegnato alla papilla interdentale. Questo articolo presenta una nuova classificazione della forma della papilla interdentale che sottolinea l’importanza della larghezza e dell’altezza della papilla. Inoltre verrà presentata una classificazione aggiornata dei termini parodontali.

Informazioni più utili e aggiornate sulla recessione gengivale nel webinar Recessione localizzata: definizione, classificazione, eziologia e fattori di rischio .

 L’articolo originale, pubblicato più di 30 anni fa, descriveva quattro classi di recessione nella classificazione. Una caratteristica comune delle recessioni di classe I e II di Miller era l’assenza di perdita di osso interalvelare o di tessuto molle. La differenza tra la recessione di Classe I e quella di Classe II era se la recessione si estendeva oltre l’attacco parodontale.

Tuttavia, l’articolo originale non enfatizzava la distinzione tra gengiva attaccata e non attaccata. La recessione di classe III indicava due varianti in cui non vi era alcuna chiusura completa della radice. Il primo caso descriveva un dente estratto senza perdita di osso interalveolare o di tessuto molle, mentre il secondo, al contrario, era associato a perdita di osso e di tessuto molle. Nuove tecniche chirurgiche consentono al medico di ottenere una copertura radicolare completa nei casi di perdita ossea interalveolare. La classe IV di Miller descrive la recessione interdentale con assenza della papilla, il che significa che la radice non può essere coperta.

Poiché esiste una certa confusione nella terminologia parodontale che richiede una revisione, verrà presentata una nuova classificazione di questi termini (Tabella 1).

Chirurgia plastica parodontale

Quando fu pubblicata la classificazione originale della recessione gengivale marginale, i parodontologi enfatizzarono il trattamento della malattia parodontale piuttosto che l’estetica. L’operazione non correlata alla malattia venne chiamata chirurgia mucogengivale. Dall’introduzione del concetto di chirurgia plastica parodontale, la parodontologia è entrata in una nuova fase di sviluppo.

A differenza della chirurgia mucogenvale, la chirurgia plastica parodontale ha cercato non solo di ottenere il massimo risultato funzionale, ma anche di ottenere una componente estetica. Allo stesso tempo, le opzioni di trattamento per la recessione marginale erano limitate al posizionamento laterale (LPF) e laterale dei lembi (CPF) e, sul lato palatale, al posizionamento dell’innesto epitelizzato (EPG).

Nonostante i risultati estetici positivi derivanti dall’utilizzo di LPF e CPF, l’EPG presentava gravi inconvenienti che non solo portavano a ripetuti interventi chirurgici, ma anche allo scolorimento della gengiva con conseguente proliferazione del tessuto connettivo che portava alla formazione di cicatrici.

Una svolta nel trattamento della recessione si è verificata con la presentazione del tessuto connettivo subepiteliale (SCTG). In questo metodo, l'innesto è stato coperto con SCTG, che ha fornito circolazione bilaminare, ulteriore apporto di sangue e una migliore sopravvivenza dell'innesto. L'innesto è stato rimosso dal lato palatale, riducendo così il disagio. I materiali per allotrapianto e xenotrapianto sono stati sostituiti con tessuto nativo, che ha evitato danni al palato.

Pertanto, tenendo conto dello sviluppo dei metodi chirurgici per il trattamento delle recessioni, la classificazione originale di Miller è stata ampliata ed è stata aggiunta una nuova classificazione della papilla gengivale.

Recessione di classe I e II

Le recessioni di classe I e II sono caratterizzate dalla conservazione dell'osso o dei tessuti molli, suggerendo una copertura radicale completa. La differenza tra le due classi è la presenza o l'assenza di gengiva aderente (Figura 1).

Fig.1 Recessione di classe I. Si noti che il solco gengivale libero separa la gengiva non attaccata da quella aderente.

La recessione di classe I è stata inizialmente descritta come recessione che non si estendeva alla giunzione parodontale (MGJ). Se le gengive rimanevano sulla superficie vestibolare, questa opzione veniva classificata come recessione di classe I. Se la gengiva non è attaccata, infatti, si ha una “recessione nascosta”, da classificare come recessione di II classe (Fig. 2).

Fig.2 Recessione di classe II. Sebbene la superficie labiale possa aver trattenuto la gengiva, se non è attaccata si tratta di una recessione di Classe II. L’unico modo per determinarlo con precisione è verificare se la sonda si estende oltre l’attacco parodontale.

Pertanto, nei punti in cui è presente la gengiva sulla superficie vestibolare, è necessario esaminarla attentamente e determinare se è attaccata o meno.
Sebbene la copertura radicale completa venga ottenuta sia nelle recessioni di Classe I che in quelle di Classe II, le modalità di trattamento possono variare. Ad esempio, se nella recessione di Classe I è presente tessuto epiteliale cheratinizzante normale, può essere suggerita la procedura di copertura radicolare più semplice, CPF. mentre nelle recessioni di Classe I recessione di classe II, sarà necessario un lembo di tessuto molle. Il trattamento della recessione di classe II richiede procedure di innesto di tessuto più complesse. La combinazione delle classi I e II in un unico punto di classificazione può creare confusione nella scelta del trattamento. Secondo l'autore, la nuova classificazione delle recessioni presentata al World Workshop on the Classification of Periodontal Diseases 2017 non ne teneva conto.

Recessione di classe III

La recessione di classe III è stata inizialmente descritta come perdita di osso interalveolare e/o di tessuti molli o estrazione di un dente. In questo caso clinico è possibile ottenere solo una copertura radicale parziale. Ciò si ottiene utilizzando la tecnologia tunnel; è possibile ottenere un’ulteriore chiusura della radice nella recessione di classe III, ma non in tutti i casi (Fig. 3 e Fig. 4). Al momento della classificazione originale, l’enfasi del trattamento parodontale era sul mantenimento della salute e della funzione gengivale piuttosto che sull’estetica gengivale. Nella maggior parte dei casi il problema di fondo era estetico piuttosto che funzionale e il tentativo di coprire parzialmente la radice non veniva nemmeno preso in considerazione. 

Fig. 3 La recessione di classe III (Fig. 3) era originariamente descritta come perdita di osso e/o tessuto molle o estrazione di un dente. È possibile ottenere solo una copertura parziale delle radici. Utilizzando una tecnica a tunnel, il peeling e il sollevamento della papilla possono fornire una copertura radicolare aggiuntiva in alcune recessioni di classe III (Figura 4).

Riso. 4

Recessione di classe IV

Nella recessione di classe IV, indipendentemente dalla sua gravità, la copertura radicale non può essere raggiunta perché non è presente papilla interdentale (Fig. 5).

Fig. 5 Nella recessione di classe IV, indipendentemente dalla gravità della recessione, non è possibile ottenere una copertura completa della radice perché non è presente la papilla.

L’importanza delle papille interdentali nella copertura radicolare del lembo

Nel 1992, Tarnow et al hanno dimostrato che l'altezza della papilla interdentale normale è di 5 mm. Nel 1998 Nordland e Tarnow hanno pubblicato una classificazione delle recessioni papillari interdentali. Tuttavia, non si è tenuto conto della larghezza o della dimensione vestibolo-linguale della papilla. Con l'avvento della tecnica a tunnel le papille interdentali acquisiscono un volume normale, soprattutto in direzione mesio-distale. Una papilla di dimensioni sufficienti sulla superficie vestibolare fornisce un buon apporto di sangue all’innesto. Ciò aiuta a migliorare la chiusura radicolare nelle aree prossimali secondo la classe III di Miller.

Classificazione delle papille interdentali

Sulla base delle osservazioni dell'autore, le papille possono essere suddivise in tre tipi: A, B e C (Tabella 2).

Il tipo A e il tipo B sono simili in quanto l'osso interalveolare è preservato. La papilla si estende per 5 mm coronalmente alla cresta alveolare.
Differiscono in larghezza. Una papilla di tipo A è larga ≥ 3 mm alla base (Fig. 6), mentre una papilla di tipo B è larga < 3 mm (Fig. 7). Una papilla di tipo C è caratterizzata dall'assenza di tessuto osseo interalveolare o perdita dei denti. (Fig. 8). Cioè in tutti i casi in assenza di osso interalveolare la papilla è classificata come tipo C.

Riso. 6 Recessione di II classe con papille di tipo A. Papille ≥ 3 mm.

Fig. 7 Recessione di II classe con papilla di tipo B tra gli incisivi centrali. Papilla <3 mm.

Riso. 8 La papilla tra i denti 2.4 e 2.5 è di tipo A. La papilla tra i denti 2.2 e 2.3 è di tipo C. Notare la recessione interdentale distalmente sul dente 2.3 e mesialmente su 2.2

Laddove è presente perdita ossea, la papilla può allargarsi ≥ 5 mm verso la corona. A volte è difficile identificare e classificare con precisione una papilla come di tipo C perché la forma della papilla non sempre corrisponde alla forma dell'osso. Poiché si verifica una perdita ossea nello spazio interdentale, ma la papilla rimane invariata, si osserva una recessione nascosta. Una caratteristica distintiva è la perdita del setto interdentale. La larghezza della papilla di tipo C può essere ≤3 mm.

Le recessioni di classe I e di classe II hanno papille di tipo A o di tipo B. La recessione di classe III ha una papilla di tipo C e la recessione di classe IV non ha papilla. Le papille di tipo A forniscono un ambiente favorevole per la sopravvivenza dell’innesto, mentre le papille di tipo B forniscono una fonte più limitata di afflusso di sangue e stabilità poiché la loro larghezza si assottiglia, riducendo la prevedibilità della copertura radicale completa.
Nella mascella anteriore, la larghezza della papilla di tipo A è ≥ 3 mm. Al contrario, nella mascella inferiore, le papille interdentali sono raramente larghe, soprattutto quando i denti sono affollati. La larghezza, l'altezza e la distanza dalla cresta influiscono sulla quantità di copertura radicale che può essere ottenuta con la recessione di Classe III. L'esperienza clinica dimostra che è necessaria un'adeguata larghezza papillare per un adeguato apporto di sangue e per il posizionamento della sutura sui tessuti molli.

Conclusione

Con l’avvento della tecnologia tunneling e le successive modifiche, è diventata possibile la copertura completa delle radici nelle recessioni di Classe III. La forma delle papille diventa un fattore importante in tali aree. Oltre alle caratteristiche della papilla di tipo C sopra descritte, la papilla deve avere un volume sufficiente nella direzione labiolinguale per sopravvivere al movimento verso la corona. In condizioni ideali è possibile ottenere un aumento dell'altezza papillare fino a 2 mm. I vantaggi della tecnica del tunnel includono la copertura completa dell’innesto, la delaminazione e l’elevazione delle papille interdentali e l’evitamento di incisioni esterne verticali o orizzontali.

Scopri di più su questo argomento nel corso online Trattamento avanzato delle malattie parodontali .

https://www.aegisdentalnetwork.com/