Classificazione di Miller della recessione gengivale: classi I, II, III e IV

Che cos’è la classificazione di Miller della recessione gengivale?

La classificazione originale della recessione gengivale, elaborata più di tre decenni fa, descriveva quattro classi di recessione. Per esempio, la recessione di classe III di Miller comprendeva diverse varianti senza copertura radicolare completa. Tuttavia, oggi nuove tecniche chirurgiche hanno potenzialmente permesso ai medici di ottenere una copertura radicolare completa in caso di perdita di osso interdentale. Attualmente, in odontoiatria viene attribuita grande importanza alla papilla interdentale. Questo articolo presenta una nuova classificazione della forma della papilla interdentale, che sottolinea l’importanza della sua larghezza e altezza. Inoltre, verrà presentata una classificazione aggiornata dei termini parodontali.

Ulteriori informazioni utili e aggiornate sulla recessione gengivale sono disponibili nel webinar Recessione localizzata: definizione, classificazione, eziologia e fattori di rischio .

 L’articolo originale, pubblicato più di 30 anni fa, descriveva quattro classi di recessione. Una caratteristica comune delle recessioni di classe I e di classe II di Miller era l’assenza di perdita di osso interalveolare o di tessuto molle. La differenza tra le recessioni di classe I e di classe II consisteva nell’estensione o meno della recessione oltre l’inserzione parodontale.

Tuttavia, l’articolo originale non sottolineava la distinzione tra gengiva aderente e non aderente. La recessione di classe III indicava due varianti in cui non era possibile ottenere una copertura radicolare completa. Il primo caso descriveva un dente estratto senza perdita di osso interalveolare né di tessuto molle, mentre il secondo, al contrario, era associato a perdita di osso e di tessuto molle. Le nuove tecniche chirurgiche consentono al medico di ottenere una copertura radicolare completa nei casi di perdita di osso interalveolare. La classe IV di Miller descrive la recessione interdentale con assenza della papilla, il che significa che la radice non può essere coperta.

Poiché la terminologia parodontale presenta alcune incongruenze che richiedono una revisione, verrà presentata una nuova classificazione di questi termini (Tabella 1).

Chirurgia plastica parodontale

Quando fu pubblicata la classificazione originale della recessione gengivale marginale, i parodontologi ponevano l’accento sul trattamento della malattia parodontale più che sull’estetica. L’intervento non correlato alla malattia veniva definito chirurgia mucogengivale. Con l’introduzione del concetto di chirurgia plastica parodontale, la parodontologia è entrata in una nuova fase di sviluppo.

A differenza della chirurgia mucogengivale, la chirurgia plastica parodontale mirava non solo a ottenere il massimo risultato funzionale, ma anche a conseguire un risultato estetico. Allo stesso tempo, le opzioni di trattamento per la recessione marginale erano limitate al posizionamento laterale del lembo (LPF) e al posizionamento coronale del lembo (CPF), mentre sul versante palatale si ricorreva al posizionamento di un innesto epitelizzato (EPG).

Nonostante i risultati estetici positivi ottenuti con l’uso di LPF e CPF, l’EPG presentava notevoli svantaggi, che non solo portavano alla necessità di ripetere l’intervento, ma anche allo scolorimento della gengiva, seguito dalla proliferazione del tessuto connettivo e dalla conseguente formazione di cicatrici.

Una svolta nel trattamento della recessione si è verificata con l’introduzione dell’innesto di tessuto connettivo subepiteliale (SCTG). Con questo metodo, l’innesto veniva coperto con SCTG, favorendo una circolazione bilaminare, un apporto ematico aggiuntivo e una migliore sopravvivenza dell’innesto. L’innesto veniva prelevato dal versante palatale, riducendo così il disagio. I materiali da alloinnesto e xenoinnesto sono stati sostituiti con tessuto autologo, evitando così di danneggiare il palato.

Pertanto, in considerazione dello sviluppo dei metodi chirurgici per il trattamento della recessione, la classificazione originale di Miller è stata ampliata ed è stata aggiunta una nuova classificazione della papilla gengivale.

Classificazione di Miller: classi I, II, III e IV

Recessione di classe I e II

Le recessioni di classe I e II sono caratterizzate dalla conservazione dell’osso o del tessuto molle, che suggerisce la possibilità di una copertura radicolare completa. La differenza tra le due classi consiste nella presenza o assenza di gengiva aderente (Figura 1).

Fig.1 Recessione di classe I. Si noti che il solco gengivale libero separa la gengiva non aderente da quella aderente.

Inizialmente, la recessione di classe I veniva descritta come una recessione che non si estendeva fino alla giunzione mucogengivale (MGJ). Se la gengiva era presente sulla superficie vestibolare, questa condizione veniva classificata come recessione di classe I. In realtà, se la gengiva non è aderente, si tratta di una “recessione nascosta”, che dovrebbe essere classificata come recessione di classe II (Fig. 2).

Fig.2 Recessione di classe II. Anche se sulla superficie vestibolare può essere presente gengiva, se questa non è aderente si tratta di una recessione di classe II. L’unico modo per determinarlo con precisione è verificare se la sonda si estende oltre l’inserzione parodontale.

Pertanto, nei punti in cui è presente gengiva sulla superficie vestibolare, è necessario esaminarla attentamente e determinare se è aderente o meno.
Sebbene sia possibile ottenere una copertura radicolare completa sia nelle recessioni di classe I sia in quelle di classe II, le modalità di trattamento possono variare. Per esempio, se nella recessione di classe I è presente normale tessuto epiteliale cheratinizzato, si può proporre la procedura di copertura radicolare più semplice, il CPF. Per la recessione di classe II sarà necessario un lembo di tessuto molle. Il trattamento della recessione di classe II richiede procedure di innesto tissutale più complesse. Riunire le classi I e II in un’unica categoria di classificazione può creare confusione nella scelta del trattamento. Secondo l’autore, la nuova classificazione della recessione presentata al World Workshop sulla classificazione delle malattie parodontali del 2017 non ha tenuto conto di questo aspetto.

Recessione di classe III

La recessione di classe III veniva inizialmente descritta come perdita di osso interalveolare e/o di tessuto molle, oppure come estrazione dentale. In questo quadro clinico, è possibile ottenere solo una copertura radicolare parziale. Ciò si ottiene mediante la tecnica del tunnel, ma non in tutti i casi di recessione di classe III è possibile ottenere un’ulteriore copertura radicolare (Fig. 3 e Fig. 4). Al momento della classificazione originale, il trattamento parodontale era incentrato sul mantenimento della salute e della funzione gengivale più che sull’estetica gengivale. Nella maggior parte dei casi, il problema di fondo era più estetico che funzionale e non veniva nemmeno presa in considerazione la possibilità di tentare una copertura radicolare parziale. 

Fig. 3 La recessione di classe III (Fig. 3) veniva originariamente descritta come perdita di osso e/o di tessuto molle, oppure come estrazione dentale. È possibile ottenere solo una copertura radicolare parziale. L’uso di una tecnica a tunnel, con scollamento e sollevamento della papilla, può consentire un’ulteriore copertura radicolare in alcuni casi di recessione di classe III (Figura 4).

Fig. 4

Recessione di classe IV

In caso di recessione di classe IV, indipendentemente dalla sua gravità, non è possibile ottenere la copertura radicolare perché manca la papilla interdentale (Fig. 5).

Fig. 5 Nella recessione di classe IV, indipendentemente dalla gravità della recessione, non è possibile ottenere una copertura radicolare completa perché manca la papilla.

Importanza delle papille interdentali nella copertura radicolare

Nel 1992, Tarnow et al. hanno dimostrato che l’altezza della papilla interdentale normale è di 5 mm. Nel 1998, Nordland e Tarnow hanno pubblicato una classificazione della recessione della papilla interdentale. Tuttavia, questa non teneva conto della larghezza né delle dimensioni vestibolo-linguali della papilla. Con l’avvento della tecnica del tunnel, le papille interdentali acquisiscono un volume normale, soprattutto in direzione mesio-distale. Una papilla di dimensioni sufficienti sulla superficie vestibolare garantisce un buon apporto ematico all’innesto. Ciò contribuisce a migliorare la copertura radicolare nelle zone prossimali secondo la classe III di Miller.

Classificazione delle papille interdentali: tipi A, B e C

Secondo le osservazioni dell’autore, le papille possono essere suddivise in tre tipi: A, B e C (Tabella 2).

I tipi A e B sono simili perché l’osso interalveolare è conservato. La papilla si estende per 5 mm in direzione coronale dalla cresta alveolare.
Si differenziano per la larghezza. Una papilla di tipo A ha una larghezza alla base ≥3 mm (Fig. 6), mentre una papilla di tipo B ha una larghezza <3 mm (Fig. 7). Una papilla di tipo C è caratterizzata dall’assenza di tessuto osseo interalveolare o dalla perdita dei denti. (Figura 8). In altre parole, in tutti i casi in cui manca osso interalveolare, la papilla è classificata come tipo C.

Fig. 6 Recessione di classe II con papille di tipo A. Papille ≥3 mm.

Fig. 7 Recessione di classe II con papilla di tipo B tra gli incisivi centrali. Papilla <3 mm.

Fig. 8 La papilla tra i denti 2.4 e 2.5 è di tipo A. La papilla tra i denti 2.2 e 2.3 è di tipo C. Si noti la recessione interdentale distale sul dente 2.3 e mesiale sul dente 2.2.

Quando si verifica una perdita ossea, la papilla può estendersi ≥5 mm in direzione coronale. Talvolta è difficile identificare e classificare con precisione una papilla come tipo C, perché la forma della papilla non sempre corrisponde alla forma dell’osso. Quando si verifica una perdita ossea nello spazio interdentale, ma la papilla rimane invariata, si osserva una recessione nascosta. Una caratteristica distintiva è la perdita del setto interdentale. La larghezza della papilla di tipo C può essere ≤3 mm.

Le recessioni di classe I e di classe II presentano papille di tipo A o B. La recessione di classe III presenta una papilla di tipo C, mentre nella recessione di classe IV la papilla è assente. Le papille di tipo A offrono un ambiente favorevole alla sopravvivenza dell’innesto, mentre le papille di tipo B garantiscono un apporto ematico e una stabilità più limitati; la loro larghezza ridotta diminuisce la prevedibilità della copertura radicolare completa.
Nel mascellare anteriore, la larghezza della papilla di tipo A è ≥3 mm. Al contrario, nella mandibola le papille interdentali sono raramente ampie, soprattutto quando i denti sono affollati. La larghezza, l’altezza e la distanza dalla cresta influiscono sull’entità della copertura radicolare ottenibile in caso di recessione di classe III. L’esperienza clinica dimostra che una larghezza papillare adeguata è necessaria per garantire un apporto ematico sufficiente e consentire il posizionamento della sutura nel tessuto molle.

Conclusione

Con l’avvento della tecnica del tunnel e delle successive modifiche, è diventata possibile una copertura radicolare completa nelle recessioni di classe III. La forma delle papille diventa un fattore importante in queste aree. Oltre alle caratteristiche della papilla di tipo C descritte sopra, la papilla deve avere un volume sufficiente in direzione labi-linguale per poter sopravvivere allo spostamento coronale. In condizioni ideali, è possibile ottenere un aumento dell’altezza papillare fino a 2 mm. I vantaggi della tecnica del tunnel includono la copertura completa dell’innesto, la delaminazione e il sollevamento delle papille interdentali e l’assenza di incisioni esterne verticali o orizzontali.

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