Applicazione di un lembo ritentivo papillare

Esistono molte tecniche per utilizzare il lembo papillare sia per scopi resettivi che rigenerativi. Questo articolo descrive il design di un lembo di ritenzione papillare che si basa su un approccio palatale e ha dimostrato risultati positivi a lungo termine.

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La tecnica di conservazione papillare qui descritta è una modifica del lembo palatale smussato di Friedman che bypassa il tessuto interprossimale e buccale lasciando intatto il tessuto papillare. Le indicazioni per tale manipolazione sono molto specifiche e il suo utilizzo è alquanto limitato. Tuttavia, il lembo papillare è progettato per ridurre la profondità della tasca parodontale superiore a 5 mm e rigenerare il tessuto duro e connettivo in queste aree.

Il trattamento della parodontite comprende idealmente: la rimozione dell'agente patogeno, la correzione della risposta immunitaria dell'ospite e la rigenerazione delle strutture dei tessuti duri e molli perdute. Potrebbe non essere possibile realizzare pienamente gli obiettivi individuali, per non parlare di tutti, sia attraverso un trattamento non chirurgico che chirurgico. Tuttavia, esiste un compromesso clinico accettabile: se il medico ottiene almeno una riduzione della profondità della tasca, allora il paziente, utilizzando adeguate pratiche di igiene orale e aderendo a un programma rigoroso con il proprio medico, può mantenere tale profondità della tasca evitando peggioramento. Nella maggior parte dei casi, la riduzione della profondità della tasca avviene a causa della retrazione (o resezione) della gengiva piuttosto che attraverso il ripristino del tessuto connettivo. In un paziente a rischio nel sestante anteriore mascellare, qualsiasi trattamento, incluso SRP (scaling e pianificazione radicolare), può causare la “malattia del triangolo nero”.

I pazienti devono essere consapevoli della possibilità di recessione dei tessuti molli e delle sue conseguenze (intrappolamento del cibo, difficoltà di linguaggio, imperfezioni estetiche) dopo l'intervento chirurgico non chirurgico iniziale. I medici possono influenzare in una certa misura il livello della mucosa nel postoperatorio progettando lembi che minimizzeranno i cambiamenti nell’anatomia papillare. Esistono molte tecniche per utilizzare il lembo papillare sia per scopi resettivi che rigenerativi. Una revisione e un’analisi sistematica delle procedure con lembo dal 2012 hanno suggerito che stanno diventando più popolari e hanno risultati migliori.

Questo articolo descrive il design di un lembo di ritenzione papillare che si basa su un approccio palatale e ha risultati a lungo termine (28 anni). Utilizzando la tecnica del lembo palatale di Friedman smussato modificato, evitiamo qualsiasi manipolazione del tessuto interprossimale o buccale. Esistono pertanto indicazioni e limitazioni specifiche per il suo utilizzo. Le indicazioni includono difetti intraossei e periostali della regione palatale e difetti interprossimali con parete vestibolare intatta. Per le aree estetiche, i difetti intraossei >4 mm rappresentano una controindicazione. Per le tasche sulla superficie palatale > 5 mm (difetti periostali), i difetti intraossei sulle superfici vestibolari possono rappresentare una controindicazione. In tutti i casi si consiglia preventivamente l'SRP e l'igiene orale professionale. Per i difetti limitati alle superfici palatali e prossimali, le controindicazioni sono: la necessità di protesi facciali e successivo allungamento della corona.

Lo scopo del lembo ritentivo papillare è ridurre la profondità della tasca parodontale oltre i 5 mm e, se possibile, rigenerare il tessuto duro e connettivo in queste aree.

Tecnica

La tecnica, illustrata nelle fotografie da 1 a 25, prevede fasi non chirurgiche e chirurgiche. La fase non chirurgica comprende l’SRP, il trattamento dell’infiammazione gengivale e un rigoroso controllo della placca. Se questi problemi non vengono risolti nella prima fase, il corso del processo dopo l’intervento può essere imprevedibile.

Dopo aver completato la prima fase del trattamento, il medico approva il trattamento: lembo di ritenzione papillare. Il suo utilizzo consente di evitare la manipolazione della mucosa sulle superfici prossimali nella zona del confine smalto-cemento. Ricostruiamo la tasca utilizzando tessuto palatale. La prima incisione orizzontale con smusso verso l'interno viene praticata a circa la metà della profondità delle tasche palatine (foto 1-4). Un palato con volta più alta (e con un'area mucosale più ampia) richiede che la linea di incisione sia ad una profondità di 1-2 mm. Se abbiamo un palato meno profondo, il taglio inizia a metà della profondità della tasca. In entrambi i casi, l'incisione iniziale viene eseguita ad angolo, distalmente ai denti coinvolti, e rimane tortuosa.

Fig. 1

Fig.2

Fig.3

Fig.4

La seconda incisione viene eseguita parallelamente e orientata coronalmente. È tortuoso e si trova ad angolo rispetto alla cresta ossea (foto 2-5). Il tessuto prossimale rimane intatto. Una volta effettuata la seconda incisione, stacchiamo il tessuto molle (foto 4-5). Le degranulazioni che coprono i difetti ossei palatali o interdentali possono essere trattate mediante pianificazione radicolare combinata con ricontornatura o rigenerazione. I difetti verticali possono essere rigenerati. Tipicamente, a questo scopo vengono utilizzati autoinnesti ossei liofilizzati e una membrana di collagene riassorbibile. L'innesto può includere: modificatori biologici, fibrina ricca di piastrine, plasma ricco di piastrine, proteine ossee e altri agenti bioinduttivi.

Fig.5

Il lembo palatale viene suturato alle superfici intatte della mucosa prossimale e buccale utilizzando suture a materassaio orizzontali o verticali per garantire un buon fissaggio del lembo all'osso, come mostrato nelle Foto 6,7,10,11,19.

Fig.6

Riso. 7

Caso 1: parodontite progressiva generalizzata – follow-up a 3 anni

Donna di 34 anni, sana e non fumatrice. C'è una significativa perdita ossea orizzontale e verticale. La radiografia panoramica ha mostrato una perdita del 50% di osso alveolare (Figura 8). Tasca parodontale profonda 6-9 mm. La terapia iniziale comprendente l'educazione all'igiene orale e l'SRP (4 volte) è stata completata.

Fig.8

Dopo questa fase le gengive sembravano meno infiammate (foto 9). La fase chirurgica è stata eseguita utilizzando un lembo di ritenzione papillare dal bordo mesiale del dente 5 al bordo mesiale del dente 12 (Figura 10-12). Superfici radicolari palatali e interprossimali, compresa la superficie vestibolare della radice prossimale. Sono state applicate delle suture: semplici suture intermittenti e verticali a materassaio. L'uso di suture a materassaio verticali ha permesso di evitare lo sviluppo della “malattia del triangolo nero” dopo l'intervento riducendo al minimo la tensione sulle punte delle papille (foto 11, 12).

Fig.9

Fig.10

Fig.11

Fig.12

La guarigione è avvenuta senza complicazioni, il paziente ha rispettato il programma di osservazione di 3 mesi. Tre anni dopo l'intervento. Il paziente ha una profondità della tasca stabile di 3 mm o meno (foto 13). Nel tempo non è stata osservata alcuna recessione significativa e il margine gengivale nel palato è rimasto a livello apicale (Figura 14, 15).

Fig.13

Fig.14

Fig.15

Caso 2: Parodontite cronica generalizzata di grave gravità, follow-up per 31 anni

Un uomo di 42 anni sano, non fumatore, affetto da parodontite cronica generalizzata grave (Figura 16, 17). La mobilità iniziale dei denti anteriori della mascella superiore è di 1-2 gradi, la profondità della tasca è di 7-9 mm (palatale - 8 mm, vestibolare - 2-3 mm). Il paziente ha notato mobilità e carie. Inoltre, era preoccupato per l'estetica (presenza di diastema).

Fig.16

Fig.17

Fig.18

La terapia iniziale comprendeva l'igiene orale e l'SRP. Dopodiché la tasca sul lato vestibolare era di 1-2 mm, mentre sulla superficie palatale è rimasta la stessa (foto 18). Dopo la terapia iniziale, abbiamo applicato un lembo di ritenzione papillare al sestante anteriore mascellare.

Dopo aver completato il trattamento parodontale, è stato eseguito un trattamento ortodontico minore per colmare gli spazi tra i denti e correggere il morso.

Fig.19

Fig.20

Fig.21

Caso 3: Supporto per “Denti senza speranza” per 28 anni

Un paziente sano, non fumatore di 38 anni si è presentato per un esame parodontale dopo essere stato indirizzato per l'estrazione di tutti i denti. La diagnosi è parodontite progressiva generalizzata di grave gravità. Una radiografia ha rivelato una perdita ossea del 60-70% (Figura 23). Le tasche interdentali e palatali avevano una profondità di 6-9 mm. C'era mobilità.

Fig.22

Fig.23

Il paziente è stato informato sull'igiene orale e sul SRP. Successivamente, la profondità delle tasche era di 6 mm, quindi è stato scelto il trattamento chirurgico per ridurre ulteriormente le tasche. Nella zona del sestante anteriore della mascella l’intervento è stato eseguito utilizzando un lembo di Widmann. Il paziente è stato registrato e sottoposto a esami regolari.

Dopo 28 anni il paziente conservava tutti i denti tranne uno che doveva essere rimosso per motivi endodontici. La perdita ossea è stata arrestata e il livello di atrofia è rimasto stabile (Figure 24,25).

Fig.24

Fig.25

Conclusione

Il disegno del lembo proposto da Friedman comprendeva: incisioni dalla forma speciale, trattamento della superficie radicolare, ricontornatura dell'osso e sutura nell'ordine corretto. Il design del lembo qui presentato consente di lasciare intatto il tessuto papillare.

Come dimostrato negli esempi sopra riportati, i risultati nella riduzione delle tasche e nel restauro estetico ottenuti con l’uso del lembo ritentivo papillare hanno superato la prova del tempo. I pazienti che si sono sottoposti a questo trattamento continuano a sottoporsi a controlli regolari dal proprio medico e a mantenere una corretta igiene. Pertanto, i medici dovrebbero selezionare attentamente i pazienti prima dell’intervento chirurgico per selezionare quelli che successivamente aderiranno alle raccomandazioni. Solo in questo caso il risultato ottenuto sarà preservato a lungo.

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