Osteonecrosi medicamentosa della mascella superiore, trattamento chirurgico (caso clinico)

La violazione del processo di rimodellamento del tessuto osseo sotto l'influenza di vari fattori, inclusi quelli locali e sistemici, compresi i farmaci (antiresorbtivi e antiangiogenici), può portare allo sviluppo di osteonecrosi delle ossa della mandibola. È stato descritto un caso clinico di osteonecrosi della mascella superiore, associato all'uso di bifosfonati, e il suo trattamento chirurgico in una paziente di 81 anni con lamentele di dolore nella zona della mascella superiore a sinistra e un forte odore fetido dalla bocca, ricoverata sei mesi dopo l'estrazione dei denti 24, 25 a causa di carie complicata. All'esame, nell'area del processo alveolare della mascella superiore a sinistra, è stata osservata un'area di tessuto osseo esposto. È stato eseguito un intervento chirurgico, che ha incluso una resezione settoriale mantenendo la continuità all'interno dei tessuti sani, con il riempimento del difetto osseo con un coagulo di sangue arricchito di piastrine e una compattosteotomia dell'osso sano attorno al difetto. Una diagnosi tempestiva di osteonecrosi delle ossa della mandibola è fondamentale per migliorare l'efficacia del trattamento. Nella formulazione della diagnosi, è necessario considerare che nel gruppo a rischio di osteonecrosi della mandibola da bifosfonati rientrano i pazienti sottoposti a procedure odontoiatriche invasive che stanno seguendo una terapia con bifosfonati per l'osteoporosi. Il metodo chirurgico proposto per il trattamento del MRONJ favorisce il miglioramento dell'irrigazione sanguigna e garantisce un'efficace separazione della cavità ossea dalla cavità orale nell'area del difetto.

Rilevanza del problema

Negli ultimi decenni si è ampiamente discusso dell'osteonecrosi della mandibola associata all'assunzione di farmaci, in particolare dei bisfosfonati. Accumulandosi nel sito di attiva formazione ossea, i bisfosfonati alterano il ciclo di rimodellamento, riducendo la sopravvivenza e la funzione degli osteoclasti. I fattori scatenanti dello sviluppo dell'osteonecrosi medicamentosa della mandibola sono le procedure odontoiatriche invasive, le malattie parodontali e il trauma da protesi dentale. Negli ultimi studi si svela il ruolo dell'osteomalacia e dei bassi livelli di vitamina D come fattori di rischio nell'insorgenza di MRONJ.

Secondo l'American Society for Bone and Mineral Research, l'osteonecrosi della mandibola associata alla terapia con bisfosfonati è stata considerata come la presenza di un'area di osso esposto nella cavità orale, che persiste per 8 settimane dopo la diagnosi in un paziente che attualmente assume o ha assunto bisfosfonati, in assenza di una storia di radioterapia nella regione cranio-facciale. I criteri diagnostici sono stati aggiornati nel 2014 dall'American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons e si basano su caratteristiche cliniche, imaging radiologico in presenza di una storia farmacologica o un uso continuato di agenti anti-riassorbitivi, in particolare bisfosfonati (BPs) o agenti anti-angiogenici, come anticorpi monoclonali mirati ai recettori del fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF). Un comitato speciale dell'American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) ha proposto di modificare la nomenclatura dell'osteonecrosi mandibolare da bisfosfonati (BRONJ) a osteonecrosi medicamentosa della mandibola (MRONJ) a seguito dell'aumento dei casi di osteonecrosi dovuto all'associazione con altri metodi di trattamento anti-riassorbitivi e anti-angiogenici. Tuttavia, la nomenclatura riguardante questa patologia è stata e rimane oggetto di discussione.

Pertanto, secondo gli ultimi dati, l'MRONJ è una malattia clinica grave e multifattoriale. Per il suo sviluppo è necessaria una combinazione di diversi fattori concomitanti. I principali fattori di rischio, oltre all'osteomalacia, all'uso di farmaci anti-riassorbitivi e all'immunosoppressione, includono l'uso concomitante di farmaci come gli steroidi. Gli interventi odontoiatrici, le infezioni della cavità orale e delle gengive, la carenza di vitamina D aggravano il decorso del processo patologico.

Obiettivo dello studio: migliorare l'efficacia del trattamento degli osteonecrosi medicamentosi delle mascelle.

Materiali e metodi di ricerca

I risultati del trattamento sono stati valutati nel tempo (all'ammissione, prima dell'operazione, dopo l'operazione, durante il periodo di stabilizzazione, prima della dimissione) sulla base di dati clinico-laboratoriali secondo la scala Apache II, adattata per la chirurgia maxillo-facciale. I dati ottenuti sono stati confrontati con l'autovalutazione da parte dei pazienti della propria immagine clinica della malattia nelle stesse fasi del trattamento. A tal fine, sono stati sviluppati questionari speciali che includono l'intensità dell'ansia (2-4 punti) nell'autovalutazione da parte del paziente della propria immagine della malattia: dolore nell'area del focolaio di lesione; gonfiore della gengiva nella zona del focolaio di lesione; gonfiore, infiltrato della guancia; limitazione dell'apertura della bocca; alito cattivo; secrezione di pus e sanguinamento in bocca; trauma della lingua per sfregamento con osso esposto; secrezione di pus e sanguinamento da fistole esterne; aumento del dolore durante l'apertura della bocca; debolezza generale. Il paziente doveva indicare quanto ciascuna delle manifestazioni della malattia lo disturbasse. È stato preso in considerazione anche il livello di ansia (1-4 punti). Il punteggio totale per ciascun caso clinico è stato determinato come segue: Eх — autovalutazione totale dell'immagine della malattia da parte del paziente nelle fasi del trattamento [prima e un mese dopo l'operazione (in percentuale)]; E1 - numero di punti prima del trattamento; E2 — numero di punti dopo il trattamento; Eх%=100 - (E2х100:E1).

Abbiamo sviluppato una classificazione del grado di diffusione del processo patologico osteodistruttivo delle mascelle superiore e inferiore, delle fasi di osteonecrosi medicamentosa e della interdipendenza dei metodi di trattamento chirurgico. Una variante di osteodistruzione di uno dei segmenti del processo alveolare della mascella superiore OD 2 è mostrata nello schema (fig. 1). Il metodo di trattamento chirurgico è presentato nell'osservazione clinica qui di seguito.

Caso clinico. La paziente E., 81 anni, è stata ricoverata nel Centro di chirurgia maxillo-facciale e plastica con lamentele di dolore nella zona della mascella superiore destra e un forte odore fetido dalla bocca. Dalla storia clinica si sa che alla paziente è stata somministrata terapia con bisfosfonati per l'osteoporosi (forma tabletare “Bonviva” da 150 mg una volta al mese per 3 anni). Sei mesi fa, alla paziente sono stati estratti i denti 24 e 25 in poliklinika a causa di carie complicata. All'esame, nella zona del processo alveolare della mascella superiore sinistra, si osserva un'area di tessuto osseo esposto, di dimensioni 1,5×2,0 cm, di colore grigio, sotto una pellicola di fibrina (fig. 2), la mucosa gengivale circostante è iperemica, edematosa, e molto dolorosa alla palpazione.

Secondo i dati della TC 3D: nella proiezione dei denti estratti 24, 25 si determina un focolaio di distruzione del tessuto osseo senza confini definiti, localizzato nell'area del processo alveolare a sinistra (fig. 3). Non si è riscontrata una chiara compromissione dell'integrità del pavimento del seno mascellare. Non erano presenti ombre nella cavità (fig. 3).

Operazione: sotto anestesia combinata è stata effettuata un'incisione della mucosa dell'arcata alveolare a sinistra, con la creazione e il distacco di un lembo mucoso-periosteo a forma di trapezio dal lato vestibolare per visualizzare l'area di esposizione del tessuto osseo, in corrispondenza delle cavità dei denti 24, 25. È stata scheletrizzata la zona di distruzione nell'area dell'arcata alveolare della mascella superiore a sinistra (fig. 4).

È stata eseguita una resezione BLOCK all'interno dei tessuti sani nell'area del processo alveolare della mascella superiore a sinistra, di dimensioni 1,5×1,5, fino a osso sanguinante visibilmente sano. È stata eseguita l'emostasi. Dopo la resezione BLOCK si determina una cavità ossea con pareti lisce, si osserva un buon apporto sanguigno. È presente una risoluzione puntiforme del fondo del seno mascellare senza segni di perforazione e comunicazione della ferita con il seno mascellare. La cavità ossea viene riempita con un coagulo di sangue arricchito di piastrine, lungo la periferia della cavità ossea è stata eseguita una compattosteotomia (fig. 5).

Il lembo mucoso-periosteo viene mobilizzato, grazie all'incisione del periostio e alla creazione di ulteriori incisioni, il che consente di suturare la ferita in modo ermetico, prevenendo la sua comunicazione con la cavità orale (fig. 6), sono stati applicati punti (vicryl).

Nel periodo post-operatorio, la paziente ha ricevuto una terapia complessiva, mirata a migliorare la microcircolazione, e antibatterica (pentossifillina, amoxiclav, vitamina E). La guarigione della ferita operatoria è avvenuta per prima intenzione.

Durante il controllo dopo 2 anni - epitelizzazione e parziale ripristino del tessuto osseo nell'area del focolaio di distruzione (fig. 7, 8).

Risultati della ricerca e loro discussione

I pazienti che assumono bisfosfonati per un lungo periodo rappresentano un gruppo a rischio per MRONJ, specialmente se sottoposti a trattamenti odontoiatrici invasivi. Nel nostro caso, la paziente ha assunto per cinque anni la forma tabletare del farmaco “Bonviva” (principio attivo — acido ibandronico) per il trattamento dell'osteoporosi. L'MRONJ è stato provocato dall'estrazione dei denti 24 e 25 a causa di carie complicata.

Il trattamento chirurgico è stato eseguito utilizzando il nostro metodo sviluppato per il trattamento dell'MRONJ, che include: incisione della mucosa dell'arcata alveolare nell'area del difetto, resezione dell'arcata alveolare entro i tessuti sani, formazione di un lembo mucoso-periosteo a forma di trapezio nell'area del difetto per chiudere la ferita. La resezione dell'arcata alveolare è stata eseguita in un unico blocco osseo all'interno di un segmento, mantenendo la continuità della struttura ossea della mandibola. La cavità ossea è stata riempita con un autoinnesto di sangue arricchito di piastrine, e lungo il perimetro della cavità ossea è stata eseguita una compattosteotomia. Per una completa separazione della cavità ossea dalla cavità orale, è stata incisa la periostio alla base del lembo formato, sono state effettuate due incisioni a forma di uncino per aumentarne la lunghezza e il libero movimento nella zona del campo operatorio e si è chiuso il difetto.

Nell'esecuzione della resezione con un blocco osseo all'interno di un segmento mantenendo la continuità della struttura ossea della mandibola, si minimizzano i rischi di danneggiamento dei vasi e dei nervi grazie alla loro buona visualizzazione durante la resezione. La resezione con un blocco osseo consente di creare un letto osseo che trattiene un coagulo di sangue arricchito di piastrine, che viene fissato da un'impalcatura di tessuto connettivo formata durante il movimento del lembo mucoso-periosteo, favorendo un affidabile e completo isolamento del difetto osseo dalla cavità orale. Il riempimento della cavità ossea con un coagulo di sangue arricchito di piastrine contribuisce ad accelerare i processi riparativi nell'area del difetto del tessuto osseo, aumentando l'efficacia del trattamento grazie al letto osseo formato con bordi regolari e un minimo danneggiamento di vasi e nervi.

Il confronto dei dati clinico-laboratoriali secondo la scala Apache II con l'autovalutazione da parte della paziente del quadro clinico interno della malattia (SVKZ) ha rivelato una direzione unidirezionale verso il miglioramento (fig. 9). In termini percentuali, il miglioramento dello stato dopo un mese dall'intervento è del 79,2%.

Conclusioni

Prima dell'inizio del trattamento con bisfosfonati, il paziente deve sottoporsi a una completa sanificazione della cavità orale, per escludere ulteriori procedure odontoiatriche invasive.

Una diagnosi tempestiva dell'osteonecrosi delle ossa mascellari è fondamentale per migliorare l'efficacia del trattamento. Nella formulazione della diagnosi è necessario considerare che nel gruppo a rischio di osteonecrosi mascellare da bifosfonati rientrano i pazienti sottoposti a procedure odontoiatriche invasive che stanno seguendo una terapia con bifosfonati per l'osteoporosi.

L'esecuzione di una resezione in un unico blocco osseo all'interno di un segmento, mantenendo la continuità della struttura ossea della mascella, con il riempimento del difetto osseo con un coagulo di sangue arricchito di piastrine, la compattosteotomia di osso sano all'interno della ferita operatoria e la chiusura dell'area del difetto con un lembo mucoso-periosteo lungo la piega di transizione consente di ottenere buoni risultati, grazie al miglioramento dell'irrorazione sanguigna della zona colpita.

A.I.Yaremenko, G.A.Khatskevich, T.L.Onokhova, I.G.Trofimov, E.V.Tumanov

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