Contributo del digitale in ortodonzia

Riassunto

L'arrivo del digitale ha sconvolto la pratica dell'ortodonzia, facendo evolvere ogni settore. Questo articolo riassume brevemente queste evoluzioni attraverso il percorso del paziente. Oggi il digitale consente una fluidificazione del flusso di cura, dalla gestione dei dati del paziente fino a una diagnosi più precisa che porta a trattamenti personalizzati nelle scelte e nelle metodologie. Il digitale ha anche aumentato l'affidabilità e la riproducibilità dei trattamenti. Ha permesso l'avvento di nuove metodologie di trattamento come gli allineatori. Tuttavia, la digitalizzazione degli studi può suscitare dubbi riguardo al costo che essa comporta. Inoltre, questa digitalizzazione ha creato una dipendenza degli studi dall'uso degli strumenti informatici, rendendoli vulnerabili a guasti o attacchi informatici.

Introduzione

Il XXI secolo ha portato con sé un numero considerevole di innovazioni che hanno modificato la nostra pratica ortodontica. Il digitale, in tutti i suoi aspetti, ha permesso agli ortodontisti di perfezionare la loro diagnosi e i loro trattamenti, orientandosi verso soluzioni su misura sempre più performanti. In questo articolo tracciamo il contributo del digitale negli studi di ortodonzia, attraverso il percorso di cura del "paziente 2.0", nato nell'era del tutto-digitale.

Ricerca di uno studio e prenotazione di un appuntamento

Il primo passo per il paziente 2.0 è la ricerca di uno studio di ortodonzia. Il digitale, attraverso internet, ha permesso agli ortodontisti di ottenere una visibilità maggiore rispetto al passato, in particolare tramite il posizionamento (GoogleTM, sito internet, DoctolibTM, ecc.). Il paziente potrà, attraverso questi strumenti, scegliere il proprio ortodontista in base alle informazioni che trova su di lui. Il sito internet è qui un aiuto per l'ortodontista; fornisce una direzione al paziente e lo orienta sulla pratica dello studio (tecnica utilizzata, situazione geografica, orari di apertura, atmosfera generale dello studio).
Tuttavia, internet presenta una moltitudine di effetti perversi. Alcuni siti offrono valutazioni sui professionisti, dal punto di vista del paziente, e permettono di lasciare commenti per testimoniare la propria esperienza di cura come su GoogleTM, le Pagine GialleTM, DoctolibTM e altri siti di posizionamento. Queste pratiche danneggiano la professione includendola, allo stesso modo di un negozio, in un mercato di consumo dove solo la parola e il giudizio del paziente hanno valore, relegando il criterio di giudizio essenziale, cioè la reale qualità della cura, in secondo piano rispetto alla percezione del paziente.

Prima consulenza e valutazione

Creazione della cartella del paziente

Una volta varcata la soglia dello studio, il «paziente 2.0» andrà innanzitutto a creare la propria cartella clinica. Il digitale, attraverso l'informatica, ha rivoluzionato l'attività di segreteria dematerializzando la scheda del paziente, liberando così gli studi dalle cartelle cartacee.

Queste schede paziente digitalizzate hanno permesso di ottimizzare la segreteria sotto diversi aspetti:

• eliminazione delle cartelle cartacee (archiviazione, organizzazione, smarrimento di cartelle, ecc.);
• accesso diretto e semplice alla cartella del paziente (con un clic) e la firma elettronica;
• decongestionamento della segreteria e della sala d'attesa con la possibilità di inviare i questionari medici via email; si noti che queste messaggerie devono necessariamente presentare un codice di accesso specifico
• permettendo di rispettare il Regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR);
• apparizione di ricerche sistematiche sui giorni/settimane in corso su argomenti contabili o clinici:
  • esempio contabile: cercare tutti i pazienti con un problema (di pagamento, di mutua, ecc.) per anticipare la loro visita e ricordare loro i documenti da non dimenticare,
  • esempio clinico: cercare tutti i pazienti che non hanno effettuato una radiografia di controllo da più di 6 mesi, ecc.;
• apparizione di avvisi per gli elementi importanti della cartella (allergie, situazioni familiari complesse, ecc.) limitando le dimenticanze;
• apparizione di statistiche finanziarie e cliniche, permettendo allo studio di avere indicazioni di miglioramento e una visione a medio e lungo termine della sua evoluzione;
• facilitazione della contabilità e della teletrasmissione con la tenuta di un libro contabile automatico e la teletrasmissione dematerializzata.

Punti di forza

• Apparizione di un sistema di ricerca più ampio: internet

• Creazione di una vetrina per i professionisti attraverso il sito internet

• Effetto negativo collaterale: la valutazione da parte dei pazienti su criteri diversi dalla qualità delle cure

Appuntamento alla poltrona

Anche in questo caso il digitale ha modificato il metodo di esame dei nostri pazienti.

Dopo una rapida lettura del questionario medico, compilato online e inviato via email, il professionista si concentrerà sull'esame del paziente. A tal fine, utilizzerà un gran numero di strumenti digitali in continua evoluzione, che sono i seguenti.

Macchina fotografica digitale (Fig. 1)

La fotografia è da sempre un elemento centrale nella diagnosi ortodontica. Permette al professionista di analizzare il caso a posteriori, dopo la consultazione. Costituisce, insieme alle analisi radiografiche e a quelle dei modelli, la base diagnostica in ortodonzia.

Recentemente, l'evoluzione tecnologica delle macchine fotografiche ha notevolmente facilitato il loro utilizzo, così come la qualità degli scatti. La fotografia cosiddetta "digitale" ha permesso un'immagazzinamento più facile dei dati, e in numero maggiore.

Inoltre, la creazione di script (sequenza predefinita di fotografie) ha permesso di ridurre il tempo di elaborazione delle fotografie, e di aggiungere "tag" o "marcatori" per consentire una classificazione semplice ed efficace e così costituire una banca dati di fotografie fornita e organizzata. Oltre a ciò, la visualizzazione diretta della fotografia tramite un'applicazione, o direttamente sul corpo della macchina, ha permesso di migliorare significativamente la qualità delle fotografie (eliminazione dei mosso, correzione degli assi, ecc.). Infine, l'emergere di software di ritocco fotografico, semplici e rapidi, ha aperto le porte a un mondo in cui la fotografia unisce semplicità, rapidità, qualità e riproducibilità.

La fotografia, associata all'emergere dei social media, è diventata un vero e proprio vettore di comunicazione, sia all'interno della comunità di dentisti/ortodontisti, sia con il grande pubblico.

Con la presentazione delle fotografie digitali su grande schermo, il professionista, oltre allo stupore, sarà in grado di trasmettere con maggiore precisione ed efficacia il suo messaggio e far prendere coscienza al paziente delle implicazioni del suo trattamento. A tal fine, sono state sviluppate numerose tecniche fotografiche, molto codificate; una delle più utilizzate, il DSD® (Dental Smile Design®) è uno strumento di analisi e previsualizzazione, indispensabile nei casi complessi, che mescola ortodonzia e ricostruzioni protesiche.

Punto di forza

• Le fotografie digitali consentono un'analisi del caso senza necessitare della presenza del paziente

• L'apparizione di "script" e di "tag" consente di registrare e classificare facilmente le fotografie

• La fotografia digitale si integra con software diagnostici (tipo DSD®)

• La fotografia, attraverso i social media, è uno strumento di comunicazione indispensabile

Radiografia

La radiografia digitale ha anche rivoluzionato la pratica ortodontica. Ha permesso di eliminare la catena di sviluppo argentico degli studi, facilitando al contempo l'archiviazione e l'utilizzo delle immagini.

Oltre a ciò, l'evoluzione delle tecniche di radiografia ha permesso di andare oltre, aggiungendo una dimensione alle nostre analisi. L'arrivo sul mercato dell'imaging 3D, unito allo sviluppo di tecniche a bassa dose, ha rivoluzionato l'approccio all'ortodonzia e ha consentito analisi più precise e approfondite dei nostri trattamenti.

Il primo utilizzo di questo strumento è stata la visualizzazione, semplice, rapida e direttamente nello studio di ortodonzia, degli elementi dentali: posizione di un canino incluso o evoluzione della sua trazione, evidenziazione di odontomi, evidenziazione di riassorbimento radicolare (canini inclusi a contatto con incisivi laterali), ecc.

Accoppiate all'intelligenza artificiale (algoritmi), queste nuove tecniche di studio hanno aperto la porta a trattamenti su misura, individualizzati in base allo stadio di crescita, alla tipologia e al volume osseo di ogni paziente, tenendo conto dei dettagli anatomici di ciascuno (radici, denti inclusi, spessore delle corticale, ecc.).

Impronta digitale

L'arrivo recente delle impronte digitali ha anch'esso rivoluzionato gli studi di ortodonzia. Inizialmente sviluppata per il lavoro di progettazione e fabbricazione assistita da computer (CFAO) su dente unitario, accoppiata a fresatrici, l'utilizzo dell'impronta digitale ha rapidamente permesso la realizzazione delle impronte di arcate complete, ora altrettanto rapide quanto quelle delle impronte in alginato. Oltre a ciò, l'impronta digitale ha apportato un comfort per il paziente, spesso ansioso di questa fase del trattamento. Infine, l'impronta digitale ha permesso un guadagno di precisione e una stabilità dell'impronta, che non invecchia e il cui stoccaggio a lungo termine è semplice ed economico.

Sebbene costosa, l'associazione di scansioni intraorali con stampanti 3D e software di analisi (ClinCheck®, Orthoanalyzer® Indirect Bonding®, ecc.) ha permesso di eliminare il gesso dagli studi (Fig. 2).

Inoltre, questi nuovi metodi, molto più confortevoli per i pazienti, hanno migliorato la comunicazione del professionista grazie a una modellazione istantanea delle arcate dentali del paziente. Il paziente può così navigare autonomamente sullo schermo tattile e rendersi conto più facilmente delle implicazioni del suo trattamento.

Punti di forza

Il digitale ha permesso lo sviluppo della radiografia tridimensionale

L'evoluzione delle tecniche ha permesso una riduzione delle dosi di irradiazione

La radiografia tridimensionale si integra con software per consentire trattamenti su misura

Studio del caso

La dematerializzazione di tutti gli elementi di analisi (fotografie, radiografie e impronte) consente oggi la ricostruzione di un reale paziente virtuale.

A questo punto, è il trattamento informatico dei "dati paziente" che permetterà all'ortodontista di stabilire un piano di trattamento ideale e personalizzato. A tal fine, sono stati sviluppati numerosi software per elaborare al meglio questi dati.

Ci soffermiamo sui due tipi di software più utilizzati, uno per l'analisi estetica del caso, l'altro per l'analisi ortodontica e la preparazione delle fasi di trattamento.

Pianificazione estetica

La fotocamera digitale consente, a partire da scatti in due dimensioni, di disegnare, secondo punti di riferimento estetici esobuccali (linea bipupillare, piano sagittale mediano, contorno interno delle labbra, forma del viso, ecc.), denti secondo dimensioni e forme adatte al paziente.

Il sistema DSD® è uno degli strumenti di pianificazione estetica più conosciuti, il VEP® (Virtual Esthetic Project) è un altro tra il panel a nostra disposizione. Ogni strumento di pianificazione propone un protocollo diverso, permettendo di arrivare a un disegno ideale dei denti in due dimensioni direttamente sulle fotografie.

L'interesse per il professionista è di conoscere, a partire dalla forma e dalla dimensione desiderate di ogni dente, i trattamenti necessari (allungamento coronale, innesto, faccetta, corona). Per il paziente è possibile visualizzare, sia su uno schermo in 2D, sia dopo una fase di mock-up in 3D direttamente in bocca. Se il disegno è convalidato dal professionista e dal paziente, la realizzazione protesica si basa su di esso. L'interesse di questi software è quindi sia di aiutare nel piano di trattamento sia di motivare il paziente a portare a termine cure spesso complesse e costose. Si comprende quindi l'aspetto indispensabile di questi strumenti nei lavori a scopo estetico (Fig. 3).

Pianificazione ortodontica

La pianificazione ortodontica consiste nella visualizzazione, prima del trattamento, dei movimenti dentali che dovranno essere realizzati per risolvere il caso. L’arrivo dello scanner intraorale (modellazione 3D delle arcate) e il perfezionamento dell’intelligenza artificiale (attraverso i software di taglio e analisi dentale) hanno permesso di spingere molto avanti queste analisi per rendere i nostri trattamenti il più prevedibili possibile. Così, in pochi clic, il «praticante 2.0» è in grado di ottenere un gran numero di informazioni sul caso:

• le informazioni metriche del caso: disarmonia dentodentale anteriore, posteriore, distanze intercanini, distanze intermolari, ecc.;

• un'analisi statica dell'occlusione: punti di contatto con gradiente di intensità, interferenze, guida anteriore, ecc.;

• un'analisi dinamica del caso: grazie alle ultime tecnologie di registrazione (tipo Mojaw®), il "praticante 2.0" è in grado di registrare il quadro funzionale del paziente per valutare l'involucro funzionale della masticazione e dei movimenti mandibolari;

• un'analisi dell'interferenza tra occlusione e apparecchio: i software sono oggi in grado di posizionare gli attacchi (vestibolari o linguali) nella posizione ideale, avvalendosi di punti di riferimento precedentemente posizionati manualmente. Una volta posizionati e modellati gli attacchi, il software è in grado di analizzare i contatti tra l'occlusione e gli attacchi appena posizionati. Così, il praticante 2.0 è in grado di apprezzare le eventuali interferenze e quindi di modificare o meno le sue altezze di incollaggio, o optare per l'aggiunta di cunei di disocclusione.

Così il digitale consente oggi al «praticante 2.0» di affrontare i problemi di ogni caso in anticipo, per garantire una qualità e una ripetibilità dei suoi trattamenti a ciascuno dei suoi pazienti (Fig. 4).

Punti di forza

• La standardizzazione delle fotografie ha permesso l'arrivo di software di simulazione estetica

• La digitalizzazione delle impronte e la sovrapposizione delle diverse analisi (impronte, radiografie, fotografie) hanno permesso un'analisi più precisa e completa della malocclusione

• La simulazione numerica consente di prevedere in anticipo gli ostacoli del trattamento, aumentando così la qualità delle cure

Creazione dell'apparecchio

L'evoluzione del sistema di impronte digitali, in associazione con l'evoluzione dei software di trattamento dei modelli 3D, ha permesso l'arrivo di nuove tecniche di trattamento e di progettazione dei nostri apparecchi. Inoltre, l'evoluzione delle catene di produzione, e in particolare della precisione delle stampanti 3D in resina, ha permesso a questi processi di creazione di integrarsi negli studi di ortodonzia.

Collage indiretto assistito da computer

Posizionamento degli attacchi sul modello di malocclusione

L'arrivo sul mercato di software avanzati per il trattamento delle scansioni intraorali 3D ha permesso lo sviluppo di nuove tecniche di progettazione degli apparecchi.

Fino ad ora incollati "in tecnica diretta" (uno ad uno, controllando gli assi visivamente con l'ausilio di uno specchio), gli attacchi possono oggi essere posizionati informaticamente, sul modello 3D. La tecnica consiste nel puntare, su ogni dente, dei punti di riferimento per consentire al software di associare un codice a una realtà fisica. È necessario fornire l'asse di ogni dente, poiché i software sono ancora incapaci di farlo correttamente; a tal fine, è possibile effettuare l'importazione di una scansione 3D (tipo cone beam). Sincronizzato sul modello 3D di malocclusione, integra così le radici di ogni dente e facilita la tracciatura degli assi dentali.

Una volta che i punti sono stati referenziati, il software è in grado di posizionare la gola di ogni attacco all'altezza scelta dal professionista, rispettando l'asse dentale e il centro del dente.

Una volta completato il lavoro di posizionamento degli attacchi, la scelta di una forma di arcata (modulabile) consente di simulare informaticamente l'allineamento delle gole degli attacchi su di essa, al fine di visualizzare l'allineamento dentale che sarà ottenuto. A questo punto, è possibile una fase finale di ritocco per perfezionare il risultato aggiungendo compensazioni più significative o le proprie preferenze personali.

Dopo questi passaggi, il modello è pronto e non resta che trasporre questo lavoro in bocca (Fig. 5).

Tecniche di trasferimento

Una volta posizionati gli attacchi sul modello 3D digitale, è necessario trovare una soluzione per trasferire il posizionamento degli attacchi dal modello digitale in bocca. Sono state quindi sviluppate numerose tecniche, ognuna con vantaggi e svantaggi.

Tuttavia, queste tecniche possono essere suddivise in due grandi categorie:

• la stampa 3D dei modelli, attacchi in posizione: l'idea è di stampare in modo molto preciso il modello di malocclusione con gli attacchi. Il professionista realizza quindi una mascherina di trasferimento sul modello, nella quale riposizionerà i suoi attacchi;

• la stampa di un dispositivo di trasferimento: qui l'idea è di stampare un trasferimento, supportato sulle facce occlusali e/o linguali dei denti. La principale differenza di questi trasferimenti è che non c'è stampa di modelli di malocclusione e quindi non c'è lavoro di laboratorio da realizzare oltre al lavoro informatico per la progettazione di una mascherina di trasferimento. I trasferimenti possono assumere forme diverse a seconda del laboratorio e del software, andando da jig di trasferimento unitari (come nella tecnica InsigniaTM di ORMCO®), alla stampa di mascherine complete per un incollaggio in una sola volta, o ancora mascherine forate che presentano una finestra della dimensione dell'attacco su ogni dente (Fig. 6A, B).

Ogni laboratorio ha cercato di distinguersi proponendo soluzioni sempre più innovative. Oggi si notano tre punti importanti, che ogni dispositivo cerca di ottimizzare, senza mai raggiungere la perfezione in tutti e tre i settori che sono:

• la stabilità del dispositivo di trasferimento: si ottiene tramite un supporto dentale esteso (vantaggio delle mascherine rispetto ai jigs);

• la facilità di rimuovere gli eccessi di colla prima della polimerizzazione (vantaggio dei jigs rispetto alle mascherine);

• la riduzione del tempo in poltrona (punto di forza delle mascherine che permettono di incollare tutti gli attacchi in un tempo).

Così questi dispositivi, sempre più performanti e innovativi, continuano a modificarsi per adattarsi ai desideri del professionista 2.0 che, con il suo tempo, fa evolvere la sua pratica.

Avvento dei trattamenti con allineatori

L'arrivo del digitale ha permesso all'ortodonzia di aprirsi a nuove tecniche.

Le mascherine termoformate erano inizialmente utilizzate per piccoli spostamenti, come lievi recidive di affollamento mandibolare, non superiori a 1-2 mm, e realizzate su set-up in gesso.

Oggi, l'aumento della potenza di calcolo dei computer e del digitale ha permesso grandi progressi, consentendo alle mascherine di posizionarsi al centro della scena, come uno strumento imprescindibile della nostra pratica (Fig. 7).

Parte informatica

Le mascherine sono realizzate a partire da un set-up digitale. Il professionista inizia segmentando i suoi denti sul suo modello di malocclusione digitale, poi realizza il suo set-up digitale. Il computer calcola autonomamente, grazie alle informazioni pre-registrate sulle capacità di spostamento di un dente con una mascherina, il numero di mascherine necessario per passare dalla situazione iniziale a quella finale. È importante notare che, come sempre in ortodonzia, è il movimento più lento/lungo a condizionare la durata totale del trattamento. Questo è tanto più vero con le mascherine trasparenti, con le quali tutti i movimenti, nei tre sensi dello spazio, vengono realizzati in modo concomitante per ogni dente. Ogni mascherina induce una pressione su ciascuno dei denti in malposizione, al fine di spostarli in modo ottimale e massimo verso la loro posizione finale.

Parte riservata al laboratorio

Il professionista deve quindi stampare ciascun modello corrispondente a ciascun micromovimento necessario per ottenere il risultato. Su ciascun modello viene quindi termoformata una mascherina, di spessore e natura variabili, in base ai movimenti desiderati e alla filosofia di ciascun professionista. Segue un lavoro di rifilatura, pulizia e confezionamento delle mascherine affinché siano pronte per essere consegnate al paziente.

Era del «fatto in casa»

L'avvento del digitale si è inizialmente introdotto nei laboratori. Le macchine, costose e in continua evoluzione, non avevano posto negli studi dentistici.

Negli ultimi anni, l'arrivo sul mercato di software «aperti», che consentono una libertà totale ai professionisti, insieme alla diminuzione dei costi delle stampanti 3D, ha permesso l'emergere di un nuovo stile di produzione: il fatto in casa.

Gli interessi sono molteplici:

• riduzione dei costi;

• controllo della catena di produzione;

• capitalizzazione sulle attrezzature;

• creazione di posti di lavoro;

• facilità e rapidità di adattamento in caso di problemi;

• nessuna gestione di invio/ricezione dei dispositivi.

Così, nel corso degli anni, gli studi completamente digitali che offrono trattamenti fai-da-te sono fioriti in ogni angolo della Francia. Questa dinamica spinge oggi ancora più velocemente e più lontano l'uso del digitale al servizio dell'ortodonzia attraverso innovazioni sempre più sorprendenti.

Punto di forza

• La digitalizzazione del paziente rende l'analisi e la progettazione del trattamento più lunghe, ma consente di ridurre il tempo sulla poltrona e di alzare la qualità delle cure

• La digitalizzazione ha permesso la democratizzazione di nuovi mezzi di trattamento come gli allineatori (mascherine)
• Le catene di produzione tendono a semplificarsi e ridursi per integrarsi negli studi di ortodonzia

Posa dell'apparecchio e follow-up del paziente

Dopo aver ricevuto un SMS o un'e-mail per ricordargli il suo appuntamento, e rassicurato dalla visualizzazione del suo set-up digitale, il "paziente 2.0", sulla poltrona, è pronto per essere apparecchiato.

Posa dell'apparecchio: appuntamento chiave per la comunicazione

L'appuntamento per la posa dell'apparecchiatura è una fase chiave del trattamento. È il primo vero contatto tra il paziente e il suo apparecchio.

A questo punto, è essenziale, per un buon follow-up del trattamento, che il paziente 2.0 prenda coscienza di due nozioni.

Tecnologie all'avanguardia del suo apparecchio

Infatti, gli apparecchi ortodontici sono oggi vere e proprie meraviglie tecnologiche. Derivanti da numerose ore di riflessione per il professionista (analisi del caso) e di progettazione (set-up digitale e progettazione delle mascherine di trasferimento), questi apparecchi devono essere per il paziente e i genitori, tanto importanti quanto ciò che rappresentano per il professionista; ne va della cooperazione del paziente e dei genitori nella manutenzione dell'apparecchio, e del loro rispetto di tutte le regole alimentari e di igiene che questo imporrà.

Così, l'evoluzione del digitale ha qui ancora permesso di facilitare questa comprensione attraverso, in particolare, l'arrivo del video:

• i video esplicativi, per permettere ai bambini come agli adulti di comprendere la complessità e la precisione della progettazione dei loro apparecchi;

• il video alla poltrona (video scialitici) che permette di mostrare in modo semplice ed efficace tutta l'estensione della complessità della posa e del funzionamento dell'apparecchio ortodontico.

L'avvento di questa comunicazione, a scopo didattico, ha permesso di ridare lustro all'immagine dell'ortodonzia presso i pazienti e di dare così un'immagine positiva ai nostri trattamenti.

Importanza delle regole di follow-up, manutenzione e igiene

Anche in questo caso, è stato il video a permettere un'evoluzione della pratica quotidiana. Questo nuovo vettore di comunicazione consente di trasmettere informazioni più chiare e visive, che perciò rimarranno in modo più duraturo nella memoria dei pazienti. I tutorial video, sul lavaggio, la manutenzione e l'alimentazione, permettono una migliore comprensione delle sfide che comporta l'uso di un apparecchio ortodontico sulla salute bucodentale.

Inoltre, questa comunicazione digitalizzata consente una fluidificazione del flusso di lavoro all'interno dello studio. Porta a una uniformità del discorso, all'interno del team, e a una riproducibilità della trasmissione delle informazioni, limitando così "l'errore umano". Permette anche un'ottimizzazione del tempo di lavoro, calibrando i tempi di spiegazione dopo l'applicazione dell'apparecchio dentale. Infine, questa comunicazione digitale è spesso più performante, poiché accessibile in qualsiasi momento sul sito internet dello studio. Il paziente, spesso stressato il giorno dell'appuntamento e poco incline a trattenere un numero elevato di informazioni, potrà a suo piacimento vedere e rivedere le spiegazioni indispensabili per il buon svolgimento del suo trattamento.

Monitoraggio del trattamento

Una volta posizionato il suo apparecchio, il «paziente 2.0» sarà seguito durante tutto il suo trattamento.

Ancora una volta, il digitale ha rivoluzionato l'approccio a questo monitoraggio, in particolare grazie all'arrivo sul mercato di tecnologie di scansione «domestiche».

L'applicazione più conosciuta e utilizzata attualmente è Dental MonitoringTM, che propone attraverso il suo nuovo strumento, la scanbox, un monitoraggio che unisce intelligenza artificiale e controllo umano.

«Smartphone» e «smartbox»

L'avvento degli smartphone e il loro utilizzo sempre più precoce da parte dei bambini hanno aperto la porta a nuovi tipi di monitoraggio. Dotati di fotocamera e di dispositivi fotografici ultra-performanti di facile utilizzo, gli smartphone sono stati la pietra angolare dello sviluppo di queste nuove tecnologie. Infatti, fissati a una smartbox (separatore labiale, associato a un supporto per smartphone) e a un'applicazione dedicata, gli smartphone hanno permesso scatti fotografici standardizzati, utilizzabili dall'intelligenza artificiale. In associazione con un controllo umano, questo nuovo tipo di materiale ha rivoluzionato il monitoraggio del paziente (Fig. 8).

Monitoraggio DentaleTM

Questa applicazione ha lo scopo di monitorare, a partire dalle fotografie scattate ogni settimana dal paziente, l'avanzamento del suo trattamento. Messaggi, redatti in precedenza dal professionista, vengono inviati dopo ogni scansione dall'intelligenza artificiale per informare il paziente e il professionista sullo stato del trattamento.

L'intelligenza artificiale consente di rilevare a partire dalle fotografie trasmesse diversi tipi di informazioni:

• l'evoluzione del movimento dentale, in modo quantitativo: questa funzione consente di conoscere l'azione residua di ogni sistema messo in atto per ottimizzarne il cambiamento (archi, catene, elastici, mascherine, ecc.). L'applicazione è in grado di fornire una curva di efficacia dei sistemi di trazione o di spostamento dei denti, mostrando così al professionista quando il sistema messo in atto diventa passivo o poco attivo. Questa funzione consente una modifica completa della presa di appuntamenti: il paziente non viene più rivisto in modo standard a 4, 6, 8 o 10 settimane, ma solo quando l'azione del suo filo, della sua catena, dei suoi elastici o della sua mascherina arriva al termine;

• lo stato dell'apparecchio: l'applicazione è in grado di rilevare attacchi staccati, ganci persi così come difetti di adattamento delle mascherine, ma anche catene rotte o valvole aperte. In questo modo, si evita qualsiasi ritardo nella diagnosi che tenderebbe a rallentare il trattamento o rendere impossibile l'atto previsto al prossimo appuntamento (cambio d'arco o altro);

• lo stato parodontale: l'applicazione rileva l'infiammazione gengivale (solo vestibolare). Questo consente un promemoria regolare

• delle regole di igiene al paziente, attraverso messaggi personalizzati e di rimandare a video esplicativi, ma anche una presa in carico rapida, limitando il rischio di ipertrofia gengivale, spesso difficile da controllare una volta installata.

Queste applicazioni di controllo a distanza consentono di rendere gli appuntamenti più pertinenti intervenendo in momenti precisi basandosi sull'efficacia residua del sistema di spostamento dentale. Inoltre, la presa di fotografie settimanali responsabilizza il paziente e consente un monitoraggio personalizzato basato su messaggi di allerta e di follow-up standardizzati.

Tuttavia, questo monitoraggio rappresenta un costo aggiuntivo e richiede spesso un personale dedicato per analizzare i numerosi messaggi trasmessi dall'applicazione al professionista. Infine, gli scan (fotografie) dei pazienti non si fermano durante i giorni di chiusura dello studio, quindi il flusso di lavoro deve essere costante per evitare accumuli che diventino difficilmente gestibili.

Punti di forza

• L'apparecchiatura ortodontica è uno strumento preciso, complesso e fragile; l'integrazione di questa nozione da parte del paziente, attraverso la comunicazione del professionista, è garanzia della sua osservanza delle regole di igiene, di monitoraggio e di manutenzione dell'apparecchio

• Lo smartphone è la base dell'evoluzione del monitoraggio a distanza dei nostri pazienti

• Il Dental MonitoringTM consente di ottimizzare il tempo sulla poltrona eliminando gli appuntamenti di controllo per sostituirli con appuntamenti di attivazione

Scambi con i corrispondenti

La dematerializzazione del «paziente 2.0», a partire dalle fotografie digitali, dalle radiografie 3D digitali e dallo scan 3D intraorale, ha facilitato lo scambio tra i professionisti.

La maggior parte dei software è oggi in grado di impaginare, sotto forma di rapporto, le informazioni contenute nella richiesta di autorizzazione preventiva e nel piano di trattamento, allegando tutti gli esami effettuati durante la valutazione. Questa presentazione standardizzata ha permesso una migliore comunicazione tra dentisti e ortodontisti. Questi documenti possono poi essere trasmessi ai corrispondenti tramite messaggerie sicure tipo MailizTM, nel rispetto del GDPR.

Inoltre, i software ortodontici hanno sviluppato piattaforme online che consentono ai corrispondenti di consultare le fotografie e altri documenti relativi al trattamento dei loro pazienti: ogni paziente è così associato a un numero (codice di accesso) che consente, sia a lui che al professionista, di accedere al contenuto del suo fascicolo. Il corrispondente può così seguire l'avanzamento del trattamento ortodontico e intervenire, quando lo ritiene opportuno, per la prosecuzione delle sue cure.

Oggi, la digitalizzazione dei dati dei pazienti può presentare alcuni problemi legali e le condizioni generali di utilizzo tendono a sollevare la piattaforma da qualsiasi tipo di responsabilità riguardo all'uso improprio o illegale dei documenti pubblicati online.

Limiti

La digitalizzazione della pratica ortodontica ha portato con sé il suo carico di svantaggi e presenta un certo numero di limiti.

Sovraccosto finanziario per gli studi

Il primo aspetto notevole è il costo che rappresenta la digitalizzazione di uno studio. Poco o nulla valorizzato nel prezzo delle cure, dotarsi di uno scanner 3D offre un comfort maggiore per il paziente ma aumenta il tempo clinico necessario per la stessa prestazione. Inoltre, il costo di uno scanner si conta in decine di migliaia di euro, è importante trovare un'utilità oltre alla semplice presa dell'impronta. Lo stesso vale per il collaggio indiretto che, oltre a richiedere numerosi strumenti fino ad ora riservati ai laboratori, richiede un tempo di lavoro maggiore in anticipo e spesso l'assunzione di personale aggiuntivo per gestire questo flusso di lavoro. La domanda può quindi sorgere sulla necessità di questo tipo di tecnologia e sul reale guadagno che rappresenta rispetto a un collaggio diretto ben gestito.

Inoltre, l'evoluzione rapida delle tecnologie e delle tecniche richiede un rinnovamento frequente del parco informatico e delle attrezzature, in particolare nel campo della stampa 3D, poiché una stampante recente può rapidamente diventare obsoleta. Questo consumo crescente di tecnologie, costoso per gli studi, deve essere anche contestualizzato nell'attuale situazione ecologica: il guadagno derivante dalla digitalizzazione della nostra pratica è superiore a ciò che costa, per lo studio, e per l'ambiente?

Protezione dei dati dei pazienti

La digitalizzazione dei dati dei pazienti ha anche portato con sé un gran numero di derive. È importante comprendere che con la dematerializzazione dei dati è emersa una totale dipendenza degli studi dai loro software e dagli strumenti informatici. Così, di fronte a un guasto informatico, uno studio può trovarsi completamente paralizzato (incapacità di conoscere l'orario, così come l'avanzamento del paziente nel suo trattamento, ecc.).

Negli ultimi anni, gli attacchi informatici mirati a criptare i dati dei pazienti si sono diffusi. Gli hacker, dopo aver bloccato i dati dei pazienti, chiedono un riscatto in cambio della rimozione della crittografia. Questo esempio è solo uno tra tanti: saturazione del sito web, della casella di posta elettronica o dei sistemi di prenotazione online, attacco ai software di gestione o all'intera rete informatica, ecc.

Numerosi sistemi sono oggi in atto per cercare di limitare questi attacchi informatici, ma la complessità del mondo informatico e l'ingegnosità degli hacker continuano ad aumentare, nessun professionista può oggi ritenersi completamente al sicuro.

Disumanizzazione della cura

La digitalizzazione della nostra pratica genera una distanza tra il professionista e il paziente. L'avvento del digitale ha creato un intermediario di comunicazione efficace, lo schermo, ma che tende a limitare l'interazione diretta tra il professionista e il suo paziente: dalla delega delle spiegazioni a favore di video "più esplicativi" al controllo remoto delle cure attraverso il Dental MonitoringTM, il paziente tende ad avere con il professionista solo brevi contatti, calibrati in modo chirurgico in un'agenda programmata al minuto. Il digitale, pensato inizialmente per trattamenti su misura, tende quindi alla disumanizzazione della cura.

Conclusione

Il digitale ha oggi un ruolo centrale nella nostra attività ortodontica, infiltrandosi in ciascuna delle fasi del percorso del paziente. Questo nuovo mondo connesso ha permesso alla nostra professione di aumentare la qualità e la riproducibilità delle sue cure, aumentando al contempo il comfort del paziente e del professionista. Tuttavia, questa corsa alla digitalizzazione ha portato con sé il suo carico di deviazioni e problemi, complicando l'applicazione delle leggi sulla protezione dei dati dei pazienti.

Infine, l'obsolescenza sempre più rapida delle nostre macchine, di fronte alla rapidità dei progressi tecnici, pone una reale questione ambientale. Le sfide di domani sembrano quindi orientarsi verso una razionalizzazione della nostra pratica, focalizzata sull'efficienza tecnica, e distaccata da una battaglia irrazionale per la novità a tutti i costi.

O. Breton, P. Leclercq

Riferimenti

1. Morris RS, Hoye LN, Elnagar MH, Atsawasuwan P, Galang-Boquiren MT, et al. Accuratezza dei modelli dentali digitali 3D monitorati tramite fotografia e modalità video. Am J Orthod Dentofac Orthop 2019;156:420–8.

2. Haïm P. Contributo del Digital Smile Design nella gestione multidisciplinare delle disarmonie dento-dentali 2020; 9.(2).

3. Hans MG, Palomo JM, Valiathan M. Storia dell'imaging in ortodonzia da Broadbent alla tomografia computerizzata a fascio conico. Am J Orthod Dentofac Orthop 2015;148:914–21.

4. Allareddy V, Rengasamy Venugopalan S, Nalliah RP, Caplin JL, Lee MK, Allareddy V. Ortodonzia nell'era dell'analisi dei big data. Orthod Craniofac Res 2019;22(Suppl. 1):8–13.

5. Çifter M. Un'analisi qualitativa della fotografia dentale in ortodonzia: la prospettiva del paziente. BioMed Res Int 2018;2018: 1–9.

6. Brignardello-Petersen R. Potrebbe non esserci differenza nell'accuratezza del fallimento e del posizionamento dei bracket ortodontici utilizzando una tecnica di bonding diretto o indiretto. J Am Dent Assoc 2020;151:e7.

7. Il set-up digitale la rivoluzione dell'ortodonzia digitale [Internet]. LEFILDENTAIRE rivista dentale. 2019 [citato 28 dic 2019]. Disponibile su: https://www.lefildentaire.com/articles/clinique/orthodo ntie/le-set-up-numerique-la-revolution-de-l-orthodontie-digitale/.

8. Li Y, Mei L, Wei J, Yan X, Zhang X, Zheng W, et al. Efficacia, efficienza ed effetti avversi dell'uso della tecnica di bonding diretto o indiretto nei pazienti ortodontici: una revisione sistematica e meta-analisi. BMC Oral Health 2019;19:137.

9. Consiglio nazionale dell'ordine dei medici. Medici e pazienti nel mondo dei dati, degli algoritmi e dell'intelligenza artificiale - Analisi e raccomandazioni del Cnom. gennaio 2018.

10. Genovese M. Top 5 degli attacchi informatici agli ospedali [Internet]. Stormshield. 2019 [citato 27 lug 2020]. Disponibile su: https://www.stormshield.com/fr/actus/top-5-des-cyberattaques-qui-ont-marque-le-secteur-de-la-sante/.