Flusso di lavoro completamente digitale per il caricamento immediato di protesi in titanio-resina a vite su connettori a livello tissutale Morse Cone: risultati a 1 anno dopo il caricamento di una serie di casi

Scopo: Valutare le prestazioni cliniche di un flusso di lavoro completamente digitale per protesi a arco completo avvitate su connettori a livello tissutale a cono Morse al momento dell'installazione dell'impianto e non rimosse.

Materiali e metodi: In questa serie di casi, i pazienti edentuli sono stati riabilitati con protesi implantari a arco completo caricate immediatamente su connettori a livello tissutale a cono Morse. Tutte le procedure sono state eseguite utilizzando un protocollo completamente digitale. I principali parametri di esito erano i tassi di sopravvivenza degli impianti e delle protesi e le complicazioni. Il parametro di esito secondario era la perdita ossea marginale peri-implantare.

Risultati: Nove pazienti hanno ricevuto 52 impianti a supporto di 10 protesi in titanio-resina a arco trasversale, sette nella mandibola e tre nella mascella. Un anno dopo l'applicazione della protesi, nessun paziente ha abbandonato, nessun impianto o protesi è fallito e non si sono verificate complicazioni biologiche. Si sono verificate solo due piccole scheggiature di resina in due pazienti diversi. Tuttavia, le prime due protesi prefabbricate tramite un flusso di lavoro completamente digitale (da adattare a due pazienti consecutivi) non si adattavano ai connettori a livello tissutale a cono Morse. L'inadeguatezza è stata risolta tramite un rivestimento in resina intraorale dopo la rimozione dell'abutment dalla protesi, che è stata avvitata direttamente sui connettori a livello tissutale. Dopo queste due inadeguatezze consecutive, il protocollo è stato modificato: è stata presa un'impronta fisica intraorale e le altre otto protesi a arco trasversale sono state adattate 24 ore dopo l'intervento chirurgico. Un anno dopo il carico, la perdita ossea marginale media a livello del paziente era di 0.07±0.02 mm (95% CI: 0.05-0.08).

Conclusioni: I protocolli completamente digitali presentano ancora varie limitazioni quando vengono utilizzati in riabilitazioni complesse.

Introduzione

L'edentulismo rimane una grave malattia orale che colpisce milioni di persone a causa della mancanza di dentizione e dei conseguenti problemi funzionali ed estetici. Tuttavia, le protesi fisse supportate da impianti sono considerate una soluzione efficace per ripristinare l'estetica e la funzione delle mascelle totalmente edentule, migliorando significativamente la qualità della vita dei pazienti.

Oggi c'è un crescente interesse per la chirurgia minimamente invasiva combinata con un flusso di lavoro completamente digitale.

Un protocollo chirurgico-protesico guidato da computer offre diversi vantaggi clinici, aiutando i clinici a pianificare virtualmente la posizione e la direzione ideali dell'impianto tenendo conto delle strutture anatomiche del paziente e dei parametri protesici.

Allo stesso modo, lo sviluppo di attrezzature dentali digitali, come la tomografia computerizzata a fascio conico, scanner intraorali e software specializzati che consentono la pianificazione virtuale degli impianti, ha migliorato il posizionamento guidato degli impianti, rendendolo più sicuro, semplice e preciso. Il flusso di lavoro completamente digitale è stato sviluppato con l'obiettivo di rendere queste procedure più prevedibili e meno invasive, e di richiedere meno tempo e appuntamenti in poltrona.

Per avere successo nel tempo, una protesi supportata da impianti deve rispettare alcuni requisiti, in particolare il corretto adattamento del telaio, poiché un adattamento errato della protesi può portare a complicazioni meccaniche e biologiche. Come per ogni metodo, il flusso di lavoro completamente digitale presenta alcuni svantaggi, come una curva di apprendimento e costi, ma altri problemi sono legati all'accuratezza del posizionamento degli impianti utilizzando un protocollo completamente digitale rispetto a pianificazione virtuale e presa dell'impronta.

Numerosi autori, tra cui Tahmaseb e Vercruyssen, hanno rivelato una discrepanza tra la pianificazione virtuale del posizionamento degli impianti e la posizione finale effettiva nella cavità orale, e l'efficacia delle impronte digitali per arcate complete è ancora poco chiara. Infatti, Zhang, in una revisione, ha affermato che le impronte digitali per impianti a tutta arcata utilizzando scanner intraorali non sono sufficientemente accurate per l'applicazione clinica. Altri autori, come Andriessen o Schmidt, hanno concluso lo stesso.

In questo contesto, l'obiettivo di questa serie di casi era valutare le prestazioni delle protesi a arcata completa avvitate su monconi Morse collegati all'installazione dell'impianto e non rimossi, con l'intero protocollo basato su un flusso di lavoro digitale. Questo studio è riportato secondo le linee guida STROBE (https://www.strobe-statement.org/checklists/).

Materiali e metodi

I pazienti sono stati trattati in un centro privato in Sardegna (Italia) da marzo 2021 a dicembre 2022. Due clinici esperti (S.M.M, B.F.) hanno eseguito tutte le procedure chirurgiche. Altri due clinici (M.P, B.F.) hanno eseguito tutti i trattamenti protesici. Tutti i pazienti hanno fornito il proprio consenso informato scritto al trattamento. È stato trattato qualsiasi paziente di età pari o superiore a 18 anni, affetto da edentulia totale o con dentizione non vitale, e in grado di comprendere e firmare il consenso informato. I pazienti non sono stati trattati se si applicava uno dei seguenti criteri di esclusione: classe III o IV della American Society of Anesthesiologist (ASA); gravidanza o allattamento; abuso di alcol o droghe; fumo pesante (>10 sigarette/giorno); terapia radiante nella regione della testa o del collo negli ultimi 5 anni; e/o parodontite non trattata.

Procedure chirurgiche e protesiche

Tutti i pazienti hanno ricevuto radiografie periapicali o panoramiche per lo screening e la valutazione iniziali. Il flusso di lavoro implantoprotesico è iniziato con una scansione CBCT (Rayscan, Sulzbach, Germania) per pianificare la corretta posizione dell'impianto. Successivamente, è stato generato un modello digitale utilizzando uno scanner intraorale CS 3600 (Carestream Dental, Atlanta, GA, USA). Nei soggetti completamente edentuli, è stato infine implementato un protocollo di doppia scansione. In particolare, le protesi sono state realizzate a partire da impronte fisiche; dopo di che è stata eseguita una scansione CBCT del paziente con la protesi in situ, seguita da una scansione singola della protesi con punti di riferimento in gutta-percha (Dentsply Sirona Italia, Roma, Italia) per ottenere una corrispondenza tra i due set di dati (Figs. 1-4). I dati digitali in formato Standard Tesselation Language (dati STL) sono stati importati in un software di design 3D (Exocad DentalCAD, Exocad, Darmstadt, Germania) per generare un wax-up virtuale secondo i requisiti funzionali ed estetici e la pianificazione. I dati STL e Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) sono stati importati in un software di pianificazione 3D (3Diagnosys, 3P Guide, Versione 4.2, 3DIEMME, Cantù, Italia) (Figs. 5, 6).

I pazienti hanno ricevuto 2 g di amoxicillina + acido clavulanico (Augmentin, GlaxoSmithKline, Londra, Regno Unito) un'ora prima dell'intervento chirurgico e 1 g due volte al giorno per una settimana successiva. In caso di allergia alla penicillina, è stata somministrata clindamicina per la premedicazione (600 mg un'ora prima dell'intervento) e dopo l'intervento (300 mg quattro volte al giorno per una settimana). I pazienti sono stati istruiti a sciacquare con una soluzione di clorexidina allo 0,2% (Curasept, Curaden Healthcare, Saronno, Italia) per un minuto prima dell'intervento, e un drappo chirurgico sterile è stato applicato per ridurre al minimo la potenziale contaminazione da fonti extra-orali. È stata somministrata sedazione orale con triazolam 0,50 mg (Triazolam Ratiopharm, Milano, Italia) prima dell'intervento. È stata utilizzata anestesia locale (Septanest con adrenalina, 1/100000, Septodont, Mataró, Spagna).

Successivamente all'estrazione di denti non vitali, è stata effettuata un'incisione mid-crestale nel tessuto cheratinizzato utilizzando una lama chirurgica n. 15, e è stato sollevato un mini-flap a pieno spessore. In tre soggetti, è stato eseguito un protocollo senza flap. Tutti gli impianti (cono in 3P Implafavourite, Scalegne, Torino, Italia) sono stati installati seguendo un protocollo completamente guidato (Figs. 7, 8). Nei casi di scarsa densità ossea, il sito dell'impianto è stato preparato in modo insufficiente. Tutti gli impianti sono stati inseriti con una coppia di inserimento minima di 35 Ncm 0,0 mm a 1 mm al di sotto del livello osseo (Figs. 9, 10). Sono stati inseriti connettori di livello tissutale a cono Morse (base TLC 3P Implafavourite) (Figs. 11, 12). Nei casi post-estrazione, lo spazio tra l'impianto e la piastra ossea vestibolare è stato riempito con osso bovino (Re-bone, Ubgen, Vigonza, Italia). I flap sono stati suturati con suture Vicryl 4-0 (Ethicon J&J International, Sint-Stevens Woluwe, Belgio). Il carico immediato doveva essere eseguito con una protesi in resina di titanio prefabbricata (Figs. 13, 14). Successivamente, tutti i pazienti hanno ricevuto raccomandazioni orali e scritte riguardo ai farmaci, al mantenimento dell'igiene orale con un agente antisettico (0,2% di clorexidina, CURASEPT, Curaden) e alla dieta. I pazienti sono stati richiamati ogni tre mesi fino a un anno dopo il carico.

Indicatori di esito

I tassi di sopravvivenza degli impianti e delle protesi e le complicanze sono stati i principali indicatori di esito.

• Fallimento dell'impianto: qualsiasi rimozione di impianti dettata da mobilità dell'impianto, perdita progressiva di osso marginale, infezione o frattura dell'impianto.
• Fallimento della protesi: qualsiasi protesi rifatta per qualsiasi motivo.

Le complicanze chirurgiche, come infezione o problemi intraoperatori o postoperatori, complicanze protesiche (ad es., fratture, scheggiature, mobilità dell'abutment, protesi prefabbricata non adattata) e complicanze biologiche (infezione della ferita o dell'impianto, mucosite, ascessi o peri-implantite) sono state registrate. Le complicanze sono state valutate e trattate dagli stessi clinici che inizialmente hanno trattato i pazienti.

L'indicatore di esito secondario era la perdita di osso marginale peri-impianto. Questo è stato calcolato su radiografie periapicali digitali effettuate con la tecnica di parallelismo utilizzando un portafilms (Rinn XCP, Dentsply, Elgin, Illinois, USA) sia al momento dell'inserimento/carico dell'impianto (baseline) che un anno dopo il carico. Le radiografie sono state accettate o rifiutate per la valutazione in base alla chiarezza dei fili dell'impianto. La distanza dal margine coronale più alto del collare dell'impianto al punto coronale più alto di contatto osso-impianto è stata calcolata. Tutte le radiografie leggibili sono state visualizzate utilizzando un software di analisi delle immagini (DFW2.8 per windows, Soredex, Tuusula, Finlandia) su uno schermo LCD da 24 pollici (iMac, Apple, Cupertino, CA, USA) e valutate in condizioni standardizzate (SO 12646: 2004). Il software è stato calibrato per ciascuna singola immagine utilizzando la distanza nota tra due fili adiacenti dell'impianto. Le misurazioni del livello della cresta ossea mesiale e distale adiacente a ciascun impianto sono state effettuate con una precisione di 0,01 mm e mediate a livello del paziente.

Analisi statistica

Tutte le analisi sono state effettuate utilizzando il software SPSS per Mac OS X (versione 22.0; SPSS, Chicago, Illinois, USA). Due dentisti (M.T., M.D.) hanno analizzato i dati. È stata eseguita un'analisi descrittiva per i parametri numerici utilizzando la media ±SD e l'intervallo di confidenza (CI) al 95%. Le differenze nei livelli medi di osso marginale nel tempo sono state confrontate utilizzando t-test accoppiati.

Risultati

Nove pazienti (tre maschi e sei femmine) con un'età media di 55±3,2 anni hanno ricevuto 10 restauri a pieno arco in titanio-resina, sette nella mandibola e tre nella mascella. Tutte le procedure sono state eseguite completamente guidate e tre procedure sono state effettuate senza lembo. Complessivamente, sono stati inseriti 52 impianti di diametro 4,5, 3,8 o 3,2 mm e lunghezza 10 o 13 mm, e sono stati collegati connettori a livello tissutale a cono Morse (basi TLC, 3P Implafavourite) di 3,8 mm di diametro e 1,5 o 2,5 mm di lunghezza.

Un anno dopo la consegna della protesi, nessun paziente aveva abbandonato, nessun impianto o protesi era fallito e non erano emerse complicazioni chirurgiche o biologiche. Tuttavia, le prime due protesi prefabbricate ottenute da un flusso di lavoro completamente digitale, da adattare a due pazienti consecutivi, non si adattavano ai connettori a livello tissutale a cono Morse; il disadattamento è stato corretto tramite rivestimento in resina intraorale dopo la rimozione dell'abutment dalla protesi e avvitando quest'ultima direttamente sui connettori a livello tissutale (Figg. 15A, B, 16, 17). Dopo questi due disadattamenti consecutivi, il protocollo è stato modificato: è stata presa un'impronta fisica intraorale e le altre otto protesi a traverso arco sono state adattate 24 ore dopo l'intervento (Figg. 18, 19). Sono state registrate solo due altre complicazioni biomeccaniche, entrambe minori, ovvero due eventi di scheggiatura della resina in due pazienti diversi; in entrambi i casi è stato sufficiente lucidare la resina intraoralmente.

Un anno dopo il caricamento, la perdita media di osso marginale a livello del paziente era di 0.07±0.02 (95% CI: 0.05-0.08; Tabella 1) (Fig. 20).

Discussione

I risultati di questo studio supportano l'uso della chirurgia guidata da computer e il minimo rimodellamento osseo attorno agli impianti con connessione a cono di Morse, ma non supportano l'adattamento della protesi ottenuta tramite un flusso di lavoro completamente digitale prima dell'intervento chirurgico. Le principali preoccupazioni emerse da questo studio sono relative all'adattamento della protesi prefabbricata. Nei primi due casi trattati, la protesi non si adattava correttamente, ed è stato necessario riposizionare la protesi intraoralmente; successivamente il protocollo è stato modificato e il carico è stato eseguito dopo 24 ore.

Nell'odontoiatria implantare, l'uso del flusso di lavoro digitale si sta rapidamente sviluppando, con lavori accurati e un numero ridotto di fasi manuali nella pratica clinica. Le varie fasi del trattamento possono sembrare facili, ma il flusso di lavoro digitale ha una curva di apprendimento impegnativa e include possibili svantaggi come la scansione intraorale imprecisa, variazioni nella posizione dell'impianto e adattamento errato delle protesi. Infatti, per ottenere un risultato accurato, è essenziale avere conoscenze di diversi programmi software per una pianificazione adeguata. Inoltre, i programmi software utilizzati per la pianificazione virtuale in implantologia richiedono diversi passaggi che non sono sempre facili da eseguire, come la segmentazione, l'eliminazione degli artefatti, la sovrapposizione delle immagini (DICOM/STL) e il posizionamento virtuale dell'impianto. A causa di ciò, la presenza di numerosi punti complessi durante le fasi di pianificazione potrebbe portare a errori e alla loro accumulazione, che potrebbero risultare in un fallimento.

Uno dei primi problemi osservati in un protocollo completamente digitale riguarda la presa dell'impronta. Zhang, in una revisione, ha mostrato che le impronte digitali per impianti a piena arcata non sono sufficientemente accurate per l'applicazione clinica. Allo stesso modo, Andriessen, in uno studio pilota che confrontava l'efficacia delle scansioni intraorali digitali e dei modelli in gesso preformati, ha mostrato che gli errori di distanza e angolazione degli impianti nelle scansioni erano troppo grandi per consentire la fabbricazione di strutture impiantari ben adattate per mascelle edentule; la principale causa delle scansioni inaffidabili sembrava essere la mancanza di punti di riferimento anatomici per la scansione.

Per quanto riguarda la tecnica chirurgica, tuttavia, la chirurgia implantare guidata è tipicamente più rapida rispetto alla chirurgia tradizionale a mano libera e comporta un maggiore comfort per il paziente nel periodo post-operatorio. L'efficacia della chirurgia completamente guidata rispetto alla chirurgia a mano libera per il posizionamento degli impianti è documentata nella letteratura, e diversi autori come Gargallo-Albiol, Varga o Vercruyssen hanno mostrato differenze statisticamente significative tra i diversi protocolli, con la chirurgia completamente guidata che mostra una maggiore precisione. Tuttavia, c'è un problema riguardante la discrepanza tra la posizione virtuale dell'impianto e la posizione reale nella cavità orale. Una revisione sistematica condotta da Tahmaseb et al.16 ha mostrato che può esistere una discrepanza tra le posizioni virtuali e reali dell'impianto che ammonta a un errore medio totale di 1,2 mm (da 1,04 mm a 1,44 mm) al punto di ingresso e 1,4 mm (da 1,28 mm a 1,58 mm) al punto apicale, così come una deviazione di 3,5° (da 3,0° a 3,96°); tuttavia, hanno concluso che la chirurgia implantare statica computerizzata è accurata, sebbene con alcuni errori, e che deve essere rispettato un margine di sicurezza di almeno 2 mm.

In linea con questi risultati, ci sono stati errori relativi all'adattamento della protesi nella nostra serie di casi quando è stato applicato il protocollo completamente digitale associato alla chirurgia implantare statica computerizzata; pertanto, dopo due casi consecutivi di evidente disadattamento della protesi, il protocollo di carico è stato modificato per coinvolgere un flusso di lavoro analogico.

Desideriamo sottolineare che questo tipo di protesi a vite rinforzata in titanio deve essere considerata una protesi temporanea a medio termine, specialmente se riposizionata intra-oralmente. Spesso nella nostra pratica clinica, sostituiamo queste protesi con protesi in polimetilmetacrilato (PMMA) o resina acrilica su barre in titanio o ceramica zirconia progettate con computer (CAD/CAM) su protesi in titanio CAD/CAM dopo due o tre anni.

Le principali limitazioni del presente studio sono il fatto che si trattava di una serie di casi, senza controlli adeguati, il basso numero di pazienti trattati, la mancanza di valutazione indipendente e il breve follow-up. Nonostante queste limitazioni, l'installazione di impianti assistita da computer completamente guidata si è dimostrata facilmente applicabile, e il connettore a livello tissutale a cono Morse ha semplificato l'adattamento della protesi a vite sugli impianti con connessione a cono Morse.

È nostra opinione che le procedure descritte in questo articolo possano essere facilmente gestite da dentisti con competenze di livello medio nella terapia implantare. Per riabilitare pazienti edentuli, suggeriamo di utilizzare un flusso di lavoro digitale e assistenza computerizzata per il posizionamento degli impianti; tuttavia, è da evitare un flusso di lavoro completamente digitale per il carico immediato, preferendo invece una procedura manuale per la progettazione e il carico della protesi dopo 24 ore.

Conclusioni

I protocolli completamente digitali presentano ancora varie limitazioni quando utilizzati in riabilitazioni complesse.

Milena Pisano, Dario Melodia, Marco Tallarico, Aurea Maria Immacolata Lumbau, Edoardo Baldoni, Giovanni Spano

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