Studio prospettico quinquennale sull'insuccesso degli impianti e il rimodellamento osseo marginale previsto utilizzando impianti a livello osseo con superficie sabbiata/acidata e connessione conica

Abstract

Obiettivo: Lo scopo del presente studio prospettico, in serie di casi, era di riportare il tasso di sopravvivenza degli impianti e il rimodellamento osseo marginale previsto 5 anni dopo il carico utilizzando impianti dentali posizionati nella pratica quotidiana.

Materiali e Metodi: Questa ricerca è stata progettata come una valutazione prospettica, in serie di casi, con coorte aperta. Qualsiasi paziente parzialmente o completamente edentulo, programmato per ricevere almeno un impianto a livello osseo, è stato considerato idoneo per questo studio. Le misurazioni degli esiti primari erano: tasso di sopravvivenza cumulativa degli impianti e protesi e eventuali complicazioni riscontrate fino al follow-up di 5 anni. Le misure degli esiti secondari erano: spessore del biotipo gengivale, coppia di inserimento dell'impianto, indice di stabilità dell'impianto e perdita ossea marginale (MBL).

Risultati: Novanta pazienti consecutivi (34 maschi e 56 femmine, di età compresa tra 24 e 81 anni [media: 53.2 15.4]) con 243 impianti inseriti sono stati seguiti per almeno 5 anni dopo il carico (media: 65.4 ± 3.1 mesi; intervallo da 60 a 72). Al follow-up di 1 anno, non sono stati registrati abbandoni, ma 17 pazienti (18.9%) con 18 restauri (12.6%) consegnati su 34 impianti (14%) sono stati persi all'esame di 5 anni. All'esame di follow-up di 5 anni, sei impianti hanno perso l'osseointegrazione (97.5%). Nello stesso periodo, quattro protesi hanno fallito (97.2%). Cinque complicazioni sono state segnalate in cinque pazienti diversi (il tasso di successo protesico era del 96.5%, a livello del paziente). Cinque anni dopo il carico, la MBL media era di 0.41 ± 0.30 mm. La differenza rispetto ai dati di 1 anno era di 0.04 0.19 mm. È stata trovata una MBL statisticamente significativa più alta per i fumatori e i pazienti con biotipo gengivale sottile. La coppia media di inserimento dell'impianto era di 42.9 4.8 Ncm (intervallo da 15 a 45 Ncm). Duecentotree impianti (83.5%) sono stati inseriti con una coppia di inserimento ≥35 e ≤45 Ncm.

Conclusioni: Si può prevedere un'alta sopravvivenza e un alto tasso di successo degli impianti con un rimodellamento osseo marginale stabile fino a 5 anni dopo il carico. Il fumo e il biotipo tissutale sottile erano le variabili più importanti associate a un maggiore MBL. Sono necessari ulteriori studi di ricerca per confermare questi risultati.

Introduzione

Il rimodellamento osseo attorno agli impianti dentali nelle fasi precoci è uno dei fattori più critici nella previsione del successo dell'impianto. In passato, si credeva che una perdita ossea marginale fisiologica (MBL) di 1,5-2,0 mm fosse prevista attorno a un impianto dentale durante il primo anno di funzionamento. Dopo di che, si sarebbe osservata una minima perdita ossea. Diversi fattori possono aumentare la MBL fisiologica, inclusi, ma non limitati a, l'instaurazione della larghezza biologica, il trauma chirurgico, il tipo di connessione impianto-abutment, lo spessore e la qualità dei tessuti molli e il design dell'impianto. Per rendere la situazione ancora più complessa, diversi co-fattori patologici, inclusa la predisposizione genetica, la storia di parodontite, il fumo, il diabete, il cattivo controllo della placca, così come alcuni fattori iatrogeni, possono contribuire ad aumentare la perdita ossea peri-implantare.

L'implantologia moderna ha cambiato il modo di definire il successo degli impianti. Papaspyridakos e collaboratori hanno proposto alcuni parametri relativi alla stabilità dei tessuti molli e duri attorno agli impianti. In seguito, Galindo-Moreno e collaboratori hanno dimostrato che gli impianti con un MBL fisiologico aumentato possono compromettere i loro risultati finali. Pertanto, un MBL superiore a 0,44 mm/anno è un forte indicatore di progressione della perdita ossea peri-implantare. Nel 2013, l'American Academy of Periodontology ha definito la “peri-implantite” come una “reazione infiammatoria associata alla perdita di osso di supporto oltre il rimodellamento osseo biologico iniziale attorno a un impianto in funzione.” Infine, Tallarico e collaboratori hanno proposto, come parte di una conferenza di consenso sulla peri-implantite, una classificazione basata sull'etologia per assistere il clinico nella rilevazione e classificazione della peri-implantite basata sull'etologia. Tuttavia, c'è ancora confusione se il rimodellamento osseo fisiologico e patologico sia correlato all'ospite, alla protesi e/o all'impianto, così come dipendente dal carico.

Per mantenere il rimodellamento osseo marginale fisiologico il più basso possibile, i clinici dovrebbero essere ben consapevoli dei processi biologici e meccanici che si verificano nella connessione impianto-abutment, così come delle caratteristiche degli impianti utilizzati. Questo è fondamentale per comprendere il rimodellamento osseo marginale fisiologico atteso e qualsiasi relazione tra variabili esplicative e MBL patologico, prevenendo fallimenti precoci e ulteriori degli impianti.

Lo scopo della presente valutazione prospettica, in serie di casi, era analizzare i tassi di sopravvivenza e di successo delle restaurazioni supportate da impianto inserite nella pratica quotidiana, così come il rimodellamento osseo marginale atteso dopo l'inserimento dell'impianto, e fino a 5 anni dopo il carico. L'intento era comprendere le possibili variabilità associate al fallimento dell'impianto e alla peri-implantite. Questo studio è stato redatto secondo la dichiarazione STROBE.

Materiali e Metodi

Questa ricerca rappresenta il follow-up di 5 anni di un precedente rapporto preliminare. Originariamente, questo studio è stato progettato come una valutazione prospettica in serie di casi con coorte aperta. I trattamenti chirurgici e protesici sono stati eseguiti da settembre 2014 a dicembre 2016, da un clinico certificato (M.T.). I pazienti arruolati sono stati trattati consecutivamente, come parte dei trattamenti di routine, una volta ottenuto il loro consenso scritto. I pazienti sono stati informati sulla natura dello studio, comprese le procedure cliniche, i materiali, i benefici, i potenziali rischi e le complicazioni dei trattamenti proposti. Questo studio è stato condotto secondo i principi contenuti nella Dichiarazione di Helsinki del 1975, come rivista nel 2008. La pubblicazione della presente ricerca è stata approvata dal Comitato Etico dell'Università Aldent, Tirana, Albania (2/2021).

Qualsiasi paziente parzialmente o completamente edentulo programmato per ricevere almeno un impianto a livello osseo (Osstem TSIII, Osstem Implant Co. Ltd., Seoul, Corea del Sud), caratterizzato da una superficie sabbiata e acido-etched (superficie ruvida [Ra] di 2.5–3.0 μm) e connessione conica interna di 11°, è stato considerato idoneo per questo studio. Poiché questa ricerca è stata progettata come una valutazione prospettica a coorte aperta, sono stati considerati qualsiasi impianto e posizione/progettazione protesica e qualsiasi protocollo chirurgico e di carico. I criteri di esclusione sono riportati nella Tabella 1.

Lo screening iniziale e la valutazione del caso sono stati eseguiti come mostrato nella Tabella 2.

Protocolli Chirurgici e Protesici

Le procedure chirurgiche e protesiche complete sono state riportate nella pubblicazione precedente. In breve, i pazienti hanno ricevuto antibiotico (2 g di amoxicillina o 600 mg di clindamicina se allergici alla penicillina) 1 ora prima dell'intervento. Gli impianti (Osstem TSIII, Osstem Implant Co. Ltd.) sono stati posizionati a livello osseo o leggermente al di sotto utilizzando chirurgia convenzionale a mano libera o posizionamento di impianti assistito da computer/template. In caso di impianti post-estrattivi immediati, i dispositivi sono stati posizionati 1,5 mm al di sotto della piastra ossea buccale. Tutti gli impianti sono stati posizionati seguendo il protocollo di perforazione raccomandato dal produttore. È stato pianificato un approccio senza lembo nel caso di impianti post-estrattivi o in un sito guarito, in base alla larghezza della mucosa cheratinizzata disponibile. Nei casi di atrofia dell'arcata (altezza ossea < 7,0 mm e/o larghezza ossea < 4,5 mm), il posizionamento degli impianti è stato eseguito simultaneamente alla rigenerazione ossea guidata (GBR). Tuttavia, nei casi di grave atrofia dell'arcata, incluso il danno dell'alveolo residuo, il posizionamento degli impianti è stato eseguito 4-6 mesi dopo le procedure di rigenerazione ossea/preservazione dell'alveolo. È stato eseguito un sollevamento del seno utilizzando l'approccio laterale in caso di altezza ossea residua inferiore a 3 mm, o mediante un'elevazione del pavimento del seno transcrestale meno invasiva (Crestal Approach Sinus KIT, CAS-KIT, Osstem Implant Co. Ltd.), nel caso in cui la cresta ossea alveolare residua fosse di almeno 3 mm, come misurato su scansione CBCT pre-operatoria. Il protocollo di carico è stato inizialmente pianificato in base alle esigenze del singolo caso, ma infine eseguito secondo la stabilità primaria dell'impianto. Pertanto, è stato eseguito un approccio a una fase e un carico immediato con una stabilità primaria dell'impianto di almeno 35 Ncm. In caso di carico immediato, le restaurazioni prefabbricate sono state rifinite e lucidate in sede, e consegnate nella stessa sessione chirurgica. Le restaurazioni temporanee non occludenti sono state consegnate a pazienti parzialmente edentuli, mentre i pazienti completamente edentuli hanno ricevuto restaurazioni temporanee splintate, rinforzate in metallo, con contatto centric e funzione di gruppo, senza alcun cantilever. Tutti i pazienti hanno ricevuto raccomandazioni orali e scritte su farmaci, mantenimento dell'igiene orale e dieta. In caso di impianti immediati, rigenerazione ossea e/o procedure sinusali, la terapia antibiotica post-operatoria (1 g di amoxicillina o 300 mg di clindamicina) è stata continuata ogni 12 ore per 6-8 giorni. Gli analgesici sono stati somministrati secondo necessità.

Le protesi overdenture e le corone definitive singole e parziali sono state consegnate 8 settimane dopo l'inserimento degli impianti, secondo un protocollo di carico precoce; le restaurazioni dell'arcata completa sono state consegnate dopo 20 settimane. In caso di procedure di aumento osseo, o impianti immediati, le restaurazioni definitive sono state consegnate da 4 a 6 mesi dopo il secondo stadio o il carico iniziale, rispettivamente. Le restaurazioni definitive sono state cementate o trattenute da viti, consegnate su monconi standard o personalizzati progettati con computer/produzione assistita da computer (CAD/CAM). Sono stati utilizzati multi-monconi (Osstem Implant Co. Ltd.) o OT Equator (Rhein83, Bologna, Italia) come monconi intermedi, in caso di restaurazioni dell'arcata completa. Dopo la consegna della protesi definitiva, tutti i pazienti sono stati programmati per un programma standard di richiamo igienico. Sono state eseguite radiografie periapicali dopo la consegna della protesi definitiva e poi annualmente. L'occlusione è stata controllata e regolata ad ogni appuntamento di richiamo. Casi esplicativi sono illustrati nelle Figg. 1 a 5.

Misure di Risultato

Le misure di risultato primarie erano i tassi di successo degli impianti e delle protesi, e qualsiasi complicazione verificatasi durante l'intero periodo di follow-up. I risultati sono stati valutati da due operatori (E.X. e I.I.), entrambi non precedentemente coinvolti in questa ricerca, rispettivamente durante le visite di follow-up a 1 anno (E.X.) e 5 anni (I.I.). Il fallimento dell'impianto è stato definito come mobilità valutata battendo o dondolando la testa dell'impianto con le maniglie metalliche di due strumenti, MBL progressivo o infezione, e qualsiasi complicazione che rendesse l'impianto inutilizzabile, sebbene ancora meccanicamente stabile nell'osso (ad esempio, frattura dell'impianto). Il fallimento della protesi è stato definito se necessitava di essere sostituita con un'altra protesi. Qualsiasi complicazione biologica (dolore, gonfiore, suppurazione, ecc.) e/o meccanica (allentamento della vite, frattura della struttura, e/o del materiale di rivestimento) è stata considerata.

Le misure degli esiti secondari erano i livelli ossei marginali, la forza di inserzione, il quoziente di stabilità dell'impianto (ISQ), la qualità dell'osso alveolare residuo e lo spessore dei tessuti molli.

• I livelli ossei marginali sono stati valutati al momento dell'inserimento dell'impianto (baseline), durante la chirurgia di secondo stadio, alla consegna della corona definitiva e durante le visite di controllo a 1 e 5 anni dopo il carico, utilizzando radiografie periapicali digitali intraorali effettuate con una tecnica di parallelismo. Le radiografie sono state valutate utilizzando un software di analisi delle immagini (DfW 2.8, SOREDEX) calibrato per ogni misura, utilizzando il diametro o la lunghezza nota dell'impianto. La distanza tra la piattaforma dell'impianto e il contatto osseo più coronale con l'impianto è stata registrata sia ai margini mesiali che distali. Il valore medio è stato utilizzato nelle analisi statistiche.
• La forza di inserzione è stata registrata al momento dell'inserimento dell'impianto utilizzando l'unità chirurgica. Il chirurgo (M.T.) ha valutato e registrato i valori.
• –Gli ISQ sono stati misurati dal chirurgo (M.T.) utilizzando un dispositivo di analisi della frequenza di risonanza (dispositivo Osstell Mentor, Osstell, Göteborg, Svezia) al momento dell'inserimento dell'impianto e prima della consegna della restaurazione definitiva. Lo stesso clinico che ha eseguito le procedure chirurgiche e protesiche (M.T.) ha registrato i valori ISQ.
• La qualità dell'osso alveolare residuo è stata valutata direttamente durante la preparazione del sito implantare dal chirurgo (M.T.) e riportata secondo la classificazione di Lekholm e Zarb.
• Lo spessore dei tessuti molli è stato registrato al momento dell'intervento chirurgico (M.T.), misurando lo spessore della gengiva con una sonda parodontale. I tessuti molli sono stati considerati sottili se misuravano ≤1 mm e spessi se erano >1 mm.

Statistico

Tutti i dati sono stati raccolti e registrati in un file MS Excel. Un statistico con esperienza in odontoiatria e non precedentemente coinvolto nello studio ha analizzato i dati e ha eseguito tutte le analisi (SPSS V.26; IBM, Chicago, Illinois, Stati Uniti). Le variabili continue sono state riportate come media deviazione standard o mediana e intervallo di confidenza (CI) al 95%. Le variabili ordinali e dicotomiche sono state fornite come percentuale. Gli impianti e le restaurazioni sono stati considerati le unità statistiche delle analisi. Le differenze nella proporzione degli esiti dicotomici (fallimento dell'impianto e protesico, e complicazioni) sono state confrontate utilizzando il test esatto di Fisher. Le differenze nella media per gli esiti continui (MBL e ISQ) sono state confrontate rispettivamente tramite il test t per campioni indipendenti e l'analisi della varianza unidirezionale. I confronti tra i punti temporali e il basale sono stati effettuati tramite t-test non appaiati. Le analisi statistiche sono state condotte al livello di significatività dello 0,05.

Risultati

Un totale di 92 pazienti è stato arruolato per questa ricerca. Di questi, solo due pazienti sono stati esclusi (i pazienti hanno rifiutato di partecipare). Infine, 90 pazienti consecutivi (34 maschi e 56 femmine; età media: 53,2 ± 15,4 anni; intervallo da 24 a 81) sono stati trattati definitivamente e i dati analizzati. Complessivamente, sono stati posizionati 243 impianti e seguiti per almeno 5 anni dopo il carico (media di 65,4 ± 3,1 mesi; intervallo da 60 a 72). Duecentootto impianti sono stati posizionati in pazienti non fumatori; 20 impianti in pazienti che fumavano ≤10 sigarette/giorno; e 15 impianti in pazienti che fumavano >10 sigarette/giorno. Le principali caratteristiche e distribuzione degli impianti sono mostrate nelle Tabelle 3 a 5.

La coppia di inserimento variava tra ≥15 e ≤45 Ncm (media 42.9 ± 4.8 Ncm). Complessivamente, l'83.5% degli impianti (n = 203) sono stati posizionati con una coppia di inserimento compresa tra ≥35 e ≤45 Ncm. Centoquarantatre protesi definitive sono state consegnate.

Centosessantotto impianti sono stati riabilitati con protesi a vite, mentre i rimanenti 61 impianti hanno ricevuto restauri cementati. Inoltre, cinque pazienti hanno ricevuto protesi overdenture supportate da due impianti (complessivamente 10 impianti), e due pazienti hanno ricevuto overdenture ibride fisse/rimovibili, completamente supportate da una barra in titanio CAD/CAM, avvitata su quattro impianti (complessivamente otto impianti). I dati sono riassunti nella Tabella 6.

All'esame di follow-up a 1 anno, non sono stati registrati abbandoni, ma 17 pazienti (18,9%) con 18 restauri (12,6%) effettuati su 34 impianti (14%) sono stati persi alla visita a 5 anni. Due pazienti sono deceduti; quattro pazienti si sono trasferiti in un altro paese/città e hanno rifiutato di tornare per controlli di routine e manutenzione, preferendo una clinica dentale più vicina; otto pazienti non sono stati in grado di visitare a causa della pandemia di COVID-19; e per tre pazienti le ragioni erano sconosciute perché non hanno risposto al telefono.

In generale, all'esame a 5 anni, sei impianti sono falliti in sei pazienti, con una percentuale cumulativa di sopravvivenza degli impianti del 97,5%. Cinque impianti sono falliti prima del carico definitivo. Un impianto è fallito al follow-up a 2 anni. L'estimazione di Kaplan–Meier è riportata nella Tabella 7 e nella Fig. 6.

Non sono state trovate differenze statisticamente significative confrontando il fallimento degli impianti all'interno dei sottogruppi, ad eccezione del valore della coppia di inserimento. Infatti, due impianti falliti sono stati posizionati con una coppia di inserimento inferiore a 35 Ncm (fallimenti 2/7 vs. 4/236; p = 0.010). Per quanto riguarda le altre variabili, due impianti falliti sono stati posizionati in combinazione con procedure di aumento osseo (p = 0.6310); un impianto è stato caricato immediatamente (p = 1.000); due impianti sono stati posizionati immediatamente dopo l'estrazione dentale (p = 0.2108). L'ultimo impianto fallito si è fratturato 2 anni dopo la consegna della protesi definitiva (0.4%).

All'esame di follow-up a 5 anni, quattro protesi sono fallite (2,8%), portando a un tasso cumulativo di sopravvivenza protesica del 97,2%. Un telaio in zirconia consegnato a un paziente completamente edentulo trattato con sei impianti ha mostrato un disallineamento all'impianto più distale, durante la sessione di prova. Il telaio è stato rifatto senza ulteriori complicazioni. Una seconda restaurazione definitiva realizzata in porcellana fusa su un telaio in zirconia, e consegnata su quattro impianti, si è rotta 5 anni dopo il carico. La protesi rotta è stata rifatta con una nuova. Due corone singole cementate consegnate nella regione dei molari mandibolari sono fallite all'esame a 5 anni a causa di danni agli abutment. Entrambe le protesi sono state rifatte con una nuova restaurazione a vite.

All'esame a 5 anni, cinque complicazioni sono state riscontrate nello stesso numero di pazienti (una complicazione ciascuno), portando a un tasso cumulativo di successo protesico del 96,5% a livello del paziente. Tre pazienti con una singola restaurazione a vite hanno sperimentato allentamento della vite al follow-up di 1 anno. Le viti sono state serrate in poltrona dopo la pulizia della protesi, senza ulteriori complicazioni tranne che per un paziente. Per quest'ultimo, il paziente ha sperimentato un nuovo allentamento della vite al follow-up di 2 anni. L'occlusione è stata regolata e la vite è stata sostituita, senza ulteriori complicazioni. Due pazienti hanno sperimentato dolore e gonfiore fino a 3 settimane e 4 anni dopo l'inserimento dell'impianto, rispettivamente, portando a un MBL maggiore di 2 mm rispetto al controllo precedente. Entrambi i pazienti sono stati iscritti a un programma di manutenzione rigoroso e non è stata riscontrata ulteriore MBL progressiva.

Tutti gli impianti sono stati posizionati a livello crestale o leggermente al di sotto (0–1 mm, massimo 1,5 mm in caso di impianti post-estrattivi immediati). Alla consegna della protesi definitiva (n = 243), la media MBL era di 0,26 ± 0,25 mm (95% CI: 0,23–0,29). La media MBL tra il posizionamento dell'impianto e 1 anno dopo il carico (n = 243) era di 0,37 0,25 mm (95% CI: 0,33–0,41). La differenza era di 0,11 ± 0,14 mm (95% CI: 0,09–0,13). Cinque anni dopo il carico (n = 203), la media MBL per il posizionamento dell'impianto era di 0,41 ± 0,30 mm (95% CI: 0,26–0,34). La differenza rispetto ai dati di 1 anno era di 0,04 ± 0,19 mm (95% CI: 0,01–0,07).

In totale, il 4,4% degli impianti (n = 9) ha mostrato zero MBL, 5 anni dopo il carico, mentre il 78,8% degli impianti (n = 160) ha mostrato un MBL ≥0,1 e ≤0,5 mm. Venticinque impianti (12,3%) hanno mostrato un MBL ≥0,5 e ≤1,00 mm. Solo nove impianti (4,4%) hanno mostrato un MBL superiore a 1,0 mm (intervallo: 1,1–2,3 mm). Tutti questi pazienti erano stati arruolati in un rigoroso programma di mantenimento dell'igiene. In tutti questi pazienti, non sono state necessarie procedure chirurgiche. Il confronto tra MBL e i fattori di rischio investigati è stato condotto al follow-up di 1 anno. È stata riscontrata una MBL statisticamente più alta per i fumatori, il biotipo gengivale sottile e la GBR. I fumatori, il biotipo gengivale sottile e la GBR precedente erano associati a una MBL più alta. Le differenze erano statisticamente significative (p < 0,05).

Il valore medio ISQ registrato al momento dell'inserimento dell'impianto era di 71,6 ± 5,5 (minimo: 45; massimo: 88); alla consegna della protesi definitiva (6 mesi dopo l'inserimento dell'impianto), il valore medio ISQ era di 76,7 ± 4,4 (minimo: 66; massimo: 89). La differenza tra i punti temporali era statisticamente significativa (p = 0,0001).

Centosessantasei impianti sono stati inseriti in ossa di qualità di tipo 1 e 2 (n = 18). I restanti 77 impianti sono stati inseriti in ossa di tipo 3 e 4.

Non è stata trovata alcuna correlazione statisticamente significativa tra la coppia di inserimento e MBL (p = 0,4216).

Discussione

La presente ricerca è stata progettata come una valutazione prospettica di una serie di casi in coorte aperta, mirata a indagare, nel corso di un periodo di 5 anni dopo la consegna della restaurazione definitiva, i tassi di sopravvivenza e successo degli impianti e delle protesi in titanio a livello osseo, caratterizzati da una superficie sabbiata/acidificata e una connessione conica interna di 11°, inseriti in uno studio privato. Inoltre, per comprendere la quantità di rimodellamento osseo marginale fisiologico che ci si può aspettare dopo l'inserimento dell'impianto e poi, nel follow-up a medio termine. Infine, per valutare eventuali complicazioni e possibili fattori di rischio, con l'obiettivo di prevenire complicazioni e fallimenti, inclusa la peri-implantite. La principale limitazione del presente studio era la piccola dimensione del campione, in particolare riferita all'eterogeneità dei trattamenti. Sfortunatamente, la pandemia di COVID-19 ha contribuito a un tasso di abbandono relativamente più alto. Tuttavia, alla fine dello studio, sono stati inseriti 203 impianti equivalenti e i pazienti sono stati seguiti per almeno 5 anni dopo la consegna della restaurazione definitiva. È opinione degli autori che 5 anni di funzionamento possano essere sufficienti per valutare il rimodellamento osseo marginale fisiologico che si verifica dopo l'instaurazione della larghezza biologica, così come per comprendere la tendenza della perdita ossea annuale.

Sei su un gruppo di 243 impianti sono falliti durante i 5 anni dopo l'esame di carico, registrando un tasso cumulativo di sopravvivenza degli impianti del 97,5%. Questi risultati sono completamente in accordo con una precedente revisione sistematica che riportava dati di follow-up a 5 anni. Pjetursson e collaboratori hanno riportato un tasso di sopravvivenza stimato degli impianti del 97,2% dopo 5 anni per impianti con superficie ruvida. Nello studio attuale, cinque dei sei impianti falliti non si integrano e sono falliti prima del carico definitivo. La stima di Kaplan–Meier ha mostrato che dopo un periodo iniziale a rischio (2,06%), il tasso di sopravvivenza cumulativa diventa più alto (100%). Una possibile spiegazione è che il MBL rimane quasi stabile nel tempo. All'esame di follow-up a 5 anni, solo nove impianti (4,4%) hanno mostrato un MBL compreso tra 1,1 e 2,3 mm. Al contrario, il 91,1% degli impianti ha mostrato un MBL ≥0,5 e ≤1,00 mm (di questi, il 78,8% ha mostrato un MBL ≥0,1 e ≤0,5 mm).

Secondo il rapporto preliminare a 1 anno, l'analisi del sottogruppo ha dimostrato che la GBR precedente, il biotipo di tessuto molle sottile e l'abitudine al fumo erano associati a una perdita ossea peri-implantare statisticamente significativamente più alta. Questi risultati sono in accordo con studi di ricerca precedenti di altri autori. Sgolastra e collaboratori hanno concluso che l'abitudine al fumo è associata a un MBL più alto, al fallimento dell'impianto, così come al rischio di complicazioni biologiche, come la peri-implantite. Inoltre, una revisione sistematica con meta-analisi ha concluso che gli impianti dentali posizionati in pazienti con tessuti molli peri-implantari inizialmente spessi possono aspettarsi un MBL più basso nel breve periodo.

Nella presente ricerca, anche se il GBR è associato a una MBL leggermente più alta, i tassi di sopravvivenza degli impianti posizionati in combinazione con, o dopo procedure di GBR, erano elevati, senza differenze rispetto agli impianti posizionati in osso nativo. Questi dati sono coerenti con altri rapporti. D'altra parte, Ramanauskaite e collaboratori hanno riportato, in una revisione sistematica, una MBL inferiore negli impianti inseriti in siti innestati, rispetto a quelli non innestati. Tuttavia, Ramanauskaite e collaboratori hanno riportato una differenza media di circa 2 mm, rispetto alla presente ricerca, dove la differenza nella MBL era di circa 0,2 mm. Inoltre, secondo entrambi gli studi di ricerca, gli impianti inseriti in precedenti siti di GBR presentavano un alto tasso di sopravvivenza.

Il protocollo one-abutment at one-time e il carico immediato sono stati entrambi dimostrati ridurre la MBL. Una possibile spiegazione potrebbe essere che, nella presente ricerca, la maggior parte degli impianti caricati immediatamente è stata posizionata senza lembi, utilizzando la chirurgia guidata, e hanno ricevuto gli abutment definitivi il giorno dell'intervento, minimizzando il rimodellamento osseo peri-impiantare complessivo.

È ben noto che la stabilità primaria dell'impianto è ancora considerata uno dei criteri più importanti per il successo dell'impianto. Infatti, due impianti su sei falliti avevano una coppia di inserimento inferiore a 35 Ncm. Sebbene non ci sia ancora consenso che ci permetta di suggerire il valore ideale della coppia di inserimento per prevenire complicazioni e fallimenti dell'impianto, è opinione degli autori che dovrebbero essere evitati valori elevati di coppia di inserimento. Nella presente ricerca, la maggior parte degli impianti (83,5%) ha raggiunto una coppia di inserimento compresa tra 35 e 45 Ncm. Secondo il protocollo dei produttori, i siti per gli impianti sono stati preparati in base alla densità ossea, valutata al momento dell'intervento. La preparazione standard del sito per l'impianto è stata eseguita in siti guariti con una densità ossea classificata come tipo 2 o 3. È stata eseguita una preparazione orizzontale e/o verticale insufficiente nel caso di scarsa qualità ossea (tipo 4), sollevamento del seno (con posizionamento dell'impianto in fasi) e impianti post-estrattivi. Inoltre, in alcuni casi mascellari, sono stati utilizzati osteotomi per eseguire la diffusione ossea, migliorando la densità ossea e successivamente, la stabilità primaria dell'impianto.

La principale preoccupazione del presente rapporto quinquennale era il relativo maggiore fallimento protesico e le complicazioni. Cinque anni dopo il carico, quattro protesi sono fallite e sono state riscontrate tre complicazioni tecniche. Tutte le complicazioni sono state risolte in studio, e tutte le protesi fallite sono state rifatte. Tuttavia, i risultati della ricerca presentata sono in accordo con una precedente revisione sistematica. Secondo Pjetursson e collaboratori, il tasso di sopravvivenza delle protesi dentali fisse supportate da impianti in metallo-ceramica era del 96,4%, mentre, nella presente ricerca, il valore assoluto era del 97,2%. Tuttavia, la principale differenza della presente ricerca è che la maggior parte delle restaurazioni erano prive di metallo. Mentre gli impianti dentali stanno diventando sempre più lo standard d'oro per la sostituzione di denti mancanti/falliti, anche le complicazioni associate ad essi stanno emergendo progressivamente. Tuttavia, una protesi è fallita durante l'esame di prova. Ciò significa che potrebbero esserci stati alcuni problemi tecnici durante le procedure di laboratorio. Il secondo telaio in zirconia è fallito dopo 5 anni dall'esame di carico. È opinione degli autori che i materiali in zirconia siano stati migliorati nel tempo. Inoltre, alcuni anni fa, il collegamento tra la protesi e gli impianti è stato realizzato in zirconia. Quindi, oggi, utilizzando materiali migliorati e un collegamento in titanio, ci si può aspettare un tempo più lungo senza complicazioni. Le ultime due protesi erano due corone singole. In entrambi i casi, l'esagono dell'abutment si è rotto in cinque pazienti dopo il carico. Entrambi gli impianti erano impianti a diametro largo (6,0 e 7,0 mm) posizionati nella regione dei molari mandibolari. Uno di questi pazienti era un bruxista manifesto. Il secondo paziente non era stato programmato come bruxista, tuttavia, il paziente ha subito due lutti (marito e un figlio) pochi mesi prima della complicazione protesica. È probabile che siano comparsi alcuni abitudini parafunzionali. Tuttavia, questo punto ha messo in evidenza l'importanza della manutenzione occlusale oltre alla normale manutenzione igienica.

Infine, il principale contributo clinico di questo studio è stato comprendere il rimodellamento osseo fisiologico previsto nella pratica quotidiana, sia a livello biologico ampio che annuale. Questo è importante per comprendere gli indicatori di rischio per la peri-implantite. Tuttavia, è di grande importanza assicurarsi che i pazienti con sanguinamento alla sondatura e/o indice di placca ≥25% non siano stati inclusi in questo studio. Inoltre, tutti i pazienti trattati sono stati iscritti in un accurato programma di manutenzione con una visita ogni 4-6 mesi, contribuendo a ridurre il MBL e l'incidenza di peri-implantite.

Un anno dopo il carico, il MBL medio era di 0,37 mm. Questo significa che gli impianti potrebbero essere posizionati a livello osseo o leggermente al di sotto (0,5 mm). In alcune situazioni cliniche, come GBR, fumo e tessuti molli sottili, gli impianti dovrebbero essere posizionati 1 mm al di sotto della cresta ossea. Eccezionalmente, i clinici possono posizionare gli impianti in profondità fino a 1,5-2 mm nel caso di impianti post-estrattivi e biotipo molto sottile. In questi casi, dovrebbe essere considerato un concetto di uno abutment alla volta o impianti a livello tissutale.

Conclusioni

Si possono aspettare bassi tassi di fallimento degli impianti e un rimodellamento osseo peri-implantare stabile utilizzando impianti a connessione conica sabbiati/acidificati nella pratica quotidiana, fino a 5 anni dopo il carico. La GBR precedente, l'abitudine al fumo e il biotipo di tessuto molle sottile erano le variabili più importanti associate a una maggiore perdita ossea marginale (MBL). Possono verificarsi fallimenti e complicazioni protesiche. Per quest'ultime, sono necessari miglioramenti delle proprietà dei materiali restaurativi e controlli occlusali continui per ridurre queste complicazioni.

Marco Tallarico, Aurea Maria Immacolata Lumbau, Silvio Mario Meloni, Irene Ieria, Chang-Joo Park, Lukasz Zadrożny, Erta Xhanari, Milena Pisano

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