Accuratezza dei template chirurgici con e senza maniche metalliche nei casi di restauri parziali dell'arcata: una revisione sistematica

Abstract

Introduzione: Lo scopo della presente revisione sistematica era valutare se ci fossero differenze nell'accuratezza tridimensionale e nel tasso di sopravvivenza degli impianti posizionati utilizzando la pianificazione assistita da computer e modelli chirurgici con o senza maniche metalliche.

Fonti: Questa revisione sistematica è stata scritta secondo le linee guida PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) ed è stata registrata nel database PROSPERO (Registro internazionale prospettico delle revisioni sistematiche).

Selezione degli studi: È stata valutata anche la domanda PICOS (popolazione, intervento, controllo, risultati e studi). La strategia di ricerca ha incluso la letteratura online (MedLine) dal 1990 fino a dicembre 2020 pubblicata in inglese, e ha valutato l'accuratezza dei modelli chirurgici con e senza maniche metalliche in pazienti parziali o completi. Sono stati inclusi solo studi controllati randomizzati e osservazionali in vivo. La valutazione della qualità degli articoli selezionati è stata effettuata secondo le linee guida CONSORT (CONsolidated Standards of Reporting Trials) e STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology), rispettivamente. Per l'analisi dei dati, l'accuratezza tridimensionale e il tasso di sopravvivenza complessivo degli impianti sono stati calcolati e confrontati tra impianti posizionati utilizzando modelli chirurgici con o senza maniche metalliche. Dati: Un totale di 12 articoli ha soddisfatto i criteri di inclusione/esclusione. I dati di 264 pazienti con 614 impianti sono stati sottoposti a valutazione della qualità (modelli con maniche metalliche: 279 impianti e 136 pazienti; modelli senza maniche metalliche: 335 impianti e 128 pazienti). In tutti e tre i parametri di deviazione (angolare, verticale e orizzontale), sono state notate differenze nell'accuratezza media (angolare 2.33^◦ ± 2.01^◦ contro 3.09^◦ ± 1.65^◦, verticale: 0.62 ± 0.36 [mm] contro 0.95 ± 0.42 [mm]; e orizzontale: 0.62 ± 0.41 [mm] e 1.11 ± 0.57 [mm]. Non sono state trovate differenze riguardo al tasso di sopravvivenza complessivo degli impianti (0.4891).

Conclusioni: Con le limitazioni del presente studio, i template chirurgici senza maniche metalliche hanno dimostrato un alto livello di precisione in tutte le misurazioni tridimensionali, quando utilizzati per riabilitare pazienti parzialmente edentuli. Sono necessari ulteriori studi controllati randomizzati, riportando secondo le linee guida CONSORT, per confermare che le differenze di precisione dipendessero dal tipo di template utilizzati.

Introduzione

La chirurgia guidata da computer è altamente raccomandata per una diagnosi completa e una pianificazione degli impianti guidata protesicamente. Dopo di ciò, l'uso di un template chirurgico (o guida chirurgica) garantisce un posizionamento preciso degli impianti, fornendo la massima probabilità di risultati di trattamento di successo, riducendo il rischio di complicazioni tecniche e biologiche. Nel corso degli anni, sono state scritte diverse ricerche, inclusi studi prospettici, studi controllati randomizzati e revisioni sistematiche, riportando un livello crescente di precisione degli impianti pianificati virtualmente/posizionati con template. Il template chirurgico è definito come ‘una guida utilizzata per assistere nel corretto posizionamento chirurgico e nell'angolazione degli impianti dentali’. Il primo tipo di template chirurgici aveva maniche metalliche per guidare i trapani chirurgici. Recentemente, sono stati sviluppati e introdotti nel mercato dentale template chirurgici senza maniche metalliche (o template senza maniche), con l'obiettivo di rendere il flusso di lavoro della chirurgia guidata più veloce e più semplice. D’Souza ha suddiviso le guide per impianti disponibili in (a) design non limitante (b) design parzialmente limitante e (c) design completamente limitante. Tuttavia, con quasi 30 anni di sviluppo tecnologico nel campo dei template per impianti, oggi possiamo trovare tre principali tipi di design di template per impianti digitali anche nel gruppo di design completamente limitante più avanzato: Guida con maniche metalliche principali, Guida senza maniche metalliche - solo plastica e Guida a telaio aperto in plastica o metallo dove non sono i trapani ma l'unità a mano è guidata dal template. Con lo sviluppo delle tecnologie di stampa 3D, i template sono recentemente disponibili senza maniche metalliche incorporate nel telaio della guida. La mancanza di maniche metalliche genera alcuni vantaggi come la riduzione dei costi, meno spazio interdentale richiesto e una personalizzazione più semplice. Ma sorge la domanda se questo tipo di design senza maniche offra la stessa precisione dei template con maniche metalliche?

Per quanto ne sappiamo, al momento della realizzazione di questa revisione sistematica, non c'erano altre revisioni pubblicate che valutassero i nuovi modelli chirurgici sviluppati, progettati con guide in resina completamente integrate. La presente revisione è stata scritta come parte della 2ª Conferenza di Consenso Osstem AIC Italia. Osstem AIC Italia è una comunità scientifica indipendente e senza scopo di lucro che fornisce formazione sugli impianti per i membri, comprese conferenze di consenso con fondi ricevuti dai membri. L'obiettivo di questo consenso era definire l'"Accuratezza delle Tecnologie Digitali" al fine di tracciare linee guida specifiche per gli utenti Osstem. Al presente gruppo è stato assegnato il compito di rivedere le conoscenze attuali riguardanti l'accuratezza dei modelli chirurgici con e senza maniche metalliche. La domanda centrale della revisione era valutare se ci fossero differenze tra gli impianti posizionati utilizzando la pianificazione assistita da computer e i modelli chirurgici con o senza maniche metalliche, riguardo all'accuratezza tridimensionale degli impianti posizionati e al tasso di sopravvivenza complessivo degli impianti.

Metodi

Registrazione dello studio

Il protocollo di revisione è stato registrato nel PROSPERO International Prospective Register of Systematic Reviews ospitato dal National Institute for Health Research, University of York (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/), centro per le Revisioni e la Disseminazione, con un numero di identificazione (CRD42021229058).

Criteri di idoneità

Questa revisione sistematica è stata scritta secondo le linee guida per il Reporting Preferito degli Elementi per Revisioni Sistematiche e Meta-Analisi (PRISMA) (http://www.prisma-statement.org). Inizialmente, la strategia PICOS (popolazione [P], intervento [I], confronto [C], risultati e disegno dello studio [O], tipo di studio [S]) utilizzata per definire la ricerca era: P = Paziente parzialmente o completamente edentulo trattato con chirurgia guidata da computer; I = Posizionamento guidato degli impianti (chirurgia guidata da computer statica) utilizzando modelli chirurgici senza maniche metalliche; C = Posizionamento guidato degli impianti (chirurgia guidata da computer statica) utilizzando modelli chirurgici con maniche metalliche; O = Precisione dell'impianto, tasso di sopravvivenza dell'impianto; S = Studi controllati randomizzati (RCT), studi clinici prospettici e retrospettivi (studi caso-controllo, studi di coorte e serie di casi). Gli articoli sono stati inclusi in questa revisione sistematica se soddisfacevano i seguenti criteri: (1) studi umani progettati come studi clinici controllati randomizzati, studi caso-controllo, studi di coorte e serie di casi; (2) chirurgia guidata da computer statica utilizzando modelli con e/o senza maniche metalliche; (3) riportati come misure di esito la precisione post-operatoria dell'impianto tra la pianificazione e gli impianti posizionati; (4) e/o tasso di sopravvivenza dell'impianto; (5) riportati almeno 10 casi. Inoltre, solo gli articoli che riportavano dati sugli impianti posizionati utilizzando un approccio completamente guidato sono stati considerati per questa revisione sistematica. Di conseguenza, i criteri di esclusione consistevano nei seguenti: (1) rapporti di casi o serie di casi, studi sugli animali, studi ex vivo e in vitro; (2) studi privi di esiti clinici misurabili; e (3) mancanza di dati oggettivi per confrontare gli esiti del gruppo di studio.

Fonti di informazione e strategia di ricerca

Le ricerche di letteratura elettronica e manuale, condotte da due revisori indipendenti (MT e SMM), hanno coperto studi fino a dicembre 2020 attraverso la National Library of Medicine (MEDLINE by PubMed), utilizzando diverse combinazioni (e operatori booleani: AND, OR, NOT) dei seguenti termini di ricerca/MeSH/parole chiave: (((Mascella, Edentula[Mesh]) OR (Mascella, Edentula, Parzialmente[Mesh]) OR (Edentulismo completo) OR (Edentulismo parziale)) AND ((Chirurgia, Assistita da Computer[Mesh]) OR (Chirurgia Guidata) OR (Computer*)) AND ((Impianti Dentali[Mesh]) OR (impianto*)) AND ((Accuratezza) OR (Precisione))). Filtri applicati: Abstract, Studio Clinico, Sperimentazione Clinica, Studio Comparativo, Sperimentazione Clinica Controllata, Studio Multicentrico, Studio Osservazionale, Sperimentazione Clinica Pragmatica, Sperimentazione Clinica Randomizzata Controllata, Umani, Inglese. Inoltre, sono state esaminate anche precedenti revisioni sistematiche che indagano la chirurgia implantare guidata per una possibile identificazione degli articoli. Infine, è stata condotta una ricerca manuale e completa di riviste correlate fino a dicembre 2020, comprese Clinical Implant Dentistry and Related Research, Clinical Oral Implants Research, Clinical Oral Investigations, Dentistry Journal, Materials (inclusi numeri speciali), International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, Journal of Prosthetic Dentistry, Journal of Prosthodontic Research, Journal of Prosthodontics, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, The International Journal of Prosthodontics.

Estrazione dei dati

Due revisori, MT e SMM, hanno estratto indipendentemente i dati dagli studi inclusi. Le discrepanze sono state nuovamente risolte attraverso discussioni fino a raggiungere un consenso tra entrambi i revisori. Quando i dati erano poco chiari o incompleti, sono stati contattati gli autori della pubblicazione per ulteriori spiegazioni. I dati sono stati ulteriormente analizzati sulla base dei seguenti sottogruppi: maniche metalliche contro maniche di plastica e principianti contro esperti.

Qualità degli studi

I medesimi revisori hanno valutato la qualità degli studi e il rischio di bias per gli studi inclusi utilizzando una modifica delle linee guida fornite dalla dichiarazione CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), per la valutazione degli RCT (http://www.consortstatement.org;), la dichiarazione STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology), per studi osservazionali (http://www.strobe-statement.org), e gli elementi modificati dello strumento della Cochrane Collaboration per la valutazione del rischio di bias. Per l'adeguatezza dei rispettivi studi, gli elementi sono stati classificati e la percentuale di elementi valutati negativamente è stata calcolata per definire il rischio complessivo di bias. La valutazione della qualità è stata eseguita in 2 fasi diverse: nella fase I, la valutazione della qualità si basava sugli articoli pubblicati in testo completo eseguiti indipendentemente dai due revisori; nella fase II, le discrepanze sono state risolte con discussioni. Dopo aver raccolto i punteggi della valutazione della qualità nella fase II, è stata completata una stima complessiva del plausibile rischio di bias (basso, moderato o alto) per ciascuno studio selezionato. Un basso rischio di bias è stato stimato quando tutti i criteri erano soddisfatti, tranne uno; un rischio moderato è stato considerato quando al massimo tre criteri non erano soddisfatti o parzialmente soddisfatti; e un alto rischio di bias è stato stimato quando più di tre criteri non erano soddisfatti o parzialmente soddisfatti (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, versione 5.1.0; http://www.cochrane.org/resources/handbook).

Risultati e analisi dei risultati

La misura principale dell'esito di questa revisione sistematica era l'accuratezza finale degli impianti pianificati virtualmente. Tre parametri di deviazione (angolare, verticale e orizzontale) sono stati definiti e calcolati tra le posizioni degli impianti pianificati e posizionati mediante sovrapposizione dei dati postoperatori con la pianificazione preoperatoria dell'impianto. Il tasso di sopravvivenza degli impianti, come riportato dagli studi, è stato considerato l'esito secondario.

L'analisi statistica è stata effettuata utilizzando un pacchetto analitico specializzato, Medical Kit (Statistica, StatSoft Polska, Cracovia, Polonia). Per la visualizzazione dei dati è stato utilizzato Microsoft Office Excel (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, US). I seguenti parametri sono stati selezionati per l'analisi:

• Deviazione angolare – espressa in gradi: rappresenta il valore dell'angolo tra l'asse centrale dell'impianto pianificato e quello posizionato.
• Errore in profondità – espresso in millimetri: rappresenta le differenze in profondità (verticale) tra gli impianti pianificati e posizionati.
• Errore al punto di ingresso – espresso in millimetri: rappresenta lo spostamento orizzontale della preparazione del sito tra gli impianti pianificati e posizionati.
• Tutte le misurazioni sono state presentate come media più o meno deviazione standard (SD). Gli studi selezionati sono stati raggruppati in pazienti parzialmente e completamente edentuli, e poi classificati, in base al tipo di guida chirurgica testata:
• Guide chirurgiche con maniche metalliche – gruppo: metallico.
• Guide chirurgiche senza maniche metalliche (senza maniche) – gruppo: plastico. Il rapporto di probabilità (OR), il suo errore standard e l'intervallo di confidenza al 95% sono stati utilizzati per calcolare le differenze nelle proporzioni di fallimenti degli impianti tra impianti posizionati con e senza maniche metalliche (risultati dicotomici). È stato utilizzato un diagramma a dispersione per stimare (ad es., media) e intervalli di confidenza (ad es., 95% CI) l'accuratezza tridimensionale per gli studi inclusi, riassumendo i risultati precedentemente pubblicati. Un statistico con esperienza in odontoiatria ha eseguito l'analisi.

Risultati

Inizialmente, la ricerca nel database elettronico su PubMed e nella letteratura grigia ha portato a 325 manoscritti. Dopo l'applicazione dei filtri (abstract, disegno dello studio, esseri umani, lingua inglese), 97 articoli sono stati esclusi, portando a un totale di 228 manoscritti. Ulteriori 18 articoli sono stati identificati con ricerche manuali (precedenti revisioni sistematiche e letteratura grigia, internet e contatti personali) portando a un totale di 246 articoli disponibili per lo screening. Di questi, 43 articoli sono stati infine selezionati per la revisione del testo completo da parte dei due revisori. La maggior parte dei manoscritti è stata esclusa poiché riportava dati su sistemi di navigazione per impianti dentali dinamici, impianti zigomatici, impianti orbitali, mini impianti ortodontici. Dopo l'applicazione dei criteri di inclusione ed esclusione, 10 articoli sono stati esclusi con motivazioni. Di questi, quattro articoli erano in vitro, tre manoscritti non avevano una corretta acquisizione dei dati e altri tre coinvolgevano meno di 10 pazienti. Dopo la valutazione preliminare dei 33 manoscritti rimanenti, nessuno di questi riportava dati di pazienti completamente edentuli trattati con template chirurgici senza maniche metalliche. È stato deciso di escludere il gruppo di pazienti completamente edentuli, includendo solo template supportati da denti utilizzati per il trattamento di pazienti parzialmente edentuli. Pertanto, ulteriori 21 studi sono stati esclusi, portando a 12 manoscritti selezionati per l'inclusione (Fig. 1).

Un totale di 12 articoli sono stati inclusi per sintesi qualitativa e valutazione. Di questi, quattro studi hanno riportato dati solo di template chirurgici senza maniche metalliche; solo uno studio controllato randomizzato ha riportato dati di entrambi; mentre otto manoscritti hanno riportato dati su template chirurgici con maniche metalliche. Complessivamente, due studi, uno studio controllato randomizzato e uno studio prospettico comparativo, hanno riportato dati di esperti contro principianti. Tuttavia, solo uno di questi ha riportato dati utilizzando template chirurgici senza maniche metalliche, e il secondo ha riportato dati utilizzando solo template chirurgici con maniche metalliche. Le caratteristiche degli studi inclusi sono riportate nella Tabella 1.

In totale, sono stati analizzati i dati di 264 pazienti (dati da 11 su 12 articoli) con 614 impianti. Di questi, 279 impianti su 136 pazienti sono stati posizionati utilizzando modelli chirurgici con maniche metalliche, mentre 335 impianti su 128 pazienti sono stati installati utilizzando modelli chirurgici senza maniche metalliche. La qualità dei dati disponibili e le differenze nel metodo di misurazione non hanno consentito di condurre una meta-analisi completa.

Qualità degli studi

I 12 studi selezionati sono stati pubblicati dal 2009 al 2020. Di questi, cinque articoli erano RCT con un design a gruppi paralleli; tre erano studi prospettici, due di questi coinvolgevano una singola coorte, mentre l'altro è una valutazione prospettica comparativa; tre articoli avevano un design retrospettivo; e nel caso finale, il design dello studio non era chiaro. Nessuno degli studi umani selezionati ha soddisfatto tutti i requisiti (Tabella 2). Tuttavia, un dato positivo è che tutta la ricerca, tranne una, ha ricevuto un'approvazione da parte del Comitato Etico. Complessivamente, sette studi presentavano un alto rischio di bias, due un rischio medio e solo tre un basso rischio di bias. Tutti questi sono studi controllati randomizzati. Gli altri articoli inclusi hanno ricevuto una valutazione minima per bias di selezione e di prestazione, comprese le procedure di randomizzazione e il mascheramento dei partecipanti.

Accuratezza

Tutti gli articoli inclusi hanno riportato dati sull'accuratezza (Tabella 3.). In sette studi l'accuratezza è stata valutata confrontando la TC o la CBCT post-operatoria con i dati estrapolati dalla pianificazione virtuale dell'impianto. Negli altri cinque studi, la posizione finale dell'impianto è stata valutata utilizzando i file STL derivati da un'impronta intraorale digitale presa immediatamente dopo il posizionamento dell'impianto. Solo uno studio controllato randomizzato ha confrontato l'accuratezza degli impianti posizionati con e senza maniche metalliche.

Il confronto della deviazione angolare riportata negli studi analizzati è mostrato nel grafico a dispersione (Fig. 2). La deviazione angolare media era inferiore nel gruppo di impianti posizionati con modelli chirurgici senza maniche metalliche, rispetto al gruppo di impianti posizionati utilizzando guide chirurgiche con maniche metalliche – rispettivamente: 2.33^◦ ± 2.01^◦ contro 3.09^◦ ± 1.65^◦.

La Fig. 3 mostra le differenze medie in profondità (verticale) del posizionamento degli impianti per ciascuno degli studi selezionati. I risultati erano più simili tra i gruppi: 0,62 ± 0,36 [mm] per gli impianti posizionati con guide chirurgiche senza maniche metalliche e 0,95 ± 0,42 [mm] per gli impianti posizionati con template chirurgici con maniche metalliche.

La Fig. 4 dimostra chiaramente le differenze tra i gruppi nel posizionamento orizzontale dell'impianto, al punto di ingresso. Le deviazioni nel gruppo di guide chirurgiche senza maniche metalliche sono inferiori rispetto al gruppo di guide chirurgiche con maniche metalliche – rispettivamente: 0.62 ± 0.41 [mm] e 1.11 ± 0.57 [mm].

Quattro studi hanno riportato dati sul tasso di sopravvivenza. In totale, tre su 244 impianti sono falliti quando posizionati con modelli senza maniche metalliche, e nessuno dei 98 impianti è fallito nell'altro gruppo (maniche metalliche). La differenza non era statisticamente significativa (P = 0.4891; Odds ratio 0.3503; 95% CI: 0.0179 a 6.8442). Quando analizzati singolarmente, tre studi controllati randomizzati hanno riportato un tasso di sopravvivenza del 100% per tutti i gruppi testati, inclusi modelli con e senza maniche metalliche, esperti contro principianti che utilizzano modelli senza maniche metalliche, e flusso di lavoro digitale e analogico in combinazione con modelli con maniche metalliche[10]. Il quarto studio ha analizzato 119 impianti posizionati in 39 pazienti, riportando tre fallimenti di impianti verificatisi prima della consegna della protesi. Il tasso medio di sopravvivenza è stato del 97,5% valutato in un periodo di follow-up che va da 3 a 24 mesi dopo il carico definitivo. In tutti gli altri studi il follow-up non era disponibile a causa della natura dell'esito primario (solo accuratezza dell'impianto).

Discussione

Lo scopo di questa revisione sistematica era valutare se ci fossero differenze tra gli impianti posizionati utilizzando la pianificazione assistita da computer e i modelli chirurgici con o senza guarnizioni metalliche, riguardo all'accuratezza tridimensionale degli impianti posizionati e al tasso di sopravvivenza complessivo degli impianti.

Purtroppo, la domanda originale PICOS non è stata completamente rispettata, poiché non ci sono studi che riportano l'accuratezza degli impianti posizionati con modelli chirurgici senza guarnizioni metalliche, in pazienti completamente edentuli. Tuttavia, con le limitazioni della presente ricerca, e nei pazienti parzialmente edentuli, gli impianti posizionati utilizzando guide chirurgiche senza guarnizioni metalliche sembrano essere più accurati rispetto alle stesse procedure eseguite con guide chirurgiche con guarnizioni metalliche, in tutti e tre i parametri di deviazione. Confrontando l'applicazione di modelli con o senza guarnizioni metalliche, è importante analizzare la preparazione di questi diversi design. Cassetta et al. hanno scoperto che posizionare una guarnizione metallica prefabbricata all'interno del modello può indurre un errore durante la fabbricazione di una guida chirurgica. Le guide con guarnizioni metalliche sono spesso utilizzate con guarnizioni di riduzione aggiuntive per ciascun trapano nella sequenza. Raddoppiare i margini di tolleranza tra la guarnizione principale e la guarnizione di riduzione per un particolare trapano e tra la guarnizione di riduzione e il trapano può portare a imprecisioni durante l'intervento chirurgico. Pertanto, le guide chirurgiche stampate in 3D con guarnizioni non metalliche integrate di piccolo diametro sono state suggerite da Schneider et al. per ridurre i movimenti laterali del trapano e le tolleranze degli strumenti. Inoltre, l'incorporazione di una guarnizione metallica nel telaio stampato in 3D può richiedere fino a un mm in più di spazio interdentale per progettare la guida. Questo fatto può creare alcune limitazioni cliniche quando è disponibile uno spazio interdentale limitato, ad esempio nei siti dei premolari o degli incisivi inferiori. È anche importante che quando viene utilizzato un telaio di guida stampato in 3D solo in plastica come modello chirurgico, il dispositivo e la tecnologia di stampa 3D utilizzati per la sua fabbricazione possono essere un punto chiave per l'accuratezza. Un altro fattore importante per l'accuratezza della chirurgia guidata sono le proporzioni e le distanze. Maggiore è la parte guida del modello e più corto è il trapano utilizzato, maggiore può essere l'accuratezza raggiunta.

All'interno di questa revisione sistematica, la maggiore imprecisione è stata riscontrata nella deviazione angolare. Tallarico et al., in uno studio controllato randomizzato, hanno riportato un'accuratezza statisticamente significativa più alta nell'angolo e nel piano verticale nel caso di impianti posizionati con template chirurgici senza maniche metalliche, rispetto agli impianti posizionati con guida chirurgica convenzionale con maniche metalliche. Un possibile fattore confondente deriva dallo studio di Marei et al. che ha riportato un'alta deviazione standard dei risultati. Tuttavia, sebbene l'errore in profondità non sia stato riportato in questo studio, sono state segnalate le stesse differenze di accuratezza per diversi tipi di template chirurgici.

Un altro vantaggio dei template in plastica è che le maniche integrate possono essere personalizzate. I fori laterali aperti possono essere stampati, consentendo un posizionamento dell'impianto completamente guidato anche in caso di apertura della bocca ridotta. In uno studio clinico prospettico multicentrico condotto da Tallarico et al., sebbene sia stata trovata un'ottima accuratezza in tutti i parametri misurati, i template con maniche aperte erano meno accurati, in particolare nella deviazione angolare. È opinione dell'autore che le maniche aperte debbano essere utilizzate con cautela nella regione molare e solo in caso di spazio inter-arcata ridotto. L'accuratezza superiore del template chirurgico senza maniche metalliche potrebbe essere collegata innanzitutto alla qualità della guida chirurgica, inclusa l'alta qualità della macchina da stampa, così come ai materiali in resina dedicati. Tuttavia, i principali vantaggi dei template in plastica sono che possono essere completamente personalizzati prima della stampa, evitando qualsiasi disallineamento con i tessuti duri o molli adiacenti, così come migliorando la guida tra i trapani per impianti e il template chirurgico stesso.

Nella presente revisione sistematica, non è stata trovata alcuna differenza statisticamente significativa riguardo al tasso di sopravvivenza degli impianti, tuttavia, tutti gli studi inclusi presentavano un breve follow-up. Ulteriori studi con follow-up più lunghi sono necessari per confermare questi risultati.

Questa revisione sistematica ha presentato diverse limitazioni. Prima di tutto, non sono stati trovati articoli che riportassero l'accuratezza o il tasso di sopravvivenza degli impianti posizionati con modelli chirurgici senza maniche metalliche in pazienti completamente edentuli. Per quest'ultimi, i risultati di questa revisione sistematica possono essere applicati solo a pazienti parzialmente edentuli. La seconda limitazione era l'eterogeneità degli studi inclusi. Le principali differenze erano il disegno dello studio e il metodo per confrontare l'accuratezza degli impianti posizionati. Sette studi hanno utilizzato i file DICOM derivati dalla TC post-operatoria o dalla scansione CBCT, mentre gli altri cinque studi hanno utilizzato i file STL derivati da un'impronta intraorale. Inoltre, sono stati utilizzati otto diversi software di pianificazione degli impianti. Tuttavia, nonostante tutte le limitazioni, sono stati riportati 614 impianti posizionati in 264 pazienti nell'analisi qualitativa, consentendo di trarre alcune conclusioni.

Le precedenti revisioni sistematiche con meta-analisi si sono concentrate sull'accuratezza della chirurgia guidata confrontando pazienti edentuli parziali rispetto a quelli completi, così come diversi protocolli chirurgici, come la chirurgia completamente guidata, la guida del trapano pilota e l'approccio a mano libera. Tahmaseb et al. hanno concluso che l'accuratezza della chirurgia implantare assistita da computer statica è all'interno dell'intervallo clinicamente accettabile nella maggior parte delle situazioni cliniche, comprese le restaurazioni di arcate parziali e complete. Non c'è dubbio che il posizionamento degli impianti assistito da computer / basato su template consenta una maggiore accuratezza in tutti gli scenari clinici. In due studi comparativi, si può aspettare una maggiore accuratezza anche quando gli impianti sono stati posizionati da clinici inesperti. Cassetta et al. hanno anche dimostrato che la curva di apprendimento potrebbe essere ridotta quando si utilizza una chirurgia implantare assistita da computer statica. Tuttavia, è opinione degli autori che un margine di sicurezza di 2 mm debba essere sempre raccomandato, in particolare per i principianti. In un'altra revisione sistematica, Gargallo-Albiol et al. hanno concluso che un approccio completamente guidato ha la massima accuratezza, seguito dalla chirurgia semi-guidata. La stessa revisione sistematica e meta-analisi ha anche dimostrato che il posizionamento degli impianti a mano libera fornisce la minore accuratezza. È importante sottolineare che il posizionamento degli impianti assistito da computer, basato su template, non deve necessariamente essere eseguito utilizzando un approccio senza lembo. Sfortunatamente, questo non è scientifico. In caso di scenario clinico complesso, tessuto cheratinizzato ridotto e/o margini di sicurezza inferiori a 2 mm, gli autori suggeriscono un approccio combinato che includa l'elevazione del lembo e il posizionamento guidato degli impianti. I principali vantaggi della chirurgia guidata rimangono l'accuratezza e la prevedibilità migliorate, secondo un piano protesico predefinito, così come procedure di carico immediato più semplici. Aiuta anche a evitare strutture anatomiche vicine, sfruttando il volume osseo residuo. Inoltre, i template chirurgici senza maniche metalliche offrono la possibilità di essere personalizzati, il potenziale costo inferiore e la possibilità di essere utilizzati in spazi ristretti e aperture buccali limitate. Tutti questi vantaggi sono di grande importanza, in particolare, ma non limitati, all'area anteriore e alle restaurazioni di arcate complete, che richiedono una selezione dei casi molto attenta e alti livelli di abilità chirurgica, specialmente se si vogliono ottenere risultati estetici elevati.

Una possibile limitazione del template chirurgico senza maniche metalliche è che i trapani lavorano molto vicino alla resina, trasportando potenzialmente della polvere di resina all'interno del sito implantare. Tuttavia, la presente revisione sistematica non ha trovato alcuna differenza significativa nel tasso di sopravvivenza tra i gruppi. Una possibile spiegazione è che le caratteristiche dei materiali dei template chirurgici sono resistenti all'usura, rispetto ai template precedenti. Infatti, deve essere utilizzato un materiale biocompatibile di Classe I, sviluppato per la stampa di template chirurgici. D'altra parte, c'è anche un cambiamento nel design dei trapani. I trapani recenti hanno una parte guida liscia che rimane in contatto con la parte di tracciamento del template stampato. La parte attiva di quel tipo di trapano non tocca il materiale del template. Tuttavia, si raccomanda di lavare il sito implantare con soluzione salina sterile prima dell'inserimento dell'impianto. Sono necessari ulteriori studi controllati randomizzati con follow-up più lungo per confermare questi risultati preliminari riguardo al tasso di sopravvivenza.

Conclusioni

Con le limitazioni della presente revisione sistematica, i modelli chirurgici senza maniche metalliche hanno dimostrato un alto livello di accuratezza in tutte le misurazioni tridimensionali. Questi risultati preliminari possono essere applicati solo nei pazienti parzialmente edentuli a causa della mancanza di dati riguardanti l'accuratezza degli impianti posizionati utilizzando modelli chirurgici senza maniche metalliche per riabilitare pazienti completamente edentuli. I dati sui tassi di sopravvivenza devono essere interpretati con cautela a causa del breve periodo di follow-up. Ulteriori studi controllati randomizzati, riportati secondo le linee guida CONSORT, sono necessari per confermare questi risultati preliminari.

Marco Tallarico, Marta Czajkowska, Marco Cicciù, Francesco Giardina, Armando Minciarelli, Łukasz Zadrożny, Chang-Joo Park, Silvio Mario Meloni

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