Considerazioni cliniche sulle strategie che evitano connessioni e disconnessioni multiple degli abutment implantari

Tipicamente, gli abutment di guarigione o temporanei vengono collegati e scollegati diverse volte tra il posizionamento dell'impianto e la consegna della riabilitazione definitiva, e si verifica una disruption dei tessuti molli ogni volta che l'abutment viene scollegato e ricollegato. Questo evento istologico si suppone causi una riassorbimento osseo attorno all'impianto dopo l'intervento chirurgico di secondo stadio. Per minimizzare questo scenario clinico, è stato suggerito di posizionare immediatamente e non rimuovere mai un abutment definitivo il giorno dell'inserimento dell'impianto (protocollo a un stadio) o durante l'intervento di secondo stadio nei casi di impianti sommersi (protocollo a due stadi). Questo documento dettaglia il protocollo protesico e presenta strategie e razionali per posizionare un abutment definitivo il giorno dell'inserimento dell'impianto o durante l'intervento di secondo stadio con riabilitazioni trattenute da cemento e viti.

Questo protocollo sembra essere una strategia efficiente per preservare i tessuti duri e molli peri-impianto. Tuttavia, i risultati positivi nei cambiamenti del livello osseo e dei tessuti molli peri-impianto dovrebbero essere considerati con cautela, poiché la loro significatività clinica è ancora incerta.

L'assenza di cambiamenti a livello osseo attorno agli impianti dentali a due pezzi dovrebbe rappresentare, a breve e lungo termine, l'obiettivo finale di qualsiasi terapia in cui vengono impiegati impianti. Tuttavia, studi longitudinali hanno dimostrato che questo potrebbe rappresentare un'illusione clinica.

L'interfaccia impianto-abutment negli impianti a due pezzi è tipicamente posizionata al cresta alveolare o leggermente al di sotto. Simile ai denti naturali, una larghezza biologica viene stabilita attorno agli impianti. Inoltre, una vasta gamma di fattori può potenzialmente contribuire all'estensione del rimodellamento osseo precoce. Tra questi, la connessione impianto-abutment, la posizione dell'impianto, il macro-design del collare e il protocollo di posizionamento dell'impianto sembrano influenzare il rimodellamento osseo iniziale al momento dell'inserimento dell'impianto. A seconda del protocollo utilizzato, gli abutment di guarigione o protesici potrebbero dover essere disconnessi più volte durante le fasi protesiche. Il microgap tra questi due componenti, così come la distruzione del tessuto molle che si verifica ogni volta che l'abutment viene disconnesso e riconnesso, si suppone causino la riassorbimento osseo attorno all'impianto dopo la chirurgia di secondo stadio. Per minimizzare il numero di disconnessioni dell'abutment, è stato suggerito di posizionare immediatamente e non rimuovere mai un abutment definitivo il giorno dell'inserimento dell'impianto (protocollo a un solo stadio) o durante la chirurgia di secondo stadio nei casi di impianti sommersi (protocollo a due stadi) (a volte chiamato approccio "un-abutment/una volta").

I dati a un anno dopo il caricamento di una recente revisione sistematica e analisi di meta-regressione degli RCT inclusi hanno mostrato che la disconnessione e riconnessione ripetute hanno aumentato statisticamente in modo significativo la perdita ossea peri-implantare e la recessione buccale rispettivamente di 0,279 mm e 0,198 mm. Questo risultato è anche in accordo con un recente studio prospettico su coorti aperte su impianti a livello osseo sabbiati e acido-etchati con una connessione a cono Morse di 11 gradi. L'analisi sublivello ha mostrato che posizionare un abutment definitivo il giorno dell'inserimento dell'impianto e non rimuoverlo mai ha ridotto statisticamente il rimodellamento osseo marginale nel primo anno dopo il caricamento. D'altra parte, molti degli autori di quello studio hanno sottolineato che non è stata notata alcuna differenza clinica (cioè, recessione dei tessuti molli) nel periodo di tempo dello studio.

Inoltre, il posizionamento di un abutment definitivo personalizzato o standard al momento del posizionamento dell'impianto dovrebbe essere attentamente considerato nei casi in cui sono necessari margini restaurativi posizionati più apicalmente, a causa della difficoltà di rimuovere il cemento residuo in eccesso profondamente posizionato. Infine, potrebbero esserci alcune situazioni cliniche in cui non è possibile prevedere la quantità di restringimento dei tessuti molli.

Pertanto, il presente documento mira a dettagliare i passaggi clinici e tecnici per posizionare un abutment definitivo, che non deve essere rimosso successivamente, il giorno dell'inserimento dell'impianto.

Strategie e Razionali per le Ristrutturazioni Implantari

Per Ristrutturazioni Retenute da Cemento

Le procedure per le ricostruzioni implantari cementate somigliano clinicamente e tecnicamente alle procedure utilizzate per le ricostruzioni supportate da denti. L'uso di un abutment personalizzato senza spalla è fondamentale durante questo protocollo poiché c'è senza dubbio una difficoltà nel prevedere il contorno finale dei tessuti molli e quindi la giusta posizione per una linea di finitura orizzontale tradizionale. Utilizzando questo concetto, il contorno dei tessuti molli della ristrutturazione provvisoria è essenziale per scolpire il margine dei tessuti molli.

Per Ristrutturazioni Retenute da Vite

La comodità e i vantaggi di fabbricare ristrutturazioni retenute da vite utilizzando abutment in titanio prefabbricati sono stati ben documentati. Il principale vantaggio delle ricostruzioni retenute da vite è la loro recuperabilità; tuttavia, sono stati documentati più problemi tecnici. Tipicamente, sono stati utilizzati abutment dritti o angolati per portare l'interfaccia corona-abutment a un livello accessibile e per correggere un asse implantare prosteticamente sfavorevole. Il principale problema nell'utilizzare il protocollo di ristrutturazione retenuta da vite nell'approccio "un abutment/una volta" è che questi componenti non hanno una caratteristica anti-rotazione e quindi sono stati progettati per ristrutturazioni splintate multiple. Recentemente, diversi produttori hanno introdotto un componente simile per unità singole.

Procedure Clinici e Descrizione delle Tecniche

1. Una volta analizzato il caso clinico (Fig 1), un attento design della corona finale (con architettura dei tessuti molli definita e profilo di emergenza protesica) viene ottenuto dal tecnico dentale da modelli cerati diagnostici, permettendo la fabbricazione di uno stent radiologico/chirurgico per un posizionamento e angolazione ottimali dell'impianto pianificato (Fig 2).
2. Al momento dell'intervento, viene somministrata una dose singola di antibiotici (2 g di amoxicillina o 600 mg di clindamicina se allergico alla penicillina); il paziente poi sciacqua con clorexidina allo 0,2% per 1 minuto.
3. L'impianto viene posizionato senza lembo (dopo aver utilizzato punch per tessuti molli) o con un lembo minimamente invasivo (con preservazione della papilla). Il lembo può essere esteso per procedure rigenerative, se necessario. Una volta esposta la cresta ossea, il posizionamento dell'impianto viene eseguito utilizzando template guidati da computer o chirurgia convenzionale (Fig 3).

Per le Ristrutturazioni Implantari Retenute da Cemento

1. Per un protocollo a due fasi, viene presa un'impronta convenzionale o digitale immediatamente dopo il posizionamento dell'impianto, consentendo al tecnico dentale di fabbricare l'abutment definitivo e la ristrutturazione temporanea durante l'osseointegrazione (Fig 4). Infine, il lembo viene chiuso. Per il carico immediato o durante la chirurgia di seconda fase, un abutment definitivo in titanio o zirconia viene avvitato direttamente sull'impianto, con le viti protesiche serrate a 30 Ncm, il giorno dell'intervento.
2. L'abutment può essere standard o progettato al computer/fabbricato assistito da computer. Un portaimpronta protesico potrebbe essere vantaggioso per il posizionamento dell'abutment. La pulizia, la decontaminazione e la sterilizzazione dell'abutment vengono eseguite prima dell'inserimento. Viene consegnata una ristrutturazione temporanea in acrilico cementata, non occlusale, prefabbricata. Poi, il lembo viene chiuso attorno all'abutment. Infine, l'occlusione e l'igiene orale vengono controllate con attenzione (Fig 5).
3. Dopo, i pazienti ricevono raccomandazioni orali e scritte per i farmaci, i protocolli di mantenimento dell'igiene orale e la dieta.
4. Una volta che i tessuti molli maturano, un coping di trasferimento in plastica prefabbricato viene inserito con una pressione ferma delle dita sopra l'abutment (tecnica snap-on; Fig 6). Viene presa un'impronta in polivinil silossano utilizzando un tray chiuso convenzionale. Una corda di retrazione di dimensione 00 o 000 (Ultrapack, Ultradent Products) impregnato con soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% viene utilizzata per lo spostamento mucosale. Un abutment in poliuretano precedentemente duplicato viene riposizionato nel coping di trasferimento in plastica. Dopo, può essere fabbricata una corona definitiva.
5. Prima della cementazione, viene applicato uno strato sottile di vaselina (Vaseline, Unilever) sul contorno marginale esterno della ristrutturazione e sui denti adiacenti per ridurre l'adesione del cemento sulla superficie esterna e facilitare la rimozione del cemento in eccesso. La ristrutturazione finale viene cementata utilizzando un cemento a base di vetro-ionomero (Ketac Cem, 3M ESPE).
6. Dopo 7 minuti di indurimento, il cemento in eccesso viene rimosso e il paziente viene ispezionato clinicamente e radiograficamente (Fig 7).
7. Tutti i pazienti vengono quindi iscritti a un programma standard di richiamo per impianti. Il mantenimento dell'igiene orale viene controllato e vengono eseguite radiografie poco dopo la consegna della protesi finale. L'occlusione deve essere controllata a ogni appuntamento (Fig 8).

Per le restaurazioni implantari a vite

1. Per un protocollo di carico immediato/precoce o durante la chirurgia di secondo stadio, gli abutment transmucosi standard di corretta altezza del colletto gengivale e angolazione sono avvitati direttamente sull'impianto con viti protesiche, serrate al valore di coppia raccomandato dal produttore (Fig 9). Dopo un'impronta (Fig 10), viene consegnata una restaurazione temporanea in acrilico non occlusale, avvitata e prefabbricata. Infine, l'occlusione e l'igiene orale vengono controllate con attenzione.
2. Dopo, i pazienti ricevono raccomandazioni orali e scritte per farmaci, protocolli di mantenimento dell'igiene orale e dieta.
3. Una volta che i tessuti molli maturano, gli abutment transmucosi definitivi vengono riavvitati al valore di coppia raccomandato dal produttore; quindi, viene presa un'impronta in gesso14 o digitale15 a livello dell'abutment utilizzando un tray aperto personalizzato.
4. Dopo la consegna della restaurazione definitiva, i fori di accesso alla vite vengono riempiti con nastro Teflon e sigillati con resina composita. Il paziente viene ispezionato clinicamente e radiograficamente.
5. Tutti i pazienti vengono quindi iscritti a un programma standard di richiamo per impianti. Il mantenimento dell'igiene orale viene controllato e vengono eseguite radiografie precocemente dopo la consegna della protesi finale. L'occlusione deve essere controllata ad ogni appuntamento (Fig 11).

Discussione

L'uso di pilastri definitivi mai rimossi dopo il posizionamento all'inserimento dell'impianto è stato suggerito come una strategia efficace per preservare i tessuti duri e molli peri-implantari. Una recente revisione sistematica che ha analizzato solo studi a breve termine ha concluso che le disconnessioni/riconnessioni multiple dei pilastri hanno un effetto modesto (0,19 mm) sui cambiamenti del livello osseo marginale. Un'altra revisione sistematica ha evidenziato un mantenimento del livello osseo ancora migliore quando sono stati considerati follow-up più lunghi.

Per spiegare questa evidenza clinicamente significativa, sono stati proposti diversi fattori eziologici: microdanni del tessuto connettivo, microdeformazione della connessione dell'impianto e contaminazione microbiologica.8 La prima e probabilmente la ragione più evidente sembra essere correlata agli aspetti biologici. L'inserimento dell'abutment dovrebbe essere considerato parte dell'integrazione dei tessuti molli di una restaurazione supportata da impianto. Ogni sforzo per minimizzare il disturbo delle fasi di guarigione può prevenire microdanni del tessuto connettivo e, quindi, la migrazione apicale dell'epitelio, anche quando è stata formata la larghezza biologica.

Con questo ragionamento, le disconnessioni e riconnessioni dell'abutment possono disturbare la stabilità della guarigione sia nella fase iniziale (emostasi, fase infiammatoria e fasi di proliferazione) sia a lungo termine (fase di rimodellamento). Infatti, minimizzare il numero di disconnessioni dell'abutment non rimuovendo mai un abutment dopo il suo posizionamento immediato si è dimostrato fornire stabilità del livello osseo alveolare peri-impiantare ed evitare un continuo restringimento dei tessuti molli.

Sebbene la spiegazione biologica di questo protocollo appaia la più rilevante, potrebbero essere sostenute ulteriori ragioni biomeccaniche per spiegare i suoi risultati positivi. Infatti, diversi studi hanno dimostrato che, a causa delle differenze nella resistenza meccanica delle diverse leghe di titanio utilizzate per l'impianto e l'abutment, disconnessioni e riconnessioni continue potrebbero danneggiare la connessione.

La principale limitazione clinica di questa tecnica può essere considerata la difficoltà di prevedere il contorno finale dei tessuti molli—e quindi la linea di margine—per un abutment tradizionale. Sebbene le forme originali delle pareti e delle spalle dell'abutment possano essere modificate in poltrona per migliorare il parallelismo e posizionare la linea di finitura protesica appena sotto il margine gengivale, prevedere la posizione finale dei tessuti molli è spesso un compito difficile. Infatti, un abutment personalizzato senza spalla può essere un'opzione valida. Utilizzando questa forma alternativa di abutment, il contorno dei tessuti molli della restaurazione provvisoria è essenziale per scolpire il margine dei tessuti molli. L'uso di questo design alternativo dell'abutment consente l'adattamento dei tessuti molli per seguire le modifiche della restaurazione provvisoria.

Un'opzione clinica aggiuntiva per questo approccio, particolarmente per le restaurazioni con più impianti, è la fabbricazione di una restaurazione trattenuta da vite che impiega abutment prefabbricati (cioè, il cosiddetto abutment multi-unità). Questo approccio richiede la determinazione precoce di un'altezza del collare che rimanga nascosta nel tunnel mucosale ma non sia troppo lontana dal margine, il che comporterebbe un'impatto sui tessuti ogni volta che la protesi viene provata. Recentemente, alcuni produttori hanno iniziato a fornire soluzioni pronte per la fabbricazione di corone singole trattenute da vite a un abutment transmucoso, poiché queste non erano state precedentemente disponibili con la stessa facilità.

Data l'importanza del compartimento del tessuto connettivo e della posizione della giunzione impianto-abutment, un ulteriore aspetto da considerare è la pulizia della superficie dell'abutment.

Infine, deve essere sottolineato che, sebbene questo approccio protesico abbia dimostrato di ridurre significativamente la perdita ossea peri-impiantare e la recessione del margine gengivale, queste differenze non possono essere considerate clinicamente rilevanti. Tuttavia, l'ottimizzazione dei risultati clinici avviene attraverso piccoli miglioramenti, come tecniche minimamente invasive, restaurazioni con cambio di piattaforma, stabilità della connessione, decontaminazione della connessione e pulizia dell'abutment.

Conclusioni

Tradizionalmente, l'approccio protesico “un abutment/una volta” si basa sull'uso di un abutment definitivo posizionato al momento dell'inserimento dell'impianto e mai rimosso. Di solito, si tratta di una ricostruzione trattenuta da cemento. Un abutment intermedio è un'opzione clinica alternativa, utilizzata principalmente per le ricostruzioni su più impianti, che viene avvitata al momento dell'inserimento dell'impianto e poi finalmente restaurata con una ricostruzione trattenuta da vite.

L'attuale approccio protesico è stato suggerito come una strategia critica per preservare i tessuti duri e molli peri-impiantari. Tuttavia, i risultati favorevoli nelle variazioni del livello osseo peri-impiantare devono essere interpretati con cautela poiché la loro significatività clinica è ancora incerta.

Luigi Canullo, Marco Tallarico, Stefano Gracis, Xavier Vela, Xavier Rodriguez, Ugo Covani

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