Trattamento Minimante Invasivo dell'Edentulia del Mascellare con Overdenture Completamente Supportata da una Barra in Titanio Cad/Cam con Attacco a Basso Profilo Fissato su Quattro o Sei Impianti: Una Serie di Casi

Abstract

La riabilitazione dell'atrofica mascellare rimane ancora una sfida. Le restaurazioni fisse supportate da impianti sono diventate più prevedibili negli ultimi anni; tuttavia, si verificano ancora complicazioni tecniche e biologiche. La protesi rimovibile completamente supportata da una barra in titanio CAD/CAM sembra essere un'opzione di trattamento valida per la riabilitazione di pazienti completamente edentuli con un alto grado di riassorbimento osseo. In questi casi clinici, i tessuti molli del terzo inferiore del viso devono essere rispettati, e una soluzione fissa-rimovibile è l'unica opzione per avere un buon controllo dell'igiene. Tuttavia, non c'è consenso sul numero e sulla posizione ottimali degli impianti. Un totale di sei pazienti adulti sono stati reclutati e trattati con una protesi rimovibile completamente supportata da una barra in titanio CAD/CAM e attacchi a profilo basso, avvitati su quattro o sei impianti. È stata presentata una descrizione dettagliata passo dopo passo delle procedure. Complessivamente, tutti i pazienti sono stati trattati con successo senza complicazioni rilevanti. Con le limitazioni di questa serie di casi, la protesi implantare mascellare completamente supportata da quattro o sei impianti sembra essere un'opzione di trattamento più sicura per la riabilitazione minimamente invasiva delle mascelle atrofizzate, indipendentemente dal numero di impianti.

Introduzione

La riabilitazione della mascella completamente edentula può essere eseguita con diversi tipi di protesi. Tra queste, le restaurazioni supportate da impianti sono diventate le più popolari negli ultimi due decenni. Tuttavia, la riassorbimento dell'osso alveolare può richiedere procedure di aumento osseo prima o durante il posizionamento dell'impianto. Secondo Avrampou et al., una protesi supportata da impianti può essere classificata in base al sistema di ritenzione (fissa o rimovibile) e in base allo spazio protesico che dobbiamo riempire. Una protesi fissa può essere consegnata con una corona o un design ibrido, mentre una dentiera rimovibile, o overdenture, può essere progettata solo con un design ibrido. Sorprendentemente, entrambi i design di protesi sono stati associati a significativi miglioramenti nella funzione, nell'estetica e nella soddisfazione del paziente, indipendentemente dal fatto che la restaurazione fosse fissa o rimovibile. La riabilitazione della mascella completamente edentula con quattro impianti e una protesi fissa è un'opzione di trattamento preziosa per evitare interventi chirurgici di aumento sensibili alla tecnica; tuttavia, possono verificarsi complicazioni biologiche e tecniche. Le complicazioni biologiche sono correlate all'accumulo di placca in pazienti suscettibili, mentre i problemi tecnici sono per lo più legati alla frattura della protesi provvisoria. Inoltre, per aumentare la prevedibilità dei risultati estetici del trattamento, è stato dimostrato che lo spazio tra la corona protesica e la piattaforma dell'impianto dovrebbe essere riempito con materiale protesico rosa per riempire più spazio protesico. Per superare questi svantaggi, nei pazienti con una relazione maxillomandibolare scheletrica alterata e riassorbimento osseo orizzontale/verticale (classi IV, V e VI di Cawood e Howell), un'overdenture minimamente invasiva completamente supportata da una barra in titanio progettata con computer/fabbricazione assistita da computer (CAD/CAM) sembra essere lo standard d'oro. Questo tipo di protesi può essere consegnato con successo su solo quattro impianti, posizionati nell'area anteriore, che possono essere posizionati senza lembo (utilizzando un approccio guidato) o con un piccolo lembo. Tuttavia, non ci sono evidenze se un numero di impianti diverso e le loro posizioni siano migliori di un altro per supportare completamente un'overdenture implantare nella mascella.

L'obiettivo di questa serie di casi era riportare i tassi di successo e sopravvivenza implantari/protesici a due anni con quattro o sei impianti splintati posizionati nell'arcata superiore per fornire una protesi implantare completamente supportata da una barra in titanio CAD/CAM.

Materiali e Metodi

Questo documento descrive una serie di 6 casi clinici, trattati con 4 (gruppo 1, n = 3) o 6 (gruppo 2, n = 3) impianti di protesi implantari supportate nell'arcata superiore. Sei pazienti adulti completamente edentuli sono stati reclutati e trattati tra gennaio e ottobre 2017 dallo stesso chirurgo (MT). L'indagine è stata condotta secondo i principi contenuti nella Dichiarazione di Helsinki del 2008, come modificata nel 2013. Dopo essere stati debitamente informati sulla natura del trattamento, ai pazienti è stato chiesto di fornire il consenso scritto. Nessuno dei pazienti presentava diabete non controllato, una storia di radiazioni alla testa e al collo, gravidanza o allattamento, terapia con bisfosfonati endovenosi, o abitudini di fumo superiori a 10 sigarette al giorno.

Tutti i pazienti si sono presentati con una protesi rimovibile completa preesistente che è stata rifatta o ripristinata se giudicata non accurata nel suo adattamento e funzionamento/estetica. Successivamente, tutti i pazienti hanno subito scansioni di tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) secondo un protocollo di doppia scansione modificato, insieme a una scansione completa della protesi rimovibile completa preesistente, al fine di pianificare virtualmente quattro o sei impianti nell'osso guarito, in base al volume protesico da riabilitare. Tutti gli impianti sono stati pianificati il più paralleli possibile con un software dedicato (RealGuide, 3DEmme, Cantù, Italia). Gli impianti anteriori sono stati posizionati in posizione laterale mentre gli impianti posteriori sono stati pianificati il più distali possibile. Quando sono stati pianificati sei impianti, impianti aggiuntivi sono stati posizionati nel mezzo, tra gli impianti anteriori e posteriori. Dopo l'approvazione del piano virtuale, è stato ordinato un template chirurgico stereolitografico (New Ancorvis, Bologna, Italia).

Tutti i pazienti hanno ricevuto igiene orale professionale nell'arcata antagonista (se necessario) e terapia antibiotica e antisettica profilattica prima dell'inserimento degli impianti. Dopo l'anestesia locale, i template chirurgici sono stati posizionati intraoralmente utilizzando l'arcata opposta come punto di riferimento e stabilizzati con da tre a cinque perni di ancoraggio preprogrammati. I pazienti hanno ricevuto quattro (Figure 1–7) o sei (Figure 8–14) impianti (Osstem TSIII, Osstem Implant, Corea) utilizzando un approccio senza lembo o un approccio a minifembo, seguendo il protocollo di perforazione raccomandato dal produttore (kit chirurgico OneGuide, Osstem Implant). Immediatamente dopo l'inserimento degli impianti, sono stati avvitati sugli impianti dei Multi Abutments TS dritti (Osstem Implant). Non è stato eseguito alcun carico immediato, ma la protesi preesistente è stata adattata utilizzando una resina per il condizionamento dei tessuti per ridurre possibili sintomi/problemi dovuti a una protesi mal adattata (Hydro-cast, SultanHealthcare, USA). Dopo un periodo di osseointegrazione di due mesi, è stata presa un'impronta digitale (Carestream CS 3600) utilizzando un template protesico personalizzato appositamente progettato, e il file digitalizzato è stato sovrapposto al piano originale. Questa è la tecnica di cross-mounting, che aiuta a trasferire le informazioni di pianificazione in ogni fase protesica. Specificamente, ci aiuta a trasferire la posizione degli impianti nel progetto e a poter sovrapporre correttamente i dati digitalmente (Figure 15). Una barra in titanio monopezzo con un attacco OT Equator (Rhein’83, Bologna, Italia) è stata pianificata in entrambi i gruppi. Un telaio secondario è stato progettato contemporaneamente utilizzando un software dedicato (exocad DentalCAD, Exocad GmbH, Germania). Ovviamente, ogni fase è stata sviluppata all'interno del volume protesico identificato durante la fase di diagnosi del trattamento. Dopo la finalizzazione, le protesi sono state consegnate e i pazienti sono stati seguiti per la manutenzione dell'igiene, con esami clinici ogni 4 mesi e valutazione radiografica annuale, fino a due anni dopo il carico.

I tassi di sopravvivenza degli impianti e delle protesi, così come le complicazioni biologiche e tecniche, sono stati registrati durante l'intero follow-up. Un impianto è stato considerato un fallimento se presentava qualsiasi mobilità, perdita ossea marginale progressiva, infezione e/o qualsiasi complicazione meccanica, come la frattura dell'impianto, che rende l'impianto inutilizzabile anche se ancora stabile nell'osso. Una protesi è stata considerata un fallimento se doveva essere sostituita. Qualsiasi complicazione biologica (dolore, gonfiore, suppurazione, ecc.) e/o meccanica (allentamento della vite, frattura della struttura e/o del materiale di rivestimento, ecc.) è stata registrata durante l'intero periodo di follow-up.

Il test esatto di Fisher è stato utilizzato per confrontare gli esiti dicotomici (sopravvivenza e complicazioni) tra i pazienti riabilitati con quattro o sei impianti. Il livello di significatività è stato fissato a 0,05.

Risultati e Discussione

In totale, sei pazienti sono stati trattati e seguiti per due anni (tre in ciascun gruppo). L'età media dei pazienti era di 68,5 ± 7,2 anni. Due donne e un uomo sono stati trattati nel gruppo 1 (età media 72,4 ± 5,6 anni), mentre una donna e due uomini sono stati trattati nel gruppo 2 (età media 65,0 ± 7,9 anni). Tutti i pazienti in entrambi i gruppi non erano fumatori. Un paziente nel gruppo 1 presentava diabete di tipo II controllato. Due pazienti (uno in ciascun gruppo) erano in terapia per lieve ipertensione. Durante l'intero periodo di follow-up, non ci sono stati fallimenti di impianti e protesi indipendentemente dal numero di impianti (test esatto di Fisher: 0/0; 0/0: p = 1,0). All'esame di follow-up di due anni, si sono verificate due complicazioni minori in due pazienti che hanno ricevuto quattro impianti. Una delle matrici metalliche anteriori incollate sul telaio secondario con cemento resinoso si è staccata dalla parte metallica. In entrambi i casi, le matrici sono state ricementate nuovamente in poltrona in circa 15 minuti (test esatto di Fisher: 0/3; 2/1: p = 0,4).

Quando si confrontano questi risultati con le complicazioni tecniche nella mandibola, in un altro articolo pubblicato dagli stessi autori, nessun impianto e nessuna protesi sono falliti e non si sono verificate complicazioni maggiori un anno dopo il carico. Nei casi clinici presenti, tutti i pazienti sono stati trattati con una soluzione fissa/rimovibile. Diversi fattori devono essere considerati quando si determina se una protesi completa o un'overdenture supportata da impianti fissa o rimovibile sia la migliore opzione per pazienti completamente edentuli. Secondo studi precedenti, l'atrofia ossea rappresenta uno dei criteri decisionali più importanti. Questo è dovuto alla necessità di supportare i tessuti molli facciali, oltre a garantire una corretta manutenzione dell'igiene. Inoltre, la soluzione fissa/rimovibile rappresenta un sistema resiliente contro la forza occlusale, riducendo il numero complessivo di complicazioni.

Nel presente articolo, si sono verificate due complicazioni minori. Questo potrebbe essere spiegato dalla differenza nella forza occlusale e dal tipo di osso residuo nella mandibola atrofica rispetto all'atrofica mascella, così come dal follow-up più lungo nel presente articolo. Entrambe le complicazioni si sono verificate nei pazienti che hanno ricevuto quattro impianti; tuttavia, non è stata raggiunta una differenza statisticamente significativa. Questo potrebbe essere spiegato con il basso numero di pazienti trattati, così come il breve follow-up.

Secondo una revisione sistematica di Roccuzzo et al., al momento della scrittura di questo manoscritto, non c'erano studi che avessero affrontato la questione di quanti impianti dovrebbero supportare una protesi su impianti nel mascellare. In generale, gli impianti posteriori dovrebbero essere posizionati il più distalmente possibile, aumentando la distanza tra gli impianti anteriori e posteriori (distribuzione A-P) per fornire una migliore distribuzione della forza masticatoria. Migliorare la distribuzione degli impianti consente anche una riduzione del cantilever distale. La scelta di posizionare quattro o sei impianti dovrebbe essere fatta in base all'atrofia ossea e alla forma dell'arco residuo delle mascelle. Infatti, nei pazienti atrofici senza osso disponibile nell'area posteriore a causa di atrofia ossea e pneumatizzazione del seno mascellare, la forma anteriore dell'arco mascellare influisce sulla posizione degli impianti, e per aumentare la distribuzione A-P, a volte gli impianti inclinati sono la scelta migliore. Una forma ad arco quadrato limita la distanza antero-posteriore tra gli impianti. In questi casi, gli impianti centrali potrebbero essere posizionati nell'area pre-mascellare. Altrimenti, in archi conico e/o ovali, potrebbero essere posizionati sei impianti, e questo rappresenta lo standard d'oro.

Inclinare gli impianti posteriori, secondo un protocollo classico all-on-four, o Marius Bridge del Dr. Yvan Fortin, che nel 1991 è stato il primo protocollo di quattro impianti inclinati con una protesi fissa-removibile, potrebbe essere un'altra opzione per ridurre il numero complessivo di impianti, anche in questo scenario anatomico, riducendo anche il cantilever distale e migliorando la distribuzione A-P [4]. Pozzi et al. hanno riportato nessuna complicazione un anno dopo il carico in un rapporto preliminare su una protesi supportata da impianti consegnata su quattro impianti posizionati secondo il protocollo all-on-four. In questo studio, secondo il protocollo all-on-four, sono stati utilizzati abutment Multi-Unit da 17° o 30°. Differente dai casi presentati, nello studio di Pozzi et al., il controparte metallica è stata realizzata in una lega metallica di cobalto-cromo secondo la tecnica di fusione del metallo. Nel presente documento, il controparte metallica è stata stampata con tecnologia di fusione laser e poi fresata. Il titanio rappresenta lo standard d'oro grazie al peso specifico inferiore che rende il titanio più leggero. Inoltre, il titanio è anche lo standard d'oro quando viene scelto un materiale di rivestimento composito.

In questa serie di casi, sono stati utilizzati attacchi a profilo ridotto per collegare e trattenere l'overdenture alla barra in titanio CAD/CAM. Gli attacchi a profilo ridotto hanno contribuito a ridurre le complicazioni tecniche, come il distacco dei denti o le fratture, migliorando così i materiali protesici tra la corona protesica e il volume della barra. Anche se non è stata raggiunta una differenza statisticamente significativa, si sono verificate due complicazioni minori quando sono stati utilizzati quattro impianti. Uno studio ulteriore dovrebbe essere progettato per valutare l'effetto delle forze occlusali quando si utilizzano pochi impianti.

Poiché questo studio è stato progettato come una serie di casi comparativa, la principale limitazione di questa ricerca è la piccola dimensione del campione. Tuttavia, è possibile assumere che un'overdenture implantare mascellare completamente supportata da quattro o sei impianti sia un'opzione di trattamento più sicura per la riabilitazione minimamente invasiva delle mascelle atrofizzate. Il messaggio da portare a casa è che, quando possibile, dovrebbero essere posizionati fino a sei impianti paralleli (minimo quattro).

Marco Tallarico, Gabriele Cervino, Roberto Scrascia, Umberto Uccioli, Aurea Lumbau e Silvio Mario Meloni

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