Errori nel posizionamento degli impianti a causa della mancanza di pianificazione: un caso clinico di nuovi materiali protesici e soluzioni

Abstract

Il raggiungimento della posizione ottimale dell'impianto è una considerazione critica nella chirurgia implantare, poiché può facilitare il design ideale della protesi e consentire un'adeguata manutenzione dell'igiene orale. Il passaggio da un posizionamento dell'impianto guidato dall'osso a uno guidato dalla protesi, attraverso una diagnosi completa e un adeguato piano di trattamento, è un prerequisito per una terapia implantare di successo a lungo termine. L'obiettivo del presente rapporto di caso è descrivere un ritrattamento protesico passo dopo passo di un paziente con fallimento del trattamento primario a causa di un posizionamento errato dell'impianto dentale. Sebbene gli impianti dentali raggiungano alti tassi di sopravvivenza, il successo della terapia protesica implantare dipende significativamente da una posizione appropriata dell'impianto. Gli impianti mal posizionati possono causare danni a strutture vitali, come nervi o vasi. Inoltre, un posizionamento improprio dell'impianto può comportare complicazioni estetiche, biologiche e tecniche e può, in situazioni estreme, rendere impossibile il raggiungimento della riabilitazione protesica desiderata.

Introduzione

La pianificazione del trattamento integrato con impianti dentali è un'opzione ben consolidata. Tuttavia, il raggiungimento della posizione ottimale dell'impianto, basata sul piano protesico, è ancora una considerazione critica nella chirurgia basata sugli impianti. Un design protesico ideale può ridurre il rischio di complicazioni tecniche e biologiche e consentire un'adeguata manutenzione dell'igiene orale. Inoltre, un posizionamento degli impianti guidato da un restauro accurato offre importanti vantaggi a lungo termine, consentendo estetiche e funzioni favorevoli, così come una distribuzione ottimale dell'occlusione e delle forze masticatorie. Il passaggio da un posizionamento degli impianti guidato dall'osso a uno guidato dalla protesi attraverso una diagnosi completa e un piano di trattamento adeguato è, quindi, un prerequisito per una terapia di successo a lungo termine basata sugli impianti.

Nel protocollo convenzionale, gli impianti in titanio vengono solitamente posizionati a mano libera dopo la preparazione dei siti per gli impianti. Gli impianti in titanio sabbiati e acido-etched sono lo standard d'oro nell'implantologia orale, anche se la ricerca su materiali alternativi e/o trattamenti superficiali è in crescita. Gli obiettivi di questa ricerca sono migliorare l'estetica (impianti in ceramica) e l'osseointegrazione (rivestimento in idrossiapatite o, recentemente, superfici idrofile).

Durante l'intervento chirurgico, il chirurgo definisce la posizione dell'impianto in base alla valutazione pre-chirurgica e ai risultati intra-chirurgici, come la disponibilità di osso, la posizione dei denti adiacenti, l'estetica, ecc. Ulteriori informazioni possono essere ottenute utilizzando radiografie convenzionali e uno stent protesico. Tuttavia, i chirurghi devono dimostrare abilità chirurgiche e protesiche. La chirurgia implantare assistita da template statici prevede la pianificazione virtuale della posizione dell'impianto nella posizione restaurativa ottimale e poi utilizza guide chirurgiche per aiutare il chirurgo a eseguire l'osteotomia e la preparazione del sito in modo accurato ed efficiente.

Sviluppi di nuove tecnologie e imaging ottico digitale avanzato hanno migliorato la prevedibilità, la sicurezza e l'efficienza del posizionamento degli impianti guidati protesicamente utilizzando la chirurgia assistita da computer. Tuttavia, l'incapacità di ottenere una diagnosi accurata e di prevedere risultati realistici del trattamento può portare i clinici a diversi problemi durante l'esecuzione del trattamento, aumentando il rischio di complicazioni biologiche e tecniche, che possono risultare in un fallimento del trattamento. Tra questi, ci sono alcuni svantaggi meccanici legati alla mancanza di spazio protesico o a un errato design protesico, come problemi fonetici e l'incapacità di mantenere l'igiene orale a casa, così come problemi estetici. Questi rappresentano le problematiche più comuni. La rilevazione precoce di potenziali errori, prima del trattamento del paziente, attraverso una pre-visualizzazione dei volumi protesici finali, può contribuire al successo a lungo termine del trattamento basato su impianti e a un miglioramento della soddisfazione del paziente. Il presente rapporto di caso descrive un ritreatment protesico di un paziente con fallimento del trattamento primario a causa di malposizionamento degli impianti dentali. La decisione di rimuovere o mantenere gli impianti è stata il punto critico, tuttavia, nuovi materiali e tecnologie hanno consentito un ritreatment protesico minimamente invasivo.

Relazione di Caso

L'obiettivo di questa relazione di caso è presentare un complicato ritreatment protesico di un fallimento primario, dovuto a malposizionamento dell'impianto, consentito attraverso l'uso di un abutment intermedio a basso profilo, con il cosiddetto Sistema Seeger elastico, in combinazione con nuove tecnologie digitali. Le procedure chirurgiche sono state eseguite da un clinico esperto (MT) certificato in terapia basata su impianti e le procedure di progettazione assistita da computer/manifattura assistita da computer (CAD/CAM) da un tecnico dentale esperto certificato (M.A.). Il paziente è stato informato sulla natura dello studio e ha fornito il proprio consenso scritto per le procedure protesiche e per l'uso di dati radiologici e clinici per la pubblicazione.

Una donna parzialmente edentula di 78 anni con una protesi ibrida a vite completamente supportata da impianti (Figura 1) nella mascella superiore e dentizione naturale nella mascella inferiore è stata indirizzata a un centro privato a Roma, Italia, a causa di ripetute rotture della parte protesica della riabilitazione supportata da impianti. Dopo un colloquio preliminare, la paziente ha dichiarato che il trattamento implantare era terminato due anni prima, ma non si era mai sentita a suo agio con questa protesi (Figura 2). I sintomi rilevanti erano difficoltà fonetiche, incapacità di mantenere l'igiene e rotture ripetute, che portavano a problemi funzionali ed estetici (Figura 3). Successivamente, è stata raccolta la storia medica della paziente e sono state ottenute fotografie preoperatorie, radiografie, risultati dello screening parodontale e modelli per una valutazione iniziale (Figura 4). Durante l'esame clinico, la protesi attuale è stata svitata, a causa di distacchi dentali, e sostituita con la vecchia protesi temporanea fornita dalla paziente. Entrambe le protesi esistenti sono state valutate e giudicate imprecise, con particolare attenzione all'adattamento della protesi, alla dimensione verticale dell'occlusione, alla fonetica, al supporto facciale e alla posizione delle labbra. Tutte le possibili opzioni di trattamento sono state quindi discusse e valutate insieme alla paziente. Le principali preoccupazioni nel mantenere gli impianti precedentemente posizionati erano alcuni fili esposti e il preoccupante disparallelismo che rendeva difficile il trattamento protesico, aumentando il rischio di complicazioni biologiche e complicazioni tecniche, rispettivamente (Figura 5). Tuttavia, la paziente ha rifiutato una protesi rimovibile completa, in modo che la rimozione dell'impianto avrebbe portato all'inserimento di nuovi impianti, in combinazione con ricostruzione ossea guidata e gestione dei tessuti molli. Questo piano di trattamento potrebbe comportare rischi di fallimento dell'impianto e un aumento della morbidità del paziente (Tabelle 1 e 2). Una protesi dentale fissa supportata da impianti è stata inizialmente esclusa a causa del disparallelismo dell'impianto. Pertanto, una overdenture supportata da impianti maxillari è stata inizialmente considerata come la migliore opzione terapeutica possibile.

Prima dell'impronta definitiva, gli abutment multi-unit sono stati svitati, le connessioni degli impianti sono state pulite e sei abutment in titanio OT Equator (Rhein'83, Bologna, Italia) con rivestimento TiN sono stati avvitati (Figura 6), secondo le indicazioni del produttore. Subito dopo, il paziente ha ricevuto un'impronta digitale (scanner intraorale CS 3600, Carestream Dental, Milano, Italia), presa a livello dell'abutment (Figura 7), utilizzando abutment di scansione dedicati (Abutment di scansione in titanio OT Equator, Rhein'83). Tuttavia, la sovrapposizione delle immagini catturate non ha prodotto un'impronta accurata, forse a causa del disparallelismo dell'impianto che variava da 65° a 86°. Pertanto, è stato creato un modello prototipo e un'impronta in gesso convenzionale con un vassoio per impronte personalizzato è stata presa a livello dell'abutment utilizzando un coping per impronte convenzionale (Coping per impronte in titanio, Rhein'83; Figure 8 e 9). L'estetica, la fonetica, la dimensione verticale occlusale e la relazione centrica sono state verificate e approvate sia dal clinico che dal paziente (Figure 10 e 11). Solo dopo, un modello definitivo, la posizione dell'impianto e il provino estetico sono stati digitalizzati e una barra in titanio CAD/CAM (NewAncorvis, Bologna, Italia) è stata progettata anatomicamente con un software dedicato (Exocad DentalCAD, Exocad, Darmstadt, Germania) da un tecnico dentale certificato (MA), secondo i contorni protesici e la posizione dell'impianto. Sono stati creati tre progetti con una barra in titanio CAD/CAM a tre, due o un pezzo, rispettivamente (Figura 11b). Ognuno di questi progetti non è riuscito a creare una barra in titanio accurata in grado di rispettare lo spazio restaurativo minimo richiesto dal volume protesico della protesi provata, a causa dei molteplici componenti coinvolti (sistema di attacco, struttura protesica, denti artificiali in composito acrilico e base acrilica rosa). Pertanto, è stato creato un quarto progetto con una barra in titanio CAD/CAM progettata per una restaurazione fissa a vite, inizialmente esclusa a causa del disparallelismo dell'impianto. Per superare i sottosquadri creati dagli impianti inclinati e produrre una barra in titanio CAD/CAM a vestibilità passiva, sono stati applicati abutment con un sistema extragrade (Figura 11c). L'extragrade è un abutment in titanio speciale che ha la possibilità di entrare, anche in casi di forti disparallelismi, grazie al suo design interno. Su un gran numero di impianti (quelli posizionati peggio dal punto di vista del profilo di emergenza), non possiamo inserire la vite passante. In questo caso, l'abutment sarà trattenuto solo dal Seeger bianco. Il numero di abutment senza viti è stato limitato a due, secondo il produttore e considerando il numero complessivo di impianti posizionati. Inoltre, è stato applicato un concetto di canale per vite angolato per evitare il foro di accesso nell'area vestibolare dei denti anteriori, spostando i fori di accesso nell'area rosa della protesi ibrida. La vestibilità della barra dell'impianto è stata testata clinicamente e radiograficamente nella bocca del paziente, secondo criteri stabiliti (Figura 12). Era importante posizionare le superfici piatte delle connessioni abutment-barra in corrispondenza con il sottosquadro creato dall'inclinazione dell'impianto; la superficie piatta indica la posizione del bevel extragrade, che consente alla struttura di superare i sottosquadri creati dagli impianti inclinati. Dopo di che, è stata presa una registrazione interocclusale in relazione centrica e la protesi è stata consegnata. La protesi fissa completa supportata da impianti a vite è stata posizionata nella bocca del paziente utilizzando la funzione snap-on offerta dal sistema Seeger (Figura 13). Quattro delle sei viti sono state serrate secondo le indicazioni del produttore e i fori delle viti sono stati chiusi utilizzando materiali compositi rosa. Infine, è stata effettuata una regolazione dell'occlusione e sono state eseguite radiografie. Il paziente è stato programmato per la manutenzione dell'igiene e il controllo ogni 4 mesi (Figure 14–16).

Discussione

Un corretto piano protesico e un posizionamento degli impianti guidato dalla protesi potrebbero aiutare il dentista durante l'intervento chirurgico e i passaggi riabilitativi finali. Inoltre, una corretta posizione dell'impianto guidata dalla restaurazione offre importanti vantaggi a lungo termine, consentendo una favorevole estetica e funzione, così come un'occlusione ottimale e un carico dell'impianto. Questo rapporto di caso mostra come una pianificazione iniziale errata del posizionamento dell'impianto possa determinare un problema protesico finale e un conseguente fallimento per il paziente. Infatti, un posizionamento improprio dell'impianto può comportare complicazioni estetiche, biologiche e tecniche e può, in situazioni estreme, rendere impossibile il raggiungimento della riabilitazione protesica desiderata.

Il paziente di questo rapporto di caso, una donna parzialmente edentula di 78 anni con una protesi ibrida completa supportata da impianti a vite nella mascella superiore e dentizione naturale nella mascella inferiore, è stata indirizzata a un centro privato a Roma, Italia, a causa di numerosi guasti continui della parte protesica della riabilitazione supportata da impianti. Ci sono, quindi, due parametri importanti da considerare: il profilo di emergenza del dente artificiale e il volume di tessuto duro e morbido che necessita di sostituzione.

Il cambiamento di filosofia da “guidato dall'osso” a “guidato dalla riabilitazione” nell'odontoiatria implantare è stato stabilito in relazione alla ricostruzione protesica. Il concetto di pianificazione virtuale mira a ottimizzare la funzione e l'estetica prima dell'inserimento dell'impianto. In questo contesto, il software di pianificazione implantare assistito da computer ha migliorato significativamente e fornito ai clinici ottimi strumenti per la pianificazione pre-operatoria degli impianti. La pianificazione del trattamento attenta e dettagliata è migliorata, inclusa la possibilità di consentire procedure di carico immediato.

L'importanza di una corretta pianificazione implantare e protesica e della chirurgia guidata è anche quella di evitare problemi legati ai profili di emergenza, alla mancanza di spazio protesico, all'impossibilità di una corretta igiene orale e, non da ultimo, ai problemi estetici.

In questo caso clinico, dopo il primo incontro con il paziente, una decisione fondamentale da prendere per il clinico era se rimuovere o mantenere gli impianti dentali precedenti. Alcune delle opzioni valutate avrebbero potuto essere la rimozione di impianti inadeguati e l'inserimento di nuovi impianti, inclusa la rigenerazione ossea guidata (GBR), e ulteriori costi per i pazienti in termini di denaro e tempo. Infatti, gli impianti attuali erano stati posizionati troppo buccalmente, riducendo la quantità di osso disponibile per i nuovi impianti. Per superare questa situazione, sarebbe stata necessaria una GBR orizzontale per ricostruire l'osso buccale e prevenire problemi peri-implantari. Sebbene la GBR sia una soluzione sicura e prevedibile, possono verificarsi complicazioni.

Il clinico, dopo una seconda visita al paziente e una pianificazione virtuale accurata, ha deciso di mantenere i vecchi impianti e di risolvere solo i problemi protesici. Nel caso clinico presentato, l'esposizione di una superficie implantare avrebbe potuto rappresentare un problema biologico ed estetico. Da un punto di vista estetico, l'esposizione del titanio crea un effetto grigio sulla gengiva. Gli impianti in zirconia evitano questo effetto grigio. Tuttavia, evidenze cliniche limitate sono state riportate nella letteratura dentale sui loro tassi di sopravvivenza e successo a lungo termine. Inoltre, è stato utilizzato un nuovo moncone biologico per sostituire i vecchi monconi multi-unità e una nuova protesi ibrida fissa è stata consegnata al paziente.

Per risolvere e superare il posizionamento errato degli impianti e il disparallelismo degli impianti, è stato utilizzato un OT Equator, in combinazione con un Sistema Seeger e un concetto extragrade. Il Sistema Seeger dell'OT Bridge consente di avere grande stabilità, passivazione e, soprattutto, gestire i disparallelismi tra gli impianti. Questo grazie all'anello Seeger, che, grazie alle sue proprietà, riesce a fornire stabilità e passivazione, anche in presenza di forti disparallelismi. Le procedure di pianificazione virtuale semplificano il processo decisionale riguardo al tipo di protesi e aumentano la prevedibilità dei risultati estetici e funzionali del trattamento. L'impostazione protesica virtuale iniziale idealizzata è cruciale per la valutazione clinica di un paziente con un mascellare edentulo ed è un requisito per una corretta pianificazione virtuale degli impianti basata su computer.

Conclusioni

Sebbene gli impianti dentali raggiungano alti tassi di sopravvivenza, il successo della terapia protesica implantare dipende significativamente da un posizionamento appropriato dell'impianto. Gli impianti mal posizionati possono causare danni a strutture vitali, come nervi o vasi. Inoltre, un posizionamento improprio dell'impianto può comportare complicazioni estetiche, biologiche e tecniche e può, in situazioni estreme, rendere impossibile il raggiungimento della riabilitazione protesica desiderata. Abutment intermedi a basso profilo con il Sistema Seeger elastico, in combinazione con nuove tecnologie digitali, sembrano essere un'opzione praticabile per un ritrattamento protesico complicato a causa del malposizionamento degli impianti.

Marco Tallarico, Roberto Scrascia, Marco Annucci, Silvio Mario Meloni, Aurea Immacolata Lumbau, Alba Koshovari, Erta Xhanari e Matteo Martinolli

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