Abutment Definitivi Posizionati all'Inserimento dell'Impianto e Mai Rimossi: È un Approccio Efficace? Una Revisione Sistematica e Meta-Analisi di Studi Controllati Randomizzati

Scopo: Valutare se le disconnessioni e riconnessioni ripetute degli abutment abbiano un impatto sulla riassorbimento osseo peri-implantare e sulla guarigione dei tessuti molli.

Materiali e Metodi: Sono state condotte ricerche elettroniche e manuali per articoli in lingua inglese pubblicati fino a marzo 2017 che identificassero una relazione tra disconnessioni ripetute degli abutment degli impianti (gruppo PA) e fallimenti protesici o implantari, complicazioni, perdita ossea marginale (MBL), guarigione dei tessuti molli e valutazione estetica (punteggio estetico rosa [PES]) dopo almeno 1 anno di funzione rispetto agli impianti che ricevevano un abutment finale al momento dell'inserimento dell'impianto (gruppo DA).

Risultati: Quattordici articoli (535 pazienti con 994 impianti) sono stati selezionati per analisi qualitativa. Sei di questi sono stati inclusi nella meta-analisi. Cinque protesi hanno fallito nel gruppo PA e 1 ha fallito nel gruppo DA (P = .1047). Sette complicazioni biologiche si sono verificate nel gruppo PA e 6 si sono verificate nel gruppo DA (P = .8121). La MBL era significativamente inferiore nel gruppo DA (differenza, 0.279 mm; P = .000). Una maggiore recessione buccale si è verificata nel gruppo PA (differenza, 0.198 mm; P = .0004). La valutazione PES non ha mostrato differenze tra i gruppi (P = .289).

Conclusioni: Le disconnessioni e riconnessioni ripetute degli abutment hanno aumentato notevolmente MBL e recessione buccale. Sono necessari ulteriori studi per confermare questi risultati.

I rapporti precedenti di conferenze di consenso e studi osservazionali hanno suggerito che numerosi fattori eziologici sono specificamente associati alla perdita ossea peri-implantare, inclusi, ma non limitati a, trauma chirurgico, sovraccarico occlusale, stabilizzazione della larghezza biologica, design dell'interfaccia impianto-abutment e procedure di lembo.

Dopo la connessione dell'abutment e la consegna della protesi finale, si osserva un rimodellamento osseo orizzontale e verticale fisiologico attorno agli impianti a 2 pezzi; successivamente, si osserva una minima perdita ossea annuale. Secondo Papaspyridakos et al e Galindo-Moreno et al, il processo di rimodellamento osseo è multifattoriale e rappresenta uno dei fattori più critici nella valutazione del successo dell'impianto.

Nel corso degli anni, sono stati introdotti nuovi design delle interfacce per minimizzare la microperdita e i micromovimenti all'interfaccia impianto-abutment. Infatti, una strategia di design che include la connessione di un abutment a diametro più piccolo rispetto al diametro della piattaforma dell'impianto in titanio (definita come spostamento o cambio della piattaforma) si è dimostrata in grado di fornire stabilità del livello osseo alveolare peri-impianto ed evitare la continua riduzione dei tessuti molli fino a 10 anni dopo il carico protesico rispetto al restauro corrispondente alla piattaforma.

Negli impianti a 2 pezzi, l'interfaccia tra l'impianto e l'abutment è tipicamente posizionata al cresta alveolare e l'abutment viene scollegato più volte durante le fasi protesiche del trattamento. Il micro-gap tra questi 2 componenti e la distruzione del tessuto molle che si verifica ogni volta che l'abutment viene scollegato e ricollegato si suppone causino la riassorbimento osseo attorno all'impianto.

L'obiettivo di questa revisione sistematica e meta-analisi era valutare se le disconnessioni e riconnessioni ripetute degli abutment abbiano un impatto sulla riassorbimento osseo peri-implantare e sulla guarigione dei tessuti molli.

Materiali e Metodi

Questa revisione sistematica è stata scritta secondo le linee guida PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (http://www. prisma-statement.org).¹¹ L'obiettivo della revisione era identificare una relazione tra le disconnessioni ripetute degli abutment degli impianti e la perdita ossea marginale peri-implantare (MBL) e la guarigione dei tessuti molli dopo almeno 1 anno di funzione rispetto agli impianti che ricevevano un abutment finale al momento dell'inserimento dell'impianto. Inizialmente, la strategia PICOS (popolazione [P], intervento [I], confronto [C], risultati e disegno dello studio [O], tipo di studio [S]) utilizzata per definire la ricerca era:

P = pazienti con edentulismo e una protesi singola, parziale o completa che richiedevano una riabilitazione supportata da impianti

I = abutment definitivi posizionati all'inserimento dell'impianto e mai rimossi dopo almeno 1 anno di funzione C = disconnessioni e riconnessioni ripetute degli abutment temporanei

O = fallimenti protesici o implantari, complicazioni biologiche o meccaniche, MBL radiografico, recessione buccale peri-implantare (BR) e punteggio estetico rosa (PES)

S = studi clinici controllati randomizzati (RCT), studi caso-controllo, studi di coorte (prospectivi e retrospettivi), studi trasversali, revisioni sistematiche, revisioni narrative, dichiarazioni di consenso, commenti e editoriali

Strategia di ricerca

È stata eseguita una strategia di ricerca iniziale che comprendeva la letteratura in lingua inglese dal 1967 fino a marzo 2017 per identificare studi pertinenti che soddisfacessero i criteri di inclusione. Sono state consultate le seguenti banche dati elettroniche: il database PubMed della Biblioteca Nazionale di Medicina degli Stati Uniti, Embase (database Excerpta Medica) e la Cochrane Library. Secondo la checklist AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews), è stato esaminato il database della Grey Literature presso il New York Academy of Medicine Grey Literature Report per trovare possibili lavori non pubblicati. Lo screening è stato effettuato in modo indipendente e simultaneo da 2 esaminatori calibrati (E.X. e M.T.). Un terzo revisore (L.C.) ha riesaminato gli studi inclusi ed esclusi. Le banche dati elettroniche sono state cercate utilizzando una combinazione di parole chiave booleani, Medical Subject Heading (MeSH) e diversi termini in testo libero. L'algoritmo di ricerca booleano utilizzato per trovare letteratura potenzialmente pertinente è stato sviluppato estraendo le parole chiave della letteratura rilevante trovata nelle ricerche preliminari e includeva i seguenti termini: (((((Impianto Dentale-Abutment* [Titolo/Abstract]) OR One-abutment*[Titolo/Abstract]) OR abutment dis*[Titolo/Abstract]) AND (Carico Immediato dell'Impianto Dentale[Titolo/Abstract]) OR Carico immediato[Titolo/Abstract]) OR abutment immediato [Titolo/Abstract]).

Criteri di idoneità

I seguenti criteri di inclusione sono stati definiti per la selezione degli articoli:

• Scritti in inglese
• Descrizione del protocollo utilizzato per la non rimozione dell'abutment finale in almeno 1 gruppo
• Descrizione di una tecnica di misurazione dei tessuti al basale e dopo un certo periodo di guarigione per valutare la stabilità dei tessuti peri-implantari
• RCTs della funzione dell'impianto dopo almeno 1 anno
• Studi di coorte prospettici e retrospettivi della funzione dell'impianto dopo almeno 1 anno
• Studi trasversali della funzione dell'impianto dopo almeno 1 anno
• Revisioni sistematiche, revisioni narrative, dichiarazioni di consenso, commenti o editoriali

Gli articoli sono stati esclusi se erano

• Studi in vitro
• Studi sugli animali
• Rapporti su siti o condizioni compromesse localmente o sistemicamente
• Rapporti con meno di 5 casi
• Rapporti che coinvolgono mini-impianti, impianti monopezzo o impianti a lama
• Rapporti sulla funzione dell'impianto inferiori a 1 anno

Estrazione dei dati

I 2 revisori calibrati hanno esaminato e raccolto i dati dagli articoli selezionati e li hanno inseriti in tabelle strutturate. I valori k di Cohen tra gli esaminatori sono stati calcolati nella seconda fase della ricerca. Le discrepanze sono state risolte per consenso e il terzo esaminatore è stato consultato.

Sono stati selezionati articoli senza abstract ma con titoli correlati agli obiettivi di questa revisione e i loro testi completi sono stati esaminati per l'idoneità. Le liste di riferimento degli articoli selezionati sono state ulteriormente esaminate per possibili articoli aggiuntivi. Inoltre, sono state condotte ricerche manuali nelle bibliografie delle revisioni sistematiche selezionate e limitate alle seguenti riviste: Clinical Implant Dentistry and Related Research; Clinical Oral Implants Research; International Journal of Oral and Maxillofacial Implants; European Journal of Oral and Implantology; Journal of Clinical Periodontology; Journal of Periodontology; The Journal of Prosthetic Dentistry; International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry; e The International Journal of Prosthodontics.

Le seguenti informazioni sono state cercate e registrate dai 2 esaminatori in modo indipendente su moduli di estrazione dati: nome dell'autore e anno di pubblicazione, disegno dello studio, durata del follow-up, numero di pazienti con disconnessioni e riconnessioni ripetute degli abutment implantari (gruppo PA; se c'era un gruppo di controllo) e numero di pazienti con abutment definitivo al momento dell'inserimento dell'impianto (gruppo DA; gruppo obbligatorio), numero di impianti nei gruppi PA e DA, tipo di protesi (singola, parziale o completa), tipo di impianto, tipo e materiale dell'abutment, fallimento protesico, fallimento dell'impianto e complicazioni (livello del paziente; Tabella 1).

I seguenti indicatori di esito sono stati analizzati: 1) fallimenti protesici o implantari che portano alla perdita o rimozione della protesi o dell'impianto; 2) complicazioni biologiche o meccaniche; 3) MBL radiografico; 4) recessione buccale peri-implantare (BR); e 5) punteggio estetico rosa (PES).

Valutazione della qualità, eterogeneità e rischio di bias degli studi individuali

Gli stessi revisori hanno valutato la qualità degli studi e il rischio di bias negli studi inclusi secondo le linee guida fornite dalla dichiarazione dei Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) per la valutazione degli RCT (http://www.consort-statement.org), dalla dichiarazione Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) per studi osservazionali (http://www.strobe-statement.org), e dagli elementi modificati dello strumento della Cochrane Collaboration per la valutazione del rischio di bias.

Per l'adeguatezza dei rispettivi studi, gli elementi sono stati valutati e la percentuale di elementi valutati negativamente è stata calcolata per definire il rischio complessivo di bias (Tabella 2). La valutazione della qualità è stata eseguita in 2 fasi diverse: nella fase I, la valutazione della qualità si basava sugli articoli pubblicati in testo completo eseguiti in modo indipendente dai 2 revisori; nella fase II, le discrepanze sono state risolte con discussione. Dopo aver raccolto i punteggi della valutazione della qualità nella fase II, è stata completata una stima complessiva del plausibile rischio di bias (basso, moderato o alto) per ciascuno studio selezionato. Un basso rischio di bias è stato stimato quando tutti i criteri erano soddisfatti, un rischio moderato è stato considerato quando almeno 1 criterio era parzialmente soddisfatto, e un alto rischio di bias è stato stimato quando almeno 1 criterio non era soddisfatto (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, versione 5.1.0; http://www.cochrane.org/resources/handbook).

Misure e analisi dei risultati

Sono state eseguite statistiche descrittive, meta-regressione e meta-analisi basate su RCT comparabili che confrontano il gruppo DA con il gruppo PA e riportano le stesse misurazioni degli esiti. La meta-analisi è stata condotta utilizzando Comprehensive Meta-Analysis 3 per Windows (Bio Stat, Englewood, NJ). Sono state registrate la statistica di eterogeneità Q e il corrispondente P valore per il test c². Sono stati applicati modelli a effetti fissi per rilevare differenze statisticamente rilevanti nei tassi di sopravvivenza protesica e implantare e nei tassi di complicazione tra i gruppi, mentre sono stati applicati modelli a effetti casuali per rilevare differenze statisticamente rilevanti nella media MBL, BR e PES poiché un'eterogeneità considerevole tra gli studi potrebbe essere stata parzialmente rilevata. L'esito primario è stato definito come le proporzioni di fallimenti e complicazioni in ciascun gruppo di trattamento. La media dell'MBL peri-implantare presente negli impianti in funzione per almeno 1 anno e il confronto tra parametri clinici, come PES e BR, sono stati considerati esiti secondari. Per le variabili continue (cambiamenti MBL, misurati in millimetri), le differenze medie sono state combinate utilizzando modelli a effetti casuali.

Poiché una considerevole eterogeneità tra gli studi potrebbe essere parzialmente rilevata, sono stati applicati modelli a effetti casuali invece di modelli a effetti fissi per rilevare differenze statisticamente rilevanti nei tassi di sopravvivenza protesica e nei tassi di complicazione tra i gruppi. Questi modelli sono utilizzati per determinare stime aggregate per gruppi specifici di stime trovate nella letteratura. L'eterogeneità tra gli studi, le analisi di sottogruppo, la meta-analisi e i grafici a foresta sono stati calcolati utilizzando Comprehensive Meta-Analysis 3.

Risultati

Selezione degli studi

In totale, sono stati trovati 1.287 titoli e abstract potenzialmente rilevanti dopo le ricerche elettroniche e manuali. Durante la prima fase di selezione, 1.231 articoli sono stati esclusi sulla base dei titoli e degli abstract. Durante la seconda fase, sono stati valutati gli articoli completi delle rimanenti 56 pubblicazioni e 42 articoli sono stati esclusi perché non soddisfacevano i criteri di inclusione (k = 0.96). Pertanto, sono stati selezionati 14 articoli (994 impianti posizionati in 535 pazienti) che soddisfacevano i criteri di inclusione e la valutazione della qualità richiesta per questa revisione sistematica per l'analisi qualitativa. Nove studi hanno riportato dati su 1 impianto per paziente e 5 studi hanno riportato dati su 2 a 4 impianti per paziente, e 1 di questi studi ha analizzato pazienti completamente edentuli che ricevevano 4 impianti con abutment telescopici posizionati immediatamente. Un diagramma della strategia di ricerca è mostrato in Figura 1.

Caratteristiche dello studio e rischio di bias

I 14 studi selezionati sono stati pubblicati dal 1993 a marzo 2017. Di questi, 6 erano RCT con un design a gruppi paralleli, 5 erano studi di coorte prospettici e 3 erano studi di coorte retrospettivi. Cinque RCT e 1 non-RCT sono stati inclusi nell'analisi quantitativa (Tabella 1). Nessuno degli studi umani selezionati ha soddisfatto tutti i requisiti (Tabella 2). Quattro RCT sono stati riportati secondo la dichiarazione CONSORT per migliorare la qualità del rapporto di un trial randomizzato a gruppi paralleli. Due pubblicazioni erano associate a un basso rischio di bias e 5 avevano un rischio moderato di bias. Gli articoli inclusi hanno ricevuto una valutazione minima per la presentazione ai comitati etici (1 su 6), la segretezza dell'allocazione (2 su 6) e il mascheramento dei partecipanti e del personale (0 su 6). Complessivamente, sono stati riportati dati su 285 impianti posizionati in 233 pazienti. Di questi, 141 impianti sono stati posizionati in 115 pazienti (gruppo DA) e 144 impianti sono stati posizionati in 118 pazienti (gruppo PA).

Fallimenti e complicazioni di impianti e protesi

L'analisi quantitativa dei 6 studi selezionati ha mostrato 5 fallimenti protesici nel gruppo PA (4 restauri temporanei e 1 restauro definitivo) e 1 nel gruppo DA (restauro temporaneo) in 1 RCT. Tutti i restauri sono stati rifatti. La differenza tra i gruppi non era statisticamente significativa (P = .1047). Non sono stati osservati fallimenti di impianti durante l'esame di follow-up a 1 anno. Tre studi hanno riportato 13 complicazioni durante l'esame di follow-up del primo anno (7 complicazioni nel gruppo PA e 6 nel gruppo DA). La maggior parte delle complicazioni erano irritazione gengivale o mucosite e dolore. In tutti i casi, le complicazioni sono state risolte in poltrona. Tuttavia, il numero di complicazioni era simile nei 2 gruppi e le differenze non erano statisticamente significative (P = .8121).

In generale, nel gruppo DA, 1 protesi è fallita (0,19%) in 1 RCT e gli altri 13 studi inclusi nell'analisi qualitativa hanno riportato un tasso di sopravvivenza protesica del 100%. Nessun impianto è fallito in 10 studi; tuttavia, gli altri 4 studi hanno riportato 15 fallimenti di impianti (1,51%). Inoltre, si sono verificate 17 complicazioni in 535 pazienti, per un tasso di successo protesico del 96,8%.

Analisi di meta-regressione degli rct inclusi

Perdita Ossea Marginale

Tutti gli RCT inclusi hanno riportato dati sulla MBL all'esame di follow-up di 1 anno. L'analisi di meta-regressione ha mostrato una differenza statisticamente significativa tra i gruppi a favore del gruppo DA (0.279 mm; P = .000; Fig 2).

Recessione Buccale

Due studi hanno riportato dati sulla RB espressa in millimetri all'esame di follow-up di 1 anno. Degidi et al hanno riportato valori medi di RB di 0.33 ± 0.12 mm nel gruppo DA e 0.57 ± 0.17 mm nel gruppo PA. Esposito et al, in un RCT, hanno riportato valori medi di RB di 0.07 ± 0.35 mm nel gruppo DA e 0.12 ± 0.65 mm nel gruppo PA. La differenza era statisticamente significativa a favore del gruppo DA (differenza, 0.198 mm; P = .0004; Fig 3).

Punteggio Estetico Rosa

Uno studio RCT ha riportato differenze nel PES tra i gruppi valutati al follow-up di 1 anno. Sebbene i punteggi PES fossero leggermente migliori nel gruppo DA rispetto al gruppo PA (differenza, 0,4), non sono state trovate differenze statisticamente significative (P = .289).

Discussione

L'obiettivo di questa revisione sistematica era valutare se una strategia protesica mirata a minimizzare la disconnessione e riconnessione degli abutment potesse migliorare la stabilità dei tessuti duri e molli peri-implantari.

Le principali limitazioni della presente revisione sono il rischio medio di bias della maggior parte degli studi inclusi e il follow-up a breve termine valutato. Tuttavia, sono stati riportati dati su 994 impianti posizionati in 535 pazienti nell'analisi qualitativa e 6 studi sono stati inclusi nella sintesi quantitativa. Inoltre, 1 anno dopo il carico potrebbe essere sufficiente per comprendere le differenze nei modelli di rimodellamento osseo fisiologico. Nell'analisi quantitativa, non sono state osservate differenze per i tassi di sopravvivenza e successo della protesi e dell'impianto e il numero di complicazioni era simile nei 2 gruppi. Tutti gli studi hanno riportato meno MBL per il gruppo DA. In 4 studi, la differenza era statisticamente rilevante all'esame di follow-up di 1 anno. Tuttavia, 7 studi hanno riportato dati con un follow-up post-carico fino a 5 anni, confermando la stabilità dei tessuti duri e molli nel tempo. La rilevanza clinica della MBL e BR notevolmente ridotte previste quando si posizionano abutment definitivi all'inserimento dell'impianto e non si rimuovono potrebbe essere controversa. Il comportamento dei tessuti molli è stato riportato in solo 1 articolo, che ha notato una tendenza al miglioramento della manutenzione dei tessuti molli e del colore nei pazienti trattati con abutment definitivi posizionati all'inserimento dell'impianto senza rimozione, ma i dati non erano statisticamente rilevanti. Tuttavia, l'ottimizzazione degli esiti clinici avviene attraverso piccoli miglioramenti.

Canullo et al hanno confrontato il MBL peri-implantare a 3 anni di impianti post-estrattivi caricati immediatamente che avevano ricevuto un moncone in titanio provvisorio o definitivo a piattaforma switch. Il gruppo DA ha mostrato un MBL significativamente inferiore al follow-up di 3 anni, ma non dopo 18 mesi dal basale (P = .051), il che significa che evitare la disconnessione e la riconnessione del moncone potrebbe migliorare la stabilità dei tessuti duri e molli peri-implantari nel tempo, ma non influenzerà il successo a lungo termine dell'impianto o il tasso di sopravvivenza. Degidi et al, utilizzando misurazioni della tomografia computerizzata a fascio conico, hanno riportato che un moncone definitivo posizionato al momento dell'intervento chirurgico riduce la perdita ossea orizzontale fino a 2 anni dopo il carico. Tuttavia, non è stata trovata alcuna differenza rilevante tra i gruppi fino alla rimozione del moncone temporaneo al follow-up di 6 mesi.

Il platform switching è stato utilizzato in tutti tranne 2 studi. Invece, 3 RCT hanno riportato su impianti post-estrattivi, mentre 1 RCT ha riportato su entrambe le procedure. Sono stati utilizzati impianti in titanio e zirconia. È curioso che diversi protocolli di posizionamento degli impianti e design degli impianti abbiano mostrato MBL medi simili di circa 0,3 mm durante il primo anno di funzione. Un anno dopo il carico, è stata riportata anche una minore BR nel gruppo DA in 2 studi (Fig 3). Tuttavia, in uno studio retrospettivo di Kan et al, è stata osservata una continua recessione del tessuto gengivale facciale al follow-up a medio termine.

La collocazione di un moncone definitivo standard al momento dell'inserimento dell'impianto dovrebbe essere attentamente considerata nei casi in cui sono necessari margini restaurativi posizionati più apicalmente, a causa della difficoltà di rimuovere il residuo di cemento in eccesso profondamente posizionato. La chirurgia assistita da template in combinazione con tecnologie di progettazione assistita da computer e di produzione assistita da computer potrebbe consentire la prefabbricazione di monconi personalizzati con la linea di cemento posizionata a livello dei tessuti molli. Tallarico et al, in uno studio prospettico, hanno riportato una media di MBL di 0.08 0.11 mm dopo 1 anno di carico funzionale. In uno studio simile, Pozzi et al hanno riportato una media di MBL di 0.29 0.17 mm. La principale differenza tra questi studi era che Tallarico et al utilizzavano impianti a piattaforma switch.

Una vasta gamma di fattori può contribuire all'entità della perdita ossea precoce. Tra questi, la connessione tra l'impianto e il moncone, la posizione dell'impianto e il macro-design, e un protocollo di inserimento dell'impianto sembrano avere la maggiore influenza sul rimodellamento osseo iniziale.

La maggior parte della letteratura scientifica selezionata ha confermato che l'uso di una procedura protesica mirata a minimizzare la disconnessione e la riconnessione degli abutment sembra ridurre le variazioni del livello osseo peri-implantare. Infatti, l'analisi di meta-regressione degli RCT inclusi ha trovato 0.279 mm in meno di MBL attorno agli impianti riabilitati con abutment definitivi posizionati il giorno dell'intervento e 0.198 mm in meno di BR. Questo risultato è in accordo con un recente studio prospettico su coorti aperte su impianti a livello osseo sabbiati e acido-etched con una connessione a cono Morse di 11^◦. L'analisi sublivello ha mostrato che posizionare un abutment definitivo il giorno dell'inserimento dell'impianto ha ridotto statisticamente il rimodellamento osseo marginale entro 1 anno dal carico. Inoltre, una recente revisione sistematica sullo stesso argomento ha concluso che molte disconnessioni e riconnessioni degli abutment hanno un effetto modesto di 0.19 mm sulle variazioni del livello osseo marginale. Tuttavia, Koutouzis et al hanno valutato l'impatto della disconnessione e riconnessione degli abutment sulle variazioni del livello osseo marginale in studi con solo 6 mesi di follow-up.

Diversi fattori eziologici potrebbero spiegare questa evidenza clinicamente rilevante. La prima e probabilmente più evidente ragione sembra essere legata agli aspetti biologici. Dopo le conclusioni riportate da Abrahamsson et al, in un altro studio sui cani, Farronato et al hanno descritto le diverse distribuzioni dei componenti della larghezza biologica attorno agli impianti restaurati utilizzando configurazioni di corrispondenza del diametro e di cambio della piattaforma. La principale differenza tra questi 2 gruppi era rappresentata dalle diverse disposizioni del componente connettivo. Infatti, secondo Abrahamsson et al, nelle restaurazioni a corrispondenza del diametro, il sigillo connettivo era posizionato sotto il giunto impianto-abutment vicino al componente protesico. Al contrario, nelle restaurazioni a cambio della piattaforma, il sigillo era posizionato appena sopra il collare non occupato dai componenti protesici e, quindi, in diretto contatto con esso. Ovviamente, la disconnessione e riconnessione dell'abutment potrebbero portare a micro-danni del tessuto connettivo con il conseguente riposizionamento apicale e riassorbimento osseo. Questo evento sembra essere ancora più pronunciato nei biotipi sottili, forse a causa della larghezza biologica più sottile. La seconda possibile spiegazione per il miglioramento dell'esito della collocazione di un abutment definitivo all'inserimento dell'impianto e mai rimosso potrebbe essere legata alla biomeccanica. Infatti, disconnessioni e riconnessioni continue si sono rivelate produrre una deformazione sostanziale a livello di connessione. Gli abutment e i trasferimenti di pickup sono realizzati in titanio di grado 5, mentre i fixture sono realizzati in titanio di grado 4, che tende a deformarsi di più rispetto alle leghe di titanio. L'avvitamento a 20 N-cm (o più), come raccomandato dalla maggior parte dei produttori, potrebbe produrre una micro-deformazione della porzione interna della connessione dell'impianto e delle filettature delle viti. La ripetuta disconnessione e riconnessione dell'abutment potrebbero produrre micro-intagli e deformazioni delle viti, portando a complicazioni biomeccaniche a livello della vite e della connessione (da perdite aumentate dell'abutment dell'impianto a instabilità dell'abutment). Un terzo possibile fattore eziologico potrebbe essere la contaminazione microbiologica della connessione durante le fasi protesiche e le prove. Infatti, durante disconnessioni e riconnessioni continue, fluidi contaminati a livello micro-biologico potrebbero infettare la connessione, creando l'ambiente corretto per la selezione di batteri anaerobici.

In questa revisione, l'influenza possibile dei fattori eziologici associati alla perdita ossea peri-implantare (protocollo chirurgico, sovraccarico occlusale, stabilizzazione della larghezza biologica, design dell'interfaccia impianto-abutment e procedure di lembo) potrebbe essere esclusa a causa della natura randomizzata degli studi inclusi nell'analisi qualitativa. Inoltre, la qualità degli studi inclusi sembrava essere moderatamente accettabile come valutato dalla Scala Cochrane per le Revisioni Sistematiche delle Interventi. Alcuna evidente eterogeneità tra gli studi può consentire la generalizzazione dei risultati a una vasta coorte di pazienti trattati nella pratica quotidiana. Infatti, sono stati riportati risultati positivi per abutment standard e personalizzati e per abutment dritti e inclinati.

I dati a un anno dopo il carico hanno mostrato che la disconnessione e riconnessione ripetute hanno aumentato considerevolmente la MBL peri-implantare di 0,279 mm e la BR di 0,198 mm. Pertanto, gli abutment definitivi posizionati all'inserimento dell'impianto e mai rimossi potrebbero essere una strategia critica per preservare i tessuti duri e molli peri-implantari. A causa del breve follow-up degli studi inclusi nell'analisi quantitativa, sono necessari ulteriori RCT, con dati riportati secondo le linee guida CONSORT e con almeno 5 anni di follow-up, per confermare questi risultati preliminari.

Marco Tallarico, Martina Caneva, Silvio Mario Meloni, Erta Xhanari, Ugo Covani e Luigi Canullo

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