Sistemi di classificazione per la peri-implantite: una revisione narrativa con proposta di una nuova codifica eziologica basata su evidenze.

Scopo: Presentare le diverse definizioni di peri-implantite proposte nella letteratura e proporre una nuova classificazione basata su evidenze e guidata dall'eziologia della peri-implantite per descrivere in modo accurato e completo l'eziologia della peri-implantite.

Materiali e Metodi: Sono stati ottenuti articoli in testo completo sull'argomento selezionato per tutti gli abstract e i titoli che sembravano soddisfare i criteri di inclusione. Sono stati inclusi articoli aggiuntivi dalle liste di riferimento degli studi selezionati. Non è stata applicata alcuna qualità metodologica e di reporting degli articoli inclusi al fine di raccogliere il maggior numero possibile di articoli.

Risultati: Sono stati trovati centoventidue studi secondo i criteri di ricerca. Dopo l'attivazione dei filtri, la valutazione degli abstract e la rimozione dei duplicati, 16 articoli sono stati ritenuti utili per l'obiettivo della presente revisione narrativa. Una ricerca manuale utilizzando contatti personali e riferimenti di lavori pubblicati e contributi degli autori ha incluso altri 16 articoli, per un totale di 32 articoli. Dopo la selezione e la lettura degli articoli in testo completo, 15 articoli sono stati infine inclusi.

Conclusione: Non esiste un sistema di classificazione generalmente accettato dei vari gradi di peri-implantite. È stata proposta una classificazione basata sull'eziologia come strumento per assistere il clinico nella corretta individuazione e classificazione della peri-implantite basata sull'eziologia. Questa classificazione può anche supportare l'assegnazione della prognosi e, se necessario, della terapia per arrestare/prevenire la peri-implantite.

Le malattie peri-implantari si presentano classicamente in due forme: mucosite peri-implantare e peri-implantite. Il 6° Workshop Europeo di Parodontologia (EWOP) (2008) ha confermato che le malattie peri-implantari sono di natura infettiva e le ha definite come “cambiamenti nel livello dell'osso crestal, presenza di sanguinamento alla sondatura e/o suppurazione; con o senza concomitante approfondimento delle tasche peri-implantari”. Allo stesso modo, l'American Academy of Periodontology (AAP) nel 2013 ha definito la peri-implantite come una reazione infiammatoria associata alla perdita di osso di supporto oltre il rimodellamento biologico osseo iniziale attorno a un impianto in funzione.

Alcuni studi hanno suggerito che la mucosite e la peri-implantite siano equivalenti alla parodontite, poiché entrambe rappresentano uno squilibrio tra la risposta dell'ospite e il carico batterico. Pertanto, la mucosite peri-implantare è il precursore della peri-implantite, così come la gengivite lo è per la parodontite, e esiste un continuum che va dalla mucosa peri-implantare sana alla mucosite peri-implantare e alla peri-implantite. Altri autori hanno rifiutato l'ipotesi che la peri-implantite sia una malattia comparabile alla parodontite, a causa delle differenze anatomiche tra il parodonto e il contatto osso-impianto descritto come osteointegrazione. Come anticipato dal Consensus del 7° Workshop Europeo sulla Parodontologia, questa definizione considera che l'infezione stessa è sempre causata dalla placca e dai suoi sottoprodotti; tuttavia, diversi fattori eziologici sono noti per essere specificamente associati alla peri-implantite, come fattori chirurgici e protesici, caratteristiche dell'impianto, fumo e risposta dell'ospite. Recentemente, Zarb e Koka hanno proposto il termine osseo-insufficienza per descrivere la differenza tra la peri-implantite e la perdita ossea indotta dalla parodontite. Poi, Albrektsson et al hanno descritto la perdita ossea peri-implantare come una reazione squilibrata del corpo estraneo, affermando specificamente che l'osteointegrazione è un processo attraverso il quale l'osso reagisce all'impianto dentale.

Oggi ci sono molte preoccupazioni associate all'eziologia e all'entità della malattia descritta come peri-implantite. In particolare, c'è ancora bisogno di uniformità nelle definizioni di peri-implantite, che portano a risultati diversi che non sono facilmente comparabili e possono complicare il processo decisionale per prevenire/trattare la peri-implantite. Ci sono diverse classificazioni della peri-implantite nella letteratura medica internazionale, ma manca ancora un sistema di classificazione standard che evidenzi la diagnosi e il trattamento delle patologie peri-implantari. Le classificazioni accettate della peri-implantite si basano su sanguinamento clinico alla sondatura (BOP), profondità della tasca di sondaggio (PPD) e parametri radiografici senza descrivere l'eziologia della malattia. Questi criteri descrivono l'estensione della malattia e eventualmente la progressione nel tempo. Inoltre, dovrebbero essere influenzati da diversi fattori confondenti.

Nel tentativo di rivalutare l'approccio clinico alle malattie peri-implantari, l'obiettivo di questa revisione narrativa era di valutare le evidenze esistenti nell'identificazione dei fattori di rischio nell'eziologia della peri-implantite. Un ulteriore obiettivo era evidenziare le varie classificazioni per la peri-implantite, e si tenta di proporre una classificazione dei difetti implantari. Viene proposta una nuova classificazione basata su evidenze e guidata dall'eziologia della peri-implantite per descrivere in modo accurato e completo l'eziologia della malattia peri-implantare. Questa classificazione ha diverse sottocategorie e dovrebbe consentire una documentazione più semplice e una migliore comunicazione tra clinici, ricercatori e autori, per comprendere meglio l'approccio diagnostico alla perdita ossea patologica peri-implantare.

Materiali e metodi

La presente revisione narrativa è stata condotta seguendo una revisione sistematica precedentemente sviluppata sulla definizione di peri-implantite. La domanda focalizzata era: classificazione della peri-implantite con diagnosi clinica.

Ricerca Bibliografica

È stata eseguita una strategia di ricerca che comprendeva la letteratura in inglese dal 1967 fino a giugno 2017 per identificare studi pertinenti che soddisfacessero i criteri di inclusione. È stato consultato il database PubMed della Biblioteca Nazionale di Medicina degli Stati Uniti utilizzando una combinazione di parole chiave booleani, inclusi MeSH (Medical Subject Headings) e termini di testo libero con la seguente combinazione: ((periimplantitis) OR peri-implantitis[MeSH]) AND “classificazione”. Lo screening è stato eseguito in modo indipendente da due esaminatori esperti (M.T. e S.M.M.).

Criteri di Idoneità

I seguenti criteri di inclusione sono stati definiti per la selezione degli articoli:

• Articoli scritti in lingua inglese
• Studi con esame clinico di pazienti umani
• Studi clinici controllati randomizzati (RCT) di impianti di ≥ 1 anno in funzione
• Studi osservazionali prospettici e retrospettivi di impianti di ≥ 1 anno in funzione
• Studi trasversali di ≥ 1 anno in funzione
• Revisioni sistematiche, meta-analisi, revisioni narrative, consenso

Gli articoli sono stati esclusi se erano:

• Studi su animali e in vitro
• Rapporti di siti e/o condizioni compromessi localmente o sistemicamente
• Rapporti con < 15 casi
• Studi su implantiti retrograde
• Mini impianti, impianti monopezzo, lame
• Rapporti sugli esiti degli impianti < 1 anno di funzionamento

I documenti in testo completo sono stati ottenuti per tutti gli abstract e i titoli che sembravano soddisfare i criteri di inclusione e sono stati valutati per l'inclusione dagli stessi due revisori. Le liste di riferimento degli studi selezionati sono state esaminate per ulteriori articoli che potessero soddisfare i criteri di idoneità dello studio. Inoltre, sono state condotte ricerche manuali delle bibliografie degli articoli selezionati. Un revisore finale (L.C.) ha valutato possibili incoerenze tra i due revisori. Non è stata effettuata alcuna valutazione della qualità metodologica e di reporting degli articoli in testo completo selezionati al fine di raccogliere il maggior numero possibile di articoli. Tutti i testi completi degli articoli selezionati sono stati archiviati in cartelle condivise accessibili a tutti i revisori.

Risultati

Un totale di 122 articoli è stato trovato secondo i criteri di ricerca. Dopo l'attivazione dei filtri (studio clinico, meta-analisi, studio osservazionale, studio controllato randomizzato, revisione, revisioni sistematiche), 91 articoli sono stati esclusi, risultando in 31 articoli. Dopo la valutazione degli abstract e la rimozione dei duplicati, 16 articoli sono stati considerati utili per l'obiettivo della presente revisione. Una ricerca manuale utilizzando contatti personali e riferimenti di lavori pubblicati (13 articoli) e contributi degli autori (3 articoli) ha incluso altri 16 articoli, per un totale di 32 articoli. Infine, dopo la selezione e la lettura degli articoli a testo completo, 15 articoli sono stati inclusi e le informazioni rilevanti da ciascun articolo sono state estratte.

Sei autori hanno classificato la peri-implantite basandosi solo su dati radiologici. Cinque autori hanno suggerito una classificazione della peri-implantite basata su parametri clinici (BOP, Indice di Placca, suppurazione e segni radiologici). Quattro di questi studi hanno proposto criteri di prognosi e trattamento correlati. Uno studio ha proposto un nuovo sistema di classificazione per la malattia peri-implantare in associazione con i denti naturali, mentre un altro studio ha proposto una classificazione istologica della mucosite peri-implantare e della peri-implantite. Infine, due autori hanno proposto di classificare la peri-implantite in base alla sua eziologia causativa, mentre Nguyen-Hieu et al hanno introdotto una diagnosi differenziale della mucosite peri-implantare, sovraccarico occlusale, peri-implantite retrograda e lesioni periapicali infiammatorie dell'impianto, suggerendo il trattamento appropriato in ciascun caso e sottolineando il concetto di prevenzione basato sulla rilevazione precoce e sulla manutenzione regolare.

Schwarz et al. hanno classificato il difetto osseo peri-implantare in base alla sua anatomia: Classe I (difetto intraosseo) e Classe II (difetto sopra-alveolare nell'area di inserzione crestal dell'impianto). Non è stata fornita alcuna interpretazione clinica dei difetti. Spiekermann ha classificato il modello di riassorbimento osseo del difetto peri-implantare in cinque categorie: Classe I (orizzontale); Classe II (a forma di fieno); Classe III a (a forma di imbuto); Classe III b (simile a una fessura); e Classe IV (forma orizzontale-circolare). Non sono stati forniti criteri clinici per ciascuna classe. Nishimura et al. hanno classificato la quantità di perdita ossea orizzontale insieme ad altri tipi associati di difetti ossei in quattro classi, che vanno da una leggera a una avanzata perdita ossea orizzontale. Non sono stati evidenziati segni clinici, modalità di trattamento e prognosi. Vanden Bogaerde ha sottolineato l'importanza del difetto osseo nella progressione del processo rigenerativo, dividendolo in difetti chiusi (con il mantenimento delle pareti ossee circostanti intatte) e difetti aperti (mancanza di una o più pareti ossee). Il gruppo dei difetti aperti è stato poi suddiviso in diversi sottogruppi che includono la maggior parte delle situazioni riscontrate nella pratica clinica. Zhang et al. hanno analizzato i difetti ossei peri-implantari sulla base delle forme radiografiche panoramiche in pazienti con protesi overdenture supportate da impianti mandibolari, classificandoli in ordine decrescente di occorrenza: difetti a forma di piattino, difetti a forma di cuneo, difetti piatti, difetti a sottoscarico e difetti a fessura. Ramanauskaite e Juodzbalys hanno suggerito una classificazione della peri-implantite basata sulle condizioni dei tessuti molli e sulla quantità di perdita ossea patologica.

Ata-Ali et al hanno suggerito una classificazione combinata (mucositi peri-implantari e peri-implantiti) della peri-implantite, basata sulla sua gravità, fornendo informazioni preziose sullo stato clinico degli impianti, ma mancando di criteri di prognosi e trattamento. Lang et al, nelle dichiarazioni di consenso e nelle procedure cliniche raccomandate riguardanti la sopravvivenza degli impianti e le complicazioni, hanno proposto opzioni di trattamento per la peri-implantite basate su cinque classi di gravità. Segni clinici e radiologici sono stati utilizzati per definire diverse gravità della peri-implantite. Froum e Rosen hanno proposto una classificazione della peri-implantite in precoce, moderata e avanzata, basata sul tempo di insorgenza dei segni clinici e radiologici. Decker et al e Passi et al hanno riportato sistemi prognostici, basati su parametri clinici aggiuntivi e dettagliati radiologici, per le malattie peri-implantari che possono essere utilizzati come strumento per i clinici per la prognosi e per sviluppare un piano di trattamento per tutte le fasi della malattia peri-implantare.

Kadkhodazadeh e Amid hanno introdotto un nuovo sistema di classificazione per la malattia peri-implantare basato sull'origine dei difetti. L'obiettivo principale era chiarire le diverse situazioni patologiche che possono essere rilevate attorno all'impianto dentale. Inoltre, questo sistema di classificazione può aiutare il clinico a migliorare la diagnosi, il confronto e la successiva selezione della migliore opzione di trattamento.

Kaplan et al hanno evidenziato l'importanza dell'esame microscopico precoce delle lesioni che si presentano clinicamente come peri-implantite, un passo verso una diagnosi più accurata e un trattamento migliorato della peri-implantite e delle lesioni che mimano la peri-implantite. Le lesioni che presentano eritema, gonfiore, BOP e formazione di tasche con evidenza di perdita ossea di almeno 2 mm sono state diagnosticate come peri-implantite.

Canullo et al e Sarmiento et al hanno proposto di classificare la peri-implantite in base alla sua eziologia. Canullo et al hanno proposto tre sottotipi di peri-implantite: peri-implantite indotta da placca e peri-implantite scatenata protesicamente e chirurgicamente. Gli autori hanno proposto un modello avanzato di data mining che potrebbe essere uno strumento promettente per la diagnosi dei sottotipi di peri-implantite. Secondo questo modello, la peri-implantite indotta da placca e la peri-implantite scatenata protesicamente e chirurgicamente sono tre entità diverse associate a profili predittivi distintivi; pertanto, rimane necessaria un'approccio terapeutico causale appropriato. Sarmiento et al hanno proposto una classificazione dell'eziologia della peri-implantite che include cinque possibili origini (batteri, irritanti esogeni, fattori iatrogeni, patologia estrinseca e assenza di tessuto cheratinico).

Discussione

La peri-implantite è la principale causa di fallimento degli impianti dentali e generalmente si considera che condivida caratteristiche e fattori di rischio comuni con la parodontite.

La maggior parte degli studi esistenti ha utilizzato solo i risultati radiografici o in combinazione con parametri clinici per definire la peri-implantite. Questa classificazione descrive l'estensione della malattia e la progressione nel tempo, senza descrivere l'eziologia della malattia. Inoltre, i parametri clinici come il BOP e il PPD attorno agli impianti sono meno prevedibili, poiché sono influenzati da fattori confondenti rispetto alla dentizione naturale. Oggi la peri-implantite è considerata una malattia multifattoriale con diversi fattori di rischio. Qualsiasi fattore che facilita la formazione della placca (ad es., scarsa igiene orale) o la capacità di difesa dell'ospite (ad es., abitudine al fumo, consumo eccessivo di alcol, tratti genetici, storia di parodontite o uso di bifosfonati) potrebbe contribuire allo sviluppo della peri-implantite. Una vasta gamma di fattori può potenzialmente contribuire all'estensione della perdita ossea precoce. Pertanto, il controllo radiografico alla baseline (dopo la riabilitazione protesica) e una rigorosa valutazione periodica devono essere seguiti nella pratica implantare di routine per prevenire la perdita ossea peri-implantare o per arrestare la perdita ossea progressiva peri-implantare quando viene rilevata precocemente. Questo deve essere integrato con un esame clinico dettagliato, che include la presenza di BOP, presenza di suppurazione e PPD sotto sondaggio leggero. La mancanza di criteri attuali per la classificazione delle fasi della peri-implantite e le differenze riconosciute nella gravità della malattia rendono difficile una corretta comunicazione tra i colleghi per stabilire diagnosi, prognosi o anche procedure di trattamento. Si propone una classificazione guidata dall'eziologia per meglio orientare il clinico in un flusso di lavoro decisionale basato sulla diagnosi, al fine di diagnosticare, prevenire e trattare la perdita ossea marginale patologica attorno a un impianto. Secondo la classificazione proposta, la peri-implantite può essere definita come un “gruppo di disturbi infiammatori attorno a un impianto in funzione con perdita ossea concomitante oltre il rimodellamento osseo iniziale, e può essere considerata come una conseguenza di diverse condizioni patologiche che agiscono principalmente come profili predittivi o come co-fattori per ulteriori contaminazioni batteriche”. Questa classificazione concorda parzialmente con le precedenti classificazioni proposte dall'AAP e dal 7° Consenso della Federazione Europea di Parodontologia, dove conoscere e comprendere il rimodellamento osseo rappresenta il principale fattore diagnostico per identificare la presenza di perdita ossea progressiva.

Sei categorie di criteri diagnostici (DC) guidate dall'eziologia coinvolte nella stima della perdita ossea patologica peri-implantare attorno a un impianto in funzione sono state classificate come segue:

• DC-1: Estensione della perdita ossea patologica: segni clinici e radiografici (Tabella 1)
• DC-2: Fattori di rischio associati alla perdita ossea patologica (Tabella 2)
• DC-3: Inizio della perdita ossea patologica (Tabella 3)
• DC-4: Progressione della perdita ossea patologica (Tabella 3)
• DC-5: Caratteristiche del paziente (ospite) (classificazione e analisi dei profili di rischio del paziente)
• DC-6: Caratteristiche dell'impianto (superficie, connessione, modulo crestal)

DC-1: Estensione della Perdita Ossea Patologica da Impianto: Segni Clinici e Radiografici

Questa sezione descrive essenzialmente l'estensione della perdita ossea patologica senza descrivere l'eziologia. La scala tiene in considerazione quattro categorie (nessuna perdita ossea, lieve, moderata e avanzata), direttamente correlate ai parametri clinici e radiografici (Tabella 1). Rispetto a ulteriori follow-up, questa sezione può essere utile per monitorare la progressione della malattia nel tempo. Nella preparazione di questa classificazione, il rimodellamento osseo iniziale era completo a 4 mesi dopo la connessione dell'abutment.

La gravità della malattia peri-implantare può essere basata sulla quantità di perdita ossea marginale peri-implantare. Tuttavia, anche negli studi che hanno definito l'entità della perdita ossea marginale, sono stati applicati vari criteri diagnostici. In combinazione con le radiografie, la PPD fornisce informazioni riguardo alla morfologia dei tessuti molli e duri peri-implantari. La profondità di sondaggio peri-implantare consente anche di osservare i cambiamenti nel livello di attacco nel tempo. Tuttavia, la presenza di perdita ossea e PPD da sola potrebbe non essere sufficiente per formulare una diagnosi di peri-implantite. Infatti, il sondaggio attorno agli impianti può essere influenzato da alcuni fattori confondenti, come la dimensione della sonda, la forza di sondaggio, la direzione della sonda, l'accessibilità della sonda, la profondità dell'impianto, la salute e lo spessore del tessuto molle peri-implantare, e il design del collo dell'impianto così come della soprastruttura. BOP e/o suppurazione sono stati utilizzati in tutti gli studi analizzati. Nella maggior parte degli studi, è stata utilizzata la combinazione di misurazioni cliniche e radiologiche per la definizione dei casi. Al 7° Workshop Europeo sulla Parodontologia, la peri-implantite è stata definita con BOP positivo e/o suppurazione, in combinazione con perdita ossea radiografica ≥ 2 mm. Poiché la peri-implantite comporta la presenza di perdita ossea radiografica tra i suoi segni diagnostici, è necessario identificare precocemente la perdita ossea marginale per prevenire la perdita ossea progressiva (cioè, peri-implantite). È interessante notare che l'8° Consensus della Federazione Europea di Parodontologia, così come il Position Paper dell'Accademia Americana di Parodontologia, hanno concordato sulla probabile rimodellamento osseo iniziale dopo il ripristino dell'impianto per adattarsi alla larghezza biologica. Tuttavia, questi documenti hanno ulteriormente evidenziato la mancanza di prove per standardizzare il rimodellamento osseo precoce.

DC-2: Fattori di Scatenamento Clinicamente Indotti Associati alla Perdita Ossea Patologica da Impianto

Secondo rapporti precedenti di conferenze di consenso e studi osservazionali, numerosi fattori eziologici sono noti per essere particolarmente associati alla perdita ossea peri-impiantare. Pertanto, questa sezione descrive essenzialmente profili predittivi specifici associati a diversi sottotipi di peri-implantite e, in quanto tale, può anche rappresentare fattori predittivi per la perdita ossea marginale progressiva. La posizione dell'impianto (arco e regione) è stata anche descritta in questa sezione.

Secondo Canullo et al, diversi profili predittivi sono associati a diversi sottotipi di peri-implantite. Gli stessi autori hanno proposto un modello avanzato di data mining o diagnostica dei sottotipi di peri-implantite. Di conseguenza, la classificazione proposta basata su evidenze e guidata dall'eziologia della malattia peri-impiantare si basa su sottotipi clinici di peri-implantite, classificati come segue: peri-implantite puramente indotta dalla placca e peri-implantite indotta protesicamente e chirurgicamente (Tabella 2). La peri-implantite indotta dalla placca e quella correlate a protesi e chirurgia sono entità diverse associate a profili predittivi distintivi; pertanto, rimane necessaria un'approccio terapeutico causale appropriato. Deve anche essere sottolineato che molteplici fattori di rischio potrebbero agire sinergicamente con uno degli scenari clinici, rendendo più difficile l'identificazione dei principali fattori di rischio.

DC-3-4: Inizio e Progressione della Perdita Ossea Patologica da Impianto

Ad oggi, non ci sono stati parametri standardizzati per differenziare clinicamente i vari stadi e la gravità della peri-implantite. Tuttavia, le differenze nella gravità della malattia sono state utilizzate facendo riferimento a una malattia parodontale cronica. Sebbene la peri-implantite sia stata descritta come lesione precoce, stabilita e avanzata, questa classificazione della peri-implantite si riferiva a una differenziazione istologica. Al fine di aumentare la coerenza nella segnalazione, è stato proposto un sistema di classificazione da Froum e Rosen per categorizzare la gravità e le soglie della peri-implantite.

La diagnosi e la progressione della peri-implantite possono essere caratterizzate da indici clinici aumentati (PPD, BOP e suppurazione), perdita ossea marginale e microbiologia. La progressione della malattia attraverso le fasi avanzate è uno dei motivi fondamentali per cui la diagnosi precoce, la valutazione della prognosi e le terapie efficaci sono fondamentali per il successo a lungo termine della terapia implantare. Il consenso EFP del 2011 ha evidenziato l'importanza di raccogliere regolarmente i dati clinici e radiografici a partire dalla collocazione della protesi, al fine di stabilire una linea di base per la diagnosi di peri-implantite durante la manutenzione dei pazienti implantari e per valutare la possibile evoluzione nel follow-up a lungo termine. Infatti, una meta-analisi di Derks e Tomasi ha chiaramente mostrato una relazione positiva tra la prevalenza della peri-implantite e il tempo funzionale.

Questa sezione descrive essenzialmente l'inizio e lo sviluppo della perdita ossea patologica attorno a un impianto in funzione (Tabella 3). Il "manuale diagnostico" guidato dall'eziologia è stato progettato per tenere conto di tutte le fasi delle malattie peri-implantari, dalle lesioni infiammatorie reversibili limitate ai tessuti molli peri-implantari, alle lesioni infiammatorie non reversibili caratterizzate da perdita ossea crestal e infiammazione attorno a un impianto oltre il rimodellamento osseo biologico iniziale. L'insorgenza della perdita ossea patologica è stata classificata in stadi precoci o tardivi in base alla sua iniziazione, che è stata fissata prima o dopo il rimodellamento osseo iniziale (4 mesi dopo la connessione dell'abutment), rispettivamente. Secondo lavori precedentemente pubblicati, la resorbimento osseo crestal precoce si osserva dopo la connessione dell'abutment e la consegna della protesi definitiva negli impianti a due pezzi.

Poi, la perdita ossea patologica può apparire come progressiva o cronica, caratterizzata da un tasso lento a moderato di perdita ossea patologica peri-implantare progressiva; o acuta, definita da una distruzione ossea peri-implantare molto rapida che si verifica nell'arco di poche settimane o mesi.

Infine, la perdita ossea patologica è stata ulteriormente classificata come localizzata (peri-implantite a un impianto); focalizzata (peri-implantite localizzata in un sesto/quadrante); o generalizzata (peri-implantite > 2 impianti in diversi quadranti).

DC-5: Suscettibilità del paziente (ospite) (Classificazione e analisi dei profili di rischio del paziente).

Questa sezione descrive essenzialmente le caratteristiche dei pazienti (età, sesso, sito dell'impianto, numero/stato dei denti residui) e i fattori di rischio correlati (storia di parodontite, fumo, igiene orale, malattie sistemiche, espressione genica) che possono aumentare la probabilità di sviluppo di malattie peri-implantari, così come aumentare la gravità e la velocità con cui possono verificarsi. I pazienti sono classificati come suscettibili o non suscettibili. I singoli fattori di rischio possono agire in uno dei due modi: aumentando i livelli di biofilm o compromettendo la capacità del corpo di rispondere alla sfida batterica. In alcuni casi, entrambi i meccanismi sono attivi.

Papantonopoulos et al hanno suggerito due “fenotipi” di impianto, uno suscettibile e uno resistente alla peri-implantite. Gli autori hanno scoperto che un numero inferiore di denti, un'età più giovane e il posizionamento principalmente nella mandibola caratterizzano il “fenotipo” di impianto suscettibile, mentre il “fenotipo” resistente si trovava prevalentemente nella mascella.

Studi di coorte prospettici a lungo termine e revisioni sistematiche hanno riportato che i pazienti con una storia di parodontite avevano un'incidenza significativamente più alta di peri-implantite e perdita ossea marginale peri-implantare, rispetto ai pazienti parodontalmente sani. Inoltre, è opportuno menzionare le indagini emergenti sull'epigenetica nei soggetti suscettibili alla peri-implantite, specialmente per coloro con una storia di malattia parodontale, come conseguenza delle vie regolatorie dei geni coinvolti nel mantenimento dell'infiammazione cronica. I cambiamenti nell'espressione genica (alterazioni chimiche nel DNA e nelle sue proteine associate) a causa della risposta immunitaria ai batteri orali potrebbero persistere dopo la perdita di un dente, influenzando così la stabilità dei tessuti peri-implantari.

La relazione tra fumo e peri-implantite rimane controversa. Diversi studi non sono riusciti a trovare differenze statisticamente significative nell'incidenza di peri-implantite tra fumatori e non fumatori. Al contrario, un rapporto a lungo termine di Roos-Jansåker et al46 e Swierkot et al ha riportato differenze statistiche tra fumatori e non fumatori. Allo stesso modo, Rinke et al, in uno studio retrospettivo, hanno trovato che il fumo aveva un rapporto di probabilità di 31.58 (P > .001) nello sviluppo di peri-implantite. Gli stessi autori hanno riportato un tasso complessivo di peri-implantite a livello paziente dell'11.2%, che era così alto come il 53% nei pazienti fumatori con una storia parodontale, rispetto al 2.8% per i pazienti non fumatori. Questi risultati erano anche in accordo con una recente revisione della letteratura di Heitz-Mayfield e Huynh-Ba.

Una scarsa igiene orale (inclusi controlli mancanti e/o odontoiatria difettosa) può aumentare i livelli di biofilm. Come previsto dal Consenso del 7° Workshop Europeo sulla Parodontologia, la peri-implantite è sempre causata da placca e dai suoi prodotti di degradazione. L'accumulo di placca adiacente agli impianti dentali è stato associato allo sviluppo di mucosite peri-implantare. Allo stesso modo, Roos-Jansåker et al, in uno studio trasversale, hanno riportato un'associazione tra placca e mucosite peri-implantare, ma non con la peri-implantite. Monje et al, in una recente revisione sistematica, hanno dimostrato che la mucosite peri-implantare e la peri-implantite potrebbero essere significativamente prevenute con l'implementazione della terapia di mantenimento peri-implantare e un intervallo di richiamo minimo di 5-6 mesi. Schrott et al hanno osservato che nei pazienti con buona igiene, la presenza di almeno 2 mm di mucosa cheratinizzata era associata a una minore BOP e accumulo di placca sulla superficie linguale e recessione dei tessuti molli sulla superficie buccale degli impianti dentali funzionanti. Tuttavia, altri impedimenti al controllo della placca possono includere il design della protesi, il contorno e i margini delle restaurazioni adiacenti, e/o componenti restaurativi allentati o rotti, che interferiscono con l'igiene orale. Alcuni di questi problemi possono essere evitati progettando superstrutture rimovibili, come corone a vite.

L'associazione tra malattie parodontali e malattie sistemiche (ad es., diabete mellito non controllato, malattie cardiovascolari, immunosoppressione) è stata ampiamente studiata nell'ultimo decennio. Il workshop EFP/AAP su parodontite e malattie sistemiche ha concluso che ci sono prove epidemiologiche consistenti e forti che la parodontite può aumentare il rischio di future malattie cardiovascolari e diabete. Al contrario, ci sono ancora dati limitati disponibili riguardo a possibili associazioni tra malattie sistemiche e peri-implantite. Un cattivo controllo glicemico è associato a malattie peri-implantari. Inoltre, la prognosi degli impianti dentali è migliorata nei pazienti con livelli di emoglobina glicata inferiori a 7 (intervallo normale: 4% a 5,7%). Tuttavia, in una revisione sui fattori di rischio per la peri-implantite, Heitz-Mayfield e Huynh-Ba hanno evidenziato che le prove mostrano che l'associazione tra malattie peri-implantari e malattie sistemiche rimane debole. Recentemente, Oates et al hanno presentato uno studio clinico randomizzato sugli impianti in pazienti diabetici con diversi livelli di HbA1c, senza trovare alcuna differenza tra i gruppi.

Anche se è ben noto che i pazienti con una storia di malattia parodontale hanno un rischio maggiore di essere colpiti da malattie peri-implantari, esistono controversie nella letteratura riguardo al possibile impatto dei polimorfismi del gene Il-1 e della peri-implantite. Un disturbo genetico caratterizzato da polimorfismo del gene IL-1 è stato suggerito come fattore di rischio per la peri-implantite. Tuttavia, sulla base di una revisione sistematica di 27 articoli pertinenti, non si può trarre una conclusione definitiva. In contrapposizione, coloro che soffrono di malattie infiammatorie croniche, come l'artrite reumatoide, sembrano avere un rischio maggiore di sviluppare peri-implantite. Attualmente è in corso una determinazione dei rapporti di probabilità attraverso studi meta-analitici e revisioni sistematiche.

DC-6: Progettazione dell'impianto e protesi (Analisi del macro- e micro-design dell'impianto).

Questa sezione descrive essenzialmente le caratteristiche dell'impianto. Gli impianti a due pezzi presentano inevitabilmente un microgap tra l'impianto e l'abutment che potrebbe influenzare i livelli di attività batterica qualitativamente e quantitativamente, specialmente all'interno della connessione dell'impianto. Canullo et al., in uno studio trasversale di 5 anni sulla valutazione microbiologica dell'interfaccia impianto-abutment con diverse connessioni, hanno concluso che tutte le connessioni analizzate erano contaminate dopo 5 anni di carico funzionale. Recentemente, è stato riportato un conteggio batterico significativamente più alto per i batteri periodonto-patogeni all'interno dell'interfaccia impianto-abutment degli impianti colpiti da peri-implantite rispetto a quelli circondati da tessuti peri-implantari sani. Pertanto, è emersa la necessità di sviluppare design di impianti per minimizzare le variazioni del livello osseo crestale.

Recenti preoccupazioni riguardo all'influenza della rugosità superficiale (microdesign) sul successo a lungo termine degli impianti dentali osseointegrati sono state sollevate nella letteratura. Studi preclinici hanno fornito ulteriori informazioni sulla progressione della peri-implantite su diverse superfici di impianto. Albouy et al, in un modello di peri-implantite indotta da legatura, hanno dimostrato che, sebbene le superfici tornite e ruvide rispondano con una rapida perdita ossea entro 18 settimane a causa dell'accumulo di placca, dopo la rimozione della legatura si verifica una remissione nella progressione della malattia. Inoltre, superfici di impianto come l'anodizzazione del titanio possono progredire ulteriormente entro un periodo limitato di 36 settimane. È interessante notare che questo è stato recentemente confermato in una revisione sistematica, dove i risultati hanno dimostrato che tale superficie potrebbe essere più esposta a malattie peri-implantari e fallimento dell'impianto. D'altra parte, diversi studi non presentano differenze statisticamente significative in termini di incidenza di peri-implantite confrontando le superfici. Zetterqvist et al hanno confrontato l'incidenza di peri-implantite in impianti completamente acido-etchati con impianti ibridi (impianti con solo le porzioni apicale e centrale acido-etchate). Dopo un periodo di follow-up di 5 anni, la prevalenza complessiva della peri-implantite era dello 0,37%, e non è stata trovata alcuna differenza significativa per la prevalenza della peri-implantite tra il gruppo completamente acido-etchato e il gruppo ibrido. Renvert et al, in una revisione della letteratura, hanno concluso che i dati riportati non erano sufficientemente significativi per supportare l'evidenza che gli impianti a superficie ruvida fossero più inclini ad avere peri-implantite rispetto agli impianti con superficie liscia.

La presente revisione ha l'obiettivo di proporre una classificazione che possa assistere i clinici/ricercatori nella corretta individuazione e classificazione dell'etiologia della peri-implantite. La presente classificazione può anche fungere da "lista di controllo" su come i clinici dovrebbero valutare e registrare la perdita ossea patologica peri-implantare per ciascun impianto ad ogni visita. Successivamente, potrebbero confrontare le valutazioni nelle visite successive per vedere se stanno cambiando o rimanendo le stesse. Anche se necessita di validazione, questa classificazione potrebbe anche supportare l'assegnazione della prognosi e, se necessario, la terapia per arrestare/prevenire la peri-implantite. La presente classificazione non contraddice le classificazioni precedenti della peri-implantite, poiché gli autori concordano sul ruolo della placca nella peri-implantite. Tuttavia, i co-fattori che contribuiscono all'inizio della perdita ossea crestal iniziale e tardiva dovrebbero essere affrontati adeguatamente.

Conclusioni

Manca un sistema di classificazione standard per differenziare i vari gradi di peri-implantite. La classificazione proposta, basata su evidenze e guidata dall'eziologia, delle malattie peri-implantari intende fungere da “manuale diagnostico” progettato per lavorare in concomitanza con manoscritti precedentemente pubblicati che riportano diversi sottotipi di peri-implantite. Potrebbe assistere il clinico nella corretta individuazione e classificazione della peri-implantite basata sull'eziologia. Questa classificazione potrebbe anche supportare l'assegnazione della prognosi e, se necessario, della terapia per arrestare/prevenire la peri-implantite.

Marco Tallarico, Luigi Canullo, Hom-Lay Wang, David L. Cochran, Silvio Mario Meloni

Riferimenti

1. Lindhe J, Meyle J; Gruppo D del Workshop Europeo di Parodontologia. Malattie peri-implantari: Rapporto di consenso del Sesto Workshop Europeo di Parodontologia. J Clin Periodontol 2008;35:282–285.
2. Mombelli A, Lang NP. La diagnosi e il trattamento della peri-implantite. Periodontol 2000 1998;17:63–76.
3. Mucositi peri-implantari e peri-implantite: Una comprensione attuale delle loro diagnosi e implicazioni cliniche. J Periodontol 2013;84:436–443.
4. Lang NP, Berglundh T; Gruppo di Lavoro 4 del Settimo Workshop Europeo di Parodontologia. Malattie peri-implantari: Dove siamo ora?—Consenso del Settimo Workshop Europeo di Parodontologia. J Clin Periodontol 2011;38:178–181.
5. Mombelli A. Eziologia, diagnosi e considerazioni sul trattamento nella peri-implantite. Curr Opin Periodontol 1997;4:127–136.
6. Salvi GE, Zitzmann NJ. Gli effetti delle misure preventive anti-infettive sull'insorgenza di complicazioni biologiche degli impianti e sulla perdita degli impianti: Una revisione sistematica. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29(suppl):s292–s307.
7. Becker ST, Beck-Broichsitter BE, Graetz C, Dörfer CE, Wiltfang J, Häsler R. Peri-implantite versus parodontite: Differenze funzionali indicate dal profilo del trascrittoma. Clin Implant Dent Relat Res 2012;16:401–411.
8. Canullo L, Schlee M, Wagner W, Covani U; Gruppo Montegrotto per lo Studio della Malattia Peri-implantare. Incontro di brainstorming internazionale sui fattori eziologici e di rischio della peri-implantite, Montegrotto (Padova, Italia), agosto 2014. Int J Oral Maxillofac Implants 2015;30:1093–1104.
9. Pesce P, Canullo L, Grusovin MG, de Bruyn H, Cosyn J, Pera P. Revisione sistematica di alcuni fattori di rischio protesici per la peri-implantite. J Prosthet Dent 2015;114:346–350.
10. Canullo L, Tallarico M, Radovanovic S, Delibasic B, Covani U, Rakic M. Distinguere profili predittivi per la valutazione del rischio basata sul paziente e la diagnostica della peri-implantite indotta da placca, innescata chirurgicamente e protesicamente. Clin Oral Implants Res 2016;27:1243–1250.
11. Canullo L, Schlee M, Covani U, Wagner W. Incontro di consenso sulla peri-implantite, Galzignano 2014. Int J Oral Maxillofac Implants 2015;30:1093–1104.
12. Zarb GA, Koka S. Osseointegrazione: Promesse e banalità. Int J Prosthodontont 2012;25:11–12.
13. Albrektsson T, Dahlin C, Jemt T, Sennerby L, Turri A, Wennerberg A. La perdita ossea marginale attorno agli impianti orali è il risultato di una reazione da corpo estraneo provocata? Clin Implant Dent Relat Res 2014;16:155–165.
14. Albrektsson T, Canullo L, Cochran D, De Bruyn H. “Peri-implantite”: Una complicazione di un corpo estraneo o una “malattia” creata dall'uomo. Fatti e finzione. Clin Implant Dent Relat Res 2016;18:840–849.
15. Tallarico M, Monje A, Wang HL, Galindo Moreno P, Xhanari E, Canullo L. Una revisione sistematica sulla definizione di peri-implantite: Limiti legati alle varie diagnosi proposte. J Oral Science Rehabilitation 2016;2:42–53.
16. Spiekermann H. Implantologia. Stoccarda: Thieme, 1984.
17. Schwarz F, Sahm N, Becker J. Aspetti attuali della terapia delle infiammazioni peri-implantari. Quintessenz 2008;59:00.
18. Nishimura K, Itoh T, Takaki K, Hosokawa R, Naito T, Yokota M. Parametri parodontali degli impianti dentali osseointegrati. Uno studio di follow-up controllato di 4 anni. Clin Oral Implants Res 1997;8:272–278.
19. Ramanauskaite A, Juodzbalys G. Principi diagnostici della peri-implantite: Una revisione sistematica e linee guida per la proposta di diagnosi della peri-implantite. J Oral Maxillofac Res 2016;7:e8.
20. Vanden Bogaerde L. Una proposta per la classificazione dei difetti ossei adiacenti agli impianti dentali. Int J Periodontics Restorative Dent 2004;24:264–271.
21. Zhang L, Geraets W, Zhou Y, Wu W, Wismeijer D. Una nuova classificazione della morfologia ossea peri-implantare: Uno studio radiografico di pazienti con protesi mandibolari supportate da impianti inferiori. Clin Oral Implants Res 2014;25:905–909.
22. Ata-Ali J, Ata-Ali F, Bagán L. Una proposta di classificazione per la mucosite peri-implantare e la peri-implantite: Un aggiornamento critico. Open Dent J 2015;9:393–395.
23. Decker AM, Sheridan R, Lin GH, Sutthiboonyapan P, Carroll W, Wang HL. Un sistema di prognosi per le malattie peri-implantari. Implant Dent 2015;24:416–421.