Disordini temporomandibolari: punti chiave INfORM/IADR per una buona pratica clinica basata sugli standard di cura

Abstract

Obiettivo: Presentare un elenco di punti chiave per una buona pratica clinica sui Disturbi Temporomandibolari (DTM) a nome del gruppo di metodologia della Rete Internazionale per il Dolore Orofaciale e i Disturbi Correlati (INfORM) dell'Associazione Internazionale per la Ricerca Dentale, Orale e Craniofacciale (IADR).

Metodi: È stata tenuta una discussione aperta del gruppo di lavoro durante la Sessione Generale dell'IADR a New Orleans (marzo 2024), dove i membri del gruppo INfORM hanno finalizzato la proposta di un elenco di 10 punti chiave.

Risultati: I punti chiave hanno trattato la conoscenza sull'eziologia, la diagnosi e il trattamento. Rappresentano un riepilogo degli attuali standard di cura per la gestione dei pazienti con DTM. Sono in linea con l'attuale necessità di assistere i dentisti generali a migliorare la loro comprensione e prevenire trattamenti inappropriati.

Conclusioni: I punti chiave possono essere considerati come un modello guida per altre associazioni nazionali e internazionali per preparare linee guida e raccomandazioni sulla gestione dei TMD adattate ai diversi requisiti culturali, sociali, educativi e sanitari.

Introduzione

I disturbi temporomandibolari (TMD) sono un gruppo eterogeneo di condizioni che colpiscono le articolazioni temporomandibolari (TMJ), i muscoli della mascella e le strutture correlate. I TMD sono associati a segni e sintomi clinici, come limitazione funzionale e suoni articolari, dolore muscolare e/o articolare alla palpazione e durante la funzione, tra gli altri.

Storicamente, l'eziologia dei TMD è stata collegata a imperfezioni dell'occlusione dentale, alla posizione del condilo TMJ e/o a squilibri muscolari, che sono stati quindi considerati obiettivi terapeutici da generazioni di professionisti dentali. Questo ha dato vita a molte teorie, nate sotto i precetti della cosiddetta “gnatologia”, che non sono mai state validate. L'evoluzione naturale benigna e positiva della maggior parte dei sintomi legati ai TMD nel tempo, comune a molte altre condizioni di dolore muscoloscheletrico, ha portato a un bias di conferma all'interno di alcune parti della professione dentale e ha creato il rischio di adottare approcci dentali irreversibili.

La ricerca ha dimostrato che l'etologia dei TMD è effettivamente collegata a una combinazione di fattori biopsicosociali. Un approccio standardizzato e accurato basato sulla raccolta della storia clinica, un esame clinico eseguito da un esaminatore formato e una valutazione psicologica rappresentano la base per una diagnosi differenziale. Il processo diagnostico può essere implementato selettivamente con una prescrizione di imaging efficace, riservata a situazioni in cui l'imaging può influenzare la diagnosi o il trattamento. C'è una mancanza di prove a sostegno dell'uso di dispositivi elettronici e/o meccanici sia nella fase diagnostica che in quella di trattamento.

La gestione del paziente dovrebbe abbracciare un approccio biopsicosociale in modo tale che i professionisti che forniscono assistenza ai pazienti con TMD dovrebbero utilizzare una combinazione di strategie ortopediche, neurologiche e psicologiche. Le raccomandazioni per la gestione cognitivo-comportamentale e supportata sono principi chiave e devono far parte di qualsiasi regime di trattamento insieme alla fisioterapia. Le interventi di seconda linea includono una prova di farmaci che esercitano il loro effetto terapeutico attraverso la neuromodulazione, ad esempio diminuendo il rilascio o l'azione dei neurotrasmettitori eccitatori, o modificando le proprietà dei neuroni o dei percorsi nocicettivi. L'uso temporaneo di un apparecchio orale per un giorno di 24 ore può essere considerato, come l'uso notturno. Solo molto raramente, e in casi molto selezionati, sono indicate le interventi chirurgici.

Una formazione adeguata è quindi necessaria per i professionisti dentali per evitare di concentrare la pratica TMD su concetti obsoleti, non provati o confutati. Questo aiuterà a ridurre la possibilità di ritardi diagnostici, trattamenti inappropriati e quindi il rischio di cronificazione iatrogena. Nonostante le conoscenze basate su prove riguardo ai problemi sopra menzionati che si sono sviluppate negli ultimi decenni, questi principi generali non sono mai stati riassunti con l'obiettivo di fornire una breve sinossi e un elenco di punti chiave per tutti i professionisti della salute in cerca di un documento "white paper" sulle buone pratiche cliniche. L'unico tentativo precedente con un obiettivo simile a questo articolo è stato pubblicato dalla dichiarazione di sintesi dell'American Association for Dental Research quasi un decennio fa.

Materiali e metodi

Un workshop aperto è stato organizzato come simposio satellite per conto del gruppo Methodology della International Network for Orofacial Pain and Related Disorders (INfORM) dell'International Association for Dental, Oral and Craniofacial Research (IADR) durante la sessione generale dell'IADR a New Orleans che si è tenuta a marzo 2024. Prima dell'evento, i coordinatori del progetto (D.M., J. D., B.H.H., S.D.B.) hanno redatto un elenco puntato di 10 punti per riassumere i principali aspetti dell'etologia, della diagnosi e del trattamento del TMD. La bozza è stata circolata via email tra i quattro di loro nelle settimane precedenti l'evento.

Il workshop è stato suddiviso in tre parti: inizialmente, la bozza è stata letta ad alta voce per comodità dei partecipanti; poi, i partecipanti sono stati divisi in tre gruppi di lavoro di 10–12 individui che, sotto la supervisione di uno dei coordinatori del progetto (J.D., B.H.H., S.D.B.), hanno dibattuto se e come le frasi riassuntive potessero essere modificate. Il presidente dell'evento (D.M.) ha fornito assistenza a tutti i gruppi durante la fase di discussione. Come istruzione, ai partecipanti del workshop è stato detto che il prodotto finale del loro lavoro doveva contenere 10 punti chiave, suddivisi come segue: una dichiarazione sui principi generali, due dichiarazioni sull'eziologia, tre dichiarazioni sulla diagnosi, tre dichiarazioni sul trattamento, una dichiarazione sui TMD nel contesto più ampio del dolore orofacciale. Ogni gruppo aveva 60 minuti per discutere. Dopo di che, i supervisori dei gruppi hanno riassunto le proposte del loro gruppo. Come passo finale, la bozza originale è stata modificata sotto la supervisione di un coordinatore di progetto madrelingua inglese (J.D.) leggendo ad alta voce e affinando il testo per consenso con tutti i partecipanti. È stata quindi preparata e approvata una lista definitiva di 10 punti chiave.

Nelle settimane successive alla Sessione Generale IADR, il supervisore principale ha redatto questo documento, che è stato circolato tra tutti gli autori per un controllo finale prima dell'approvazione definitiva.

Risultati

Come risultato delle procedure sopra descritte, il gruppo INfORM dell'IADR propone questo elenco di 10 punti chiave per una buona pratica nel campo dei TMD, che rappresenta un riassunto degli attuali standard di cura per la gestione dei TMD e le esigenze dei pazienti.

• La decisione centrata sul paziente insieme al coinvolgimento e alla prospettiva del paziente è fondamentale per gestire i TMD, con la gestione che è il processo che va dalla storia all'esame, alla diagnosi e poi al trattamento. Le aspettative dovrebbero concentrarsi sull'apprendimento a controllare e gestire i sintomi e ridurre il loro impatto sulla vita quotidiana dell'individuo.
• I TMD sono un gruppo di condizioni che possono causare segni e sintomi, come dolore orofacciale e disfunzione di origine muscoloscheletrica.
• L'eziologia dei TMD è biopsicosociale e multifattoriale.
• La diagnosi dei TMD si basa su una raccolta di storia standardizzata e validata e su una valutazione clinica effettuata da un esaminatore formato e guidata dalla prospettiva del paziente.
• L'imaging ha dimostrato di avere utilità in casi selezionati ma non sostituisce la necessità di un'attenta esecuzione della raccolta della storia e dell'esame clinico. La Risonanza Magnetica è lo standard attuale per i tessuti molli e la Tomografia Computerizzata a Fascio Conico per le ossa. L'imaging dovrebbe essere eseguito solo quando ha il potenziale di influenzare la diagnosi o il trattamento. Il tempismo dell'imaging è importante così come il bilancio costo:beneficio:rischio.
• La base di evidenze per tutte le interventi o dispositivi dovrebbe essere attentamente considerata prima della loro implementazione oltre il normale standard di cura. La conoscenza sugli sviluppi nel campo dovrebbe essere mantenuta aggiornata. Attualmente, i dispositivi tecnologici per misurare l'attività elettromiografica a bordo della poltrona, per tracciare il movimento della mandibola o per valutare l'oscillazione del corpo, tra gli altri, non sono supportati.
• Il trattamento dei TMD dovrebbe mirare a ridurre l'impatto del dolore e diminuire le limitazioni funzionali. I risultati dovrebbero essere valutati anche in relazione alla riduzione delle esacerbazioni, all'educazione su come gestire le esacerbazioni e al miglioramento della qualità della vita.
• Il trattamento dei TMD dovrebbe essere principalmente basato sull'incoraggiamento dell'autogestione supportata e approcci conservativi, come i trattamenti cognitivo-comportamentali e la fisioterapia. Il trattamento di seconda linea per supportare l'autogestione include l'uso provvisorio, intermedio e limitato nel tempo di dispositivi orali. Solo molto raramente, e in casi molto selezionati, sono indicate le interventi chirurgici.
• Il trattamento restaurativo irreversibile o le modifiche all'occlusione o alla posizione condilare non sono indicati nella gestione della maggior parte dei TMD. L'eccezione a questo può essere un cambiamento acuto nell'occlusione, come nel caso di un'otturazione alta o di una corona con sintomi simili ai TMD che si sviluppano immediatamente dopo queste procedure o un cambiamento progressivo lento nell'occlusione dentale a causa di malattie condilari.
• La presenza di presentazioni cliniche complesse con prognosi incerta, come nel caso di dolore diffuso concomitante o comorbidità, elementi di sensibilizzazione centrale, dolore persistente o storia di interventi precedenti falliti, dovrebbe portare a sospettare la cronicizzazione dei TMD o dolore non-TMD. Si raccomanda quindi il rinvio a uno specialista appropriato; la specialità sarà specifica per la geografia poiché non tutti i paesi hanno una specialità di dolore orofacciale.

Conclusioni

I punti chiave per una buona pratica clinica sui TMD basati sugli standard di cura proposti come documento ufficiale dal gruppo INfORM dell'IADR coprono la conoscenza sull'eziologia, la diagnosi e il trattamento dei TMD. Rappresentano un riassunto dell'attuale standard di cura per la gestione dei TMD e sono in linea con l'attuale necessità di assistere i dentisti generali nell'avanzare la loro comprensione e prevenire trattamenti inappropriati. I punti chiave possono essere visti come un modello guida per altre associazioni nazionali e internazionali per preparare linee guida e raccomandazioni adattate ai diversi requisiti culturali, sociali, educativi e sanitari in tutto il mondo.

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