Impianti inclinati a carico immediato combinati con abutment in zirconia a canale angolato in pazienti maxillari atrofici: uno studio prospettico di casi dopo tre anni dal carico

Riassunto

Scopo. Valutare i risultati clinici e radiografici a 3 anni di pazienti parzialmente edentuli trattati con impianti inclinati a carico immediato, combinati con monconi in zirconia a canale angolato (ASC).

Materiali e metodi. Qualsiasi paziente che necessitava di una protesi dentale fissa supportata da impianti per la riabilitazione del mascellare posteriore atrofico e rifiutava la ricostruzione ossea guidata è stato considerato idoneo per questo studio. Sono stati posizionati da due a tre impianti flapless a carico immediato, combinati con monconi ASC posizionati immediatamente per ciascun paziente. Sei mesi dopo il posizionamento/carico dell'impianto è stata posizionata una protesi definitiva. I risultati sono stati: fallimenti della protesi e dell'impianto, complicazioni e cambiamenti nei livelli ossei peri-impiantari. I risultati sono stati registrati al momento del posizionamento/carico dell'impianto e annualmente fino a 3 anni dopo.

Risultati. Ventitré impianti anodizzati e monconi in zirconia ASC sono stati posizionati in 10 partecipanti consecutivi (età media 57,2 anni) con grave atrofia del mascellare posteriore, utilizzando la chirurgia assistita da template guidato da computer. Il periodo medio di follow-up è stato di 38,2 mesi. Nessun paziente ha abbandonato lo studio. Il tasso di sopravvivenza cumulativa della protesi e dell'impianto è stato del 100%. Non sono state riscontrate complicazioni biologiche o tecniche durante l'intero follow-up. I livelli ossei marginali medi erano di 0,29±0,34 mm al posizionamento e carico dell'impianto, 0,37±0,32 mm al follow-up di 1 anno (differenza 0,08±0,11 mm; p=0,002), 0,38±0,33 mm al follow-up di 2 anni (differenza tra il follow-up di 1 e 2 anni 0,02±0,08 mm; p=0,295), e 0,50±0,42 mm al follow-up di 3 anni (differenza dal posizionamento dell'impianto 0,22±0,22 mm; p=0,000).

Conclusioni. La chirurgia guidata e il carico immediato dell'abutment in zirconia ASC sono un'opzione di trattamento efficace e affidabile per il trattamento della mascella atrofica parzialmente edentula posteriore. Sono necessari ulteriori studi RCT per comprendere meglio l'approccio standard d'oro in tali pazienti.

Introduzione

La progressiva riassorbimento dell'osso alveolare, la pneumatizzazione del seno mascellare, le patologie del seno e la scarsa qualità dell'osso alveolare residuo, pongono notevoli difficoltà per il posizionamento di impianti nella mascella edentula senza procedure ricostruttive preliminari. L'altezza ossea rimanente è insufficiente per supportare gli impianti dentali, e il pavimento del seno deve essere aumentato per ottenere un volume osseo accettabile per l'impianto. Tale trattamento invasivo espone il paziente al rischio di una maggiore morbidità post-chirurgica. Anche i costi finanziari e i periodi di guarigione sono aumentati.

Esistono diverse opzioni di trattamento per il trattamento dell'atrofia del mascellare posteriore, come la chirurgia di sollevamento del seno, impianti corti, cantilever distali o impianti zigomatici. Il clinico ha anche un'altra possibilità per garantire un supporto protesico distale evitando procedure di innesto, posizionando impianti inclinati distalmente e mesialmente paralleli alla parete anteriore e posteriore del seno rispettivamente. I vantaggi di tale posizionamento degli impianti sono ora ben noti. Innanzitutto, la possibilità di utilizzare l'intero osso crestal residuo consente il posizionamento di impianti più lunghi, al fine di avere un maggiore ancoraggio osseo e un contatto osso-impianto (BIC). Inoltre, fornisce una distanza inter-impianti più lunga riducendo o eliminando completamente il cantilever distale e risultando in una migliore distribuzione del carico sugli impianti. Diversi studi prospettici e revisioni sistematiche riguardanti l'uso di impianti inclinati hanno riportato alti tassi di sopravvivenza degli impianti e delle protesi, così come nessun effetto avverso sulla riassorbimento osseo. Tuttavia, mentre i risultati offerti da questo trattamento sono incoraggianti, è importante sottolineare che un alto livello di abilità chirurgica del chirurgo è cruciale, come è stato descritto in precedenza nella letteratura.

Una connessione restaurativa a vite presenta molti vantaggi: spazi interocclusali minimi, manutenzione igienica elevata poiché può essere facilmente rimossa, riparata e sottoposta a intervento chirurgico, assenza di cemento subgengivale. Tuttavia, questo tipo di restauro richiede una pianificazione implantare attenta e guidata protesicamente, poiché la posizione dell'impianto influenzerebbe la posizione del foro di accesso alla vite. Un moncone angolato può essere utilizzato in assi di impianti divergenti, quando viene adottata una protesi cementata. Questa soluzione protesica sarebbe consigliabile soprattutto quando un impianto è inclinato troppo labialmente e il canale di accesso alla vite coinvolge le facce vestibolari o i bordi incisali del restauro, compromettendo così l'estetica. Un moncone con canale angolato (ASC) consente di compensare ulteriormente la divergenza fino a 25 gradi e utilizzare un restauro a vite quando altrimenti sarebbe stata raccomandata una protesi cementata, per non compromettere l'estetica del lavoro protesico. Allo stesso tempo, soprattutto per le regioni posteriori e/o in caso di apertura della bocca ridotta, questa soluzione protesica renderebbe più facile e veloce la procedura di serraggio.

La tecnologia guidata dal computer migliora l'accuratezza del posizionamento degli impianti e minimizza le limitazioni anatomiche, affrontando anche le esigenze protesiche con un approccio minimamente invasivo. Inoltre, gli impianti divergenti possono essere pianificati fin dall'inizio e le soluzioni protesiche possono essere simulate tramite abutment virtuali.

L'obiettivo di questa ricerca era di investigare i dati a 3 anni da pazienti maxillari atrofici riabilitati con abutment in zirconia a canale a vite angolato (ASC), posizionati il giorno dell'intervento, per supportare una protesi dentale fissa (FDP) trattenuta con cemento. Questo studio ha seguito le linee guida STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology).

Materiali e metodi

Questo studio è stato progettato come uno studio osservazionale prospettico a coorte singola. Da ottobre 2013 a maggio 2014, qualsiasi paziente parzialmente edentulo con maxilla posteriore atrofica, e che necessitava di una FDP supportata da impianti, è stato considerato idoneo per questo studio. La ricerca è stata condotta secondo le linee guida derivate dalla Dichiarazione di Helsinki del 2008 modificata. Tutti i soggetti sono stati informati sul protocollo dello studio e hanno firmato un modulo di consenso. I pazienti sono stati trattati in un centro privato situato a Roma (Italia). Un clinico (MT) ha eseguito tutte le procedure chirurgiche e protesiche, mentre due laboratori dentali hanno realizzato tutte le restaurazioni.

Pazienti sani di età pari o superiore a 18 anni, che presentavano edentulia parziale del mascellare posteriore, con Classe V o VI di Cawood-Howell, che hanno rifiutato la ricostruzione ossea guidata e in grado di comprendere e firmare un modulo di consenso informato, sono stati arruolati consecutivamente in questo studio. I denti compromessi dovevano essere stati estratti almeno 4 mesi prima dell'inserimento dell'impianto. I criteri di esclusione sono riassunti nella Tabella 1.

Le storie cliniche dei pazienti, le radiografie iniziali e i modelli sono stati raccolti per lo screening e la diagnosi iniziali (Figura 1). I pazienti idonei hanno ricevuto una scansione con tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) secondo un protocollo di doppia scansione. La pianificazione virtuale degli impianti è stata eseguita posizionando gli impianti nell'area della parete del seno anteriore e posteriore, evitando qualsiasi procedura di ricostruzione ossea.

Il giorno dell'intervento chirurgico, sono stati posizionati da due a tre impianti flapless immediatamente caricati (NobelReplace Conical Connection; Nobel Biocare AG, Göteborg, Svezia) per ciascun paziente, utilizzando una chirurgia assistita da template guidata da computer (NobelClinician; Nobel Biocare AG). Tutti gli impianti sono stati posizionati seguendo un protocollo precedentemente pubblicato. La posizione e l'angolazione degli impianti sono state guidate dal profilo di emergenza protesica dei template radiografici, derivati dal wax-up diagnostico (Figura 2). Gli impianti sono stati posizionati sia assialmente che inclinati, sia nell'area della parete del seno anteriore che posteriore, e nell'area tuberosità-pterigoidea, secondo Pozzi et al.  L'orientamento dell'esagono interno di ciascun impianto è stato scelto utilizzando una linea rossa segnata dal tecnico dentale (Figura 3).

Protocollo chirurgico

Prima dell'inserimento degli impianti, sono stati utilizzati modelli chirurgici per realizzare i calchi master. Gli abutment angolati a vite (ASC) definitivi bianchi o ombreggiati sono stati personalizzati a partire dal wax-up diagnostico e digitalizzati utilizzando uno scanner ottico (NobelProcera, Nobel Biocare AG). Tutti gli abutment ASC progettati al computer/realizzati al computer (CAD/CAM) sono stati realizzati in zirconia con un adattatore metallico (Figura 4). Prima dell'intervento chirurgico, ogni paziente ha subito un'igiene orale professionale e ha ricevuto istruzioni specifiche per sciacquare la bocca con un collutorio a base di clorexidina 0,2% (1 minuto, due volte al giorno, tre giorni prima dell'intervento) (Corsodyl, Glaxo-SmithKline, Verona, Italia). Due grammi di amoxicillina e acido clavulanico (Augmentin, GlaxoSmithKline, Verona, Italia) o clindamicina, 600 mg, se allergici alla penicillina (Dalacin, Pfizer Sollentuna, Svezia) sono stati somministrati profilatticamente 1 ora prima dell'intervento e continuati per 6 giorni. L'anestesia locale è stata indotta utilizzando una soluzione di articaine al 4% con epinefrina 1:100.000 (Ubistein; 3M Italy SpA, Milano, Italia). Tutti gli impianti sono stati inseriti senza lembo con l'ausilio di un modello chirurgico, derivato dal piano virtuale. Immediatamente dopo l'inserimento degli impianti, gli abutment definitivi sono stati puliti in un bagno ad ultrasuoni con una soluzione di gluconato di clorexidina al 5%, e poi puliti a vapore per 30 secondi. Infine, gli abutment ASC CAD/CAM prefabbricati sono stati avvitati agli impianti a 35 Ncm (Torq Control; Anthogyr, Sallanches, Francia). Le restaurazioni provvisorie in acrilico sono state cementate utilizzando un cemento temporaneo a base di ossido di zinco non eugenolico (TempBond NE; Kerr Dental, Svizzera) (Figura 5).

Protocollo protesico

Tre mesi dopo l'inserimento e il carico dell'impianto, sono state prese impronte convenzionali in polivinil silossano utilizzando un cordone di retrazione di dimensione 00 o 000 (Ultrapack; Ultradent Products Inc, South Jordan, Utah) inumidito con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, per il dislocamento mucosale. Gli abutment in poliuretano precedentemente duplicati sono stati riposizionati nell'impronta definitiva. Sei mesi dopo il carico iniziale, sono stati cementati telai in zirconia CAD/CAM definitivi bianchi o ombreggiati (NobelProcera Implant Bridge Zirconia, Nobel Biocare AG), rivestiti con porcellana feldspatica (Clearfil SA Cement; Kuraray Europe GmbH, Francoforte, Germania) secondo le istruzioni del produttore e un protocollo precedentemente pubblicato (17). Prima della cementazione, è stata applicata una sottile strato di vaselina (Vaseline; Unilever, Italia) sul contorno marginale esterno di ogni restauro per ridurre l'adesione del cemento sulla superficie esterna e facilitare la rimozione del cemento in eccesso.

L'occlusione e l'igiene orale sono state attentamente verificate, quindi i pazienti sono stati iscritti a un programma di igiene orale e controlli dell'occlusione con visite di richiamo ogni 4 mesi (Figura 6). Le visite di follow-up sono state programmate annualmente fino a 3 anni dopo il posizionamento/carico dell'impianto (Figura 7).

Risultati

Le misure di esito primarie erano:

• Guasto della protesi: protesi pianificata che non poteva essere posizionata, o perdita della protesi secondaria al guasto dell'impianto, o qualsiasi protesi che doveva essere sostituita.
• Guasto dell'impianto: impianti che dovevano essere rimossi al momento dell'inserimento dell'impianto a causa della mancanza di stabilità, mobilità dell'impianto, rimozione di impianti stabili dettata da progressiva riassorbimento osseo o infezione, e qualsiasi complicazione (ad es. frattura dell'impianto) che rende l'impianto inutilizzabile.
• Qualsiasi complicazione biologica o protesica.

La misura dell'esito secondario era:

I livelli di osso marginale peri-implantare sono stati valutati su radiografie periapicali effettuate con la tecnica di parallelismo al momento dell'inserimento/carico dell'impianto (baseline), 1, 2 e 3 anni dopo il carico. La distanza dal margine mesiale e distale del collo dell'impianto al primo contatto osseo con l'impianto è stata misurata utilizzando un software dedicato (Digora for Windows 2.8, SOREDEX, Tuusula, Finlandia) che è stato calibrato al millimetro più vicino per ogni singola immagine rispetto allo spazio tra due filetti, e mediata a livello del paziente. Un valutatore indipendente (GS), non precedentemente coinvolto nello studio, ha valutato tutte le radiografie.

Analisi statistica

È stata effettuata un'analisi descrittiva per i dati continui utilizzando media±deviazione standard (SD), mediana e intervallo di confidenza al 95% (CI) (SPSS per Mac OS X versione 22.0; SPSS, Chicago, IL, USA). I confronti tra ciascun punto temporale sono stati effettuati per ciascun gruppo mediante il test t per campioni appaiati. Tutti i confronti statistici sono stati bilaterali e condotti al livello di significatività 0.05. Il paziente è stato utilizzato come unità statistica dell'analisi.

Risultati

All'esame di follow-up a 3 anni, dieci partecipanti consecutivi (femmine=6, maschi=4) con 23 impianti lunghi da 10 a 16 mm, e lo stesso numero di abutment in zirconia con canale a vite angolato, sono stati inclusi consecutivamente in questo studio. Al momento dell'inserimento dell'impianto, l'età dei pazienti variava da 38 a 72 anni (età media 57,2 anni). Solo un paziente incluso nello studio presentava una leggera abitudine al fumo (< 10 sigarette al giorno). Le caratteristiche e l'intervento dei pazienti sono riassunti nella Tabella 2.

Durante l'intero periodo di follow-up (intervallo 36-44, media 38,2 mesi), non si sono verificati abbandoni. Tutte le protesi erano stabili e tutti gli impianti sono rimasti osseo integrati, stabili e non hanno mostrato segni di infezione. Tre anni dopo il carico, i tassi di sopravvivenza cumulativa degli impianti e delle protesi erano del 100%. Non si sono verificate complicazioni biologiche o tecniche.

All'inizio, il livello medio dell'osso marginale era di 0,29±0,34 mm. A 1 anno dopo l'inserimento e il carico dell'impianto, il livello medio dell'osso marginale è aumentato a 0,37±0,32 mm e è rimasto stabile al follow-up di 2 anni con un livello medio dell'osso marginale di 0,38±0,33 mm. All'ultimo follow-up (3 anni), il livello medio dell'osso marginale era di 0,50±0,42 mm. Durante l'intero periodo di follow-up, il rimodellamento medio dell'osso marginale è stato di 0,22±0,22 mm. I risultati principali sono riassunti nella Tabella 3.

Discussioni

L'obiettivo di questo studio prospettico di coorte era di indagare, nel corso di un periodo di carico di 3 anni, le prestazioni cliniche e radiologiche degli impianti caricati immediatamente, posizionati sia axialmente che inclinati nel mascellare atrofico posteriore, e combinati con pilastri in zirconia a canale angolato (ASC) posizionati lo stesso giorno dell'intervento chirurgico. Nel presente studio nessuno degli impianti o delle protesi ha fallito e il rimodellamento osseo marginale medio a 3 anni dopo il carico è stato di 0,10±0,14 mm (95% CI -0,06–0,06 mm). La principale conclusione clinica di questo studio prospettico è stata che l'uso di impianti inclinati in combinazione con pilastri ASC può essere considerato un'alternativa efficace e sicura alle procedure di aumento del pavimento del seno mascellare quando i pazienti rifiutano le procedure di ricostruzione ossea. I risultati della presente ricerca sono leggermente migliori rispetto ai risultati di un manoscritto fondamentale pubblicato da Aparicio e colleghi nel 2001. Una possibile spiegazione di questo risultato potrebbe essere che gli Autori hanno utilizzato impianti a esagono esterno combinati con pilastri convenzionali. D'altra parte, nel presente studio, sono stati utilizzati pilastri definitivi caricati e posizionati immediatamente, avvitati su impianti a connessione conica con concetto di piattaforma switching. Secondo studi controllati randomizzati precedentemente pubblicati, i livelli ossei marginali sono stati meglio mantenuti negli impianti ripristinati secondo il concetto di piattaforma switching. Inoltre, i risultati a 3 anni di uno studio controllato randomizzato suggeriscono che il posizionamento immediato di un pilastro definitivo può essere un possibile modo e strategia per minimizzare il riassorbimento osseo crestal peri-impiantare degli impianti. Un'altra differenza tra la presente indagine e lo studio prospettico precedentemente riportato è che è stata utilizzata una connessione impianto-pilastro diversa per il lavoro protesico. I dati di altri due RCT hanno suggerito che la connessione conica interna porta a una minore perdita ossea marginale rispetto all'interfaccia impianto-pilastro a esagono esterno ben provata.

Pozzi et al. nel 2012 hanno pubblicato uno studio prospettico interessante riportando dati sia da impianti inclinati che assiali immediatamente caricati, posizionati utilizzando la chirurgia guidata, per il trattamento del mascellare atrofico parzialmente edentulo posteriore. Anche se gli abutment ASC non erano allora disponibili, abutment definitivi in titanio e zirconia CAD/CAM sono stati avvitati su impianti a esagono esterno. All'esame di follow-up a 3 anni, il tasso cumulativo di sopravvivenza degli impianti era del 96,3%. La perdita media di osso marginale dall'inserimento dell'impianto a 3 anni era di 0,6±0,3 mm.

La principale limitazione del presente studio era la piccola dimensione del campione che potrebbe aver oscurato alcune informazioni importanti. Anche se non è stata effettuata alcuna comparazione tra impianti assiali e inclinati, Del Fabbro e Ceresoli, in una recente revisione sistematica, hanno trovato che l'inclinazione degli impianti non induce alterazioni significative nel cambiamento del livello osseo crestal rispetto al posizionamento assiale convenzionale dopo 1 anno di funzione, anche se i dati a lungo termine sono ancora scarsi. Questi risultati sono stati confermati in una recente revisione sistematica e meta-analisi di Monje et al. Tuttavia, i dati di un recente studio prospettico hanno trovato una correlazione significativa tra angolazione dell'impianto e perdita ossea annuale per impianti inclinati ma non per impianti assiali. Anche se è stato utilizzato un diverso tipo di abutment abbinato (abutment preangolato o abutment personalizzato, e abutment standard), le possibili spiegazioni erano che 9 su 29 pazienti erano bruxisti e 4 su 29 protesi avevano un cantilever.

Per quanto ne sappiamo, al momento della scrittura di questo articolo, non c'erano altri studi pubblicati che riportassero dati su impianti caricati immediatamente posizionati in combinazione con monconi in zirconia a canale angolato. Questo rende difficile valutare come i risultati attuali si confrontino con altri studi comparabili. C'è una recente presentazione di casi pubblicata da Gjelvold et al. Questo articolo presenta tre esempi di impianti singoli inclinati labialmente restaurati con corone singole trattenute da vite cementate su monconi a canale angolato personalizzati utilizzati per evitare un canale di accesso vestibolare non estetico. Tuttavia, gli Autori non hanno tratto alcuna conclusione a causa della piccola dimensione del campione e del periodo di follow-up molto breve.

Nello studio attuale non sono state riscontrate complicazioni protesiche. I monconi a canale angolato consentono l'angolazione del canale di accesso della vite fino a 25°. Questo vantaggio consente di correggere l'angolazione dell'impianto con restauri trattenuti da cemento. La tecnologia guidata da computer consente al clinico di pianificare preoperatoriamente il posizionamento del moncone ASC in combinazione con impianti inclinati. La divergenza tra gli impianti può essere misurata e la soluzione protesica può essere pianificata secondo il wax-up approvato, combinando le esigenze protesiche con un approccio minimamente invasivo. Inoltre, i monconi a canale angolato possono essere utilizzati anche in caso di spazio interocclusale limitato per consentire un serraggio più facile della vite del moncone.

Infine, la presenza dell'adattatore metallico aumenta la massima compressione dell'unione, evitando il rischio di frattura anche in caso di alta forza occlusale, superando i possibili svantaggi meccanici degli abutment in zirconia monopezzo.

Conclusioni

Impianti inclinati e assiali caricati immediatamente combinati con abutment in zirconia ASC possono essere considerati un'opzione di trattamento efficace e affidabile in pazienti che rifiutano la chirurgia di sollevamento del seno. Sono necessari ulteriori studi controllati randomizzati con follow-up più lungo.

M. Tallarico, F.M. Ceruso, E. Xhanari, M. Gargari, L. Canullo, S.M. Meloni

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