Tassi di Sopravvivenza e Successo di Diversi Design della Spalla: Una Revisione Sistematica della Letteratura

Obiettivi. Identificare se esiste una relazione tra diverse posizioni/orientamenti/design dei monconi implantari e fallimenti protesici e/o implantari, complicazioni biologiche o meccaniche, perdita ossea marginale radiografica (MBL), recessione buccale peri-implantare (RC), punteggi estetici (Indice della Papilla, PES e WES) e soddisfazione del paziente dopo un minimo di 1 anno di funzione nella zona estetica, rispetto all'architettura del collo dell'impianto convenzionale a due pezzi.

Materiali e Metodi. La revisione sistematica è stata redatta secondo le linee guida PRISMA. La strategia di ricerca ha incluso la letteratura inglese dal 1967 a settembre 2016 ed è stata eseguita online (nel database PubMed della Biblioteca Nazionale di Medicina degli Stati Uniti, Embase e Cochrane Library) per identificare studi pertinenti che soddisfacessero i criteri di inclusione. La valutazione della qualità e del rischio di bias dei manoscritti selezionati è stata effettuata secondo le linee guida fornite dalle dichiarazioni CONSORT e STROBE.

Risultati. Un totale di 16 articoli (7 studi controllati randomizzati, 4 studi comparativi osservazionali e 5 revisioni sistematiche) sono stati selezionati per soddisfare i criteri di inclusione. È stata osservata una tendenza a un maggiore fallimento degli impianti e complicazioni protesiche nel gruppo a pezzo unico rispetto al gruppo a due pezzi, sebbene non siano state trovate differenze statisticamente significative. Una maggiore perdita ossea marginale è stata riscontrata nel gruppo di test (impianti a pezzo unico, scallopati) rispetto al gruppo di controllo (impianti a due pezzi, piatti). Non sono stati trovati studi comparativi che riportassero dati su impianti inclinati che soddisfacessero i criteri di inclusione ed esclusione di questa revisione sistematica. Non sono state riscontrate differenze tra i gruppi riguardo agli esiti estetici e alla soddisfazione del paziente.

Conclusioni. Ci sono prove sufficienti che diverse posizioni/orientamenti/design degli spigoli degli impianti (scallopati, inclinati e a pezzo unico) non offrono vantaggi rispetto agli impianti piatti convenzionali a due pezzi. Le prove attuali sono limitate a causa della qualità degli studi disponibili.

Introduzione

La stabilità dei tessuti molli e duri peri-implantari è un prerequisito per un'estetica e una funzionalità a lungo termine delle restaurazioni supportate da impianti. Negli impianti a due pezzi, si osserva una perdita ossea precoce dopo la connessione dell'abutment e la consegna della protesi finale, principalmente a causa dell'instaurazione della larghezza biologica. Questo concetto è ipotizzato come una delle cause più probabili della perdita ossea precoce dell'impianto.

L'effetto del trauma chirurgico, delle caratteristiche della superficie dell'impianto, del macrodesign dell'impianto e del tipo di connessione impianto-abutment, così come la profondità di posizionamento dell'impianto, lo spessore dei tessuti molli, la distanza tra impianti adiacenti e l'altezza dell'abutment, possono tutti contribuire a questo processo.

Tradizionalmente, gli impianti sono a due pezzi e venivano posizionati in una procedura chirurgica a due fasi. I design a due pezzi possono offrire maggiore flessibilità, con connessioni possibili a livello osseo, e la chiusura della ferita può essere più semplice.

Negli anni '80, Schroeder e colleghi introdussero un impianto in cui l'unità di ancoraggio osseo e il componente transmucoso contiguo erano fabbricati in un'unica unità. Con i design degli impianti monopezzo, la parte transmucosa è incorporata negli impianti. Questo è stato un tentativo di ridurre al minimo la perdita ossea crestal che riduce la contaminazione della giunzione impianto-abutment. Inoltre, utilizzando un impianto monopezzo, si evita la seconda procedura chirurgica, così come la connessione/disconnessione dell'abutment. Il vantaggio di questa procedura è evitare la presenza di uno spazio o micromovimento alla giunzione impianto-abutment per un effetto benefico sui tessuti molli e duri peri-implantari. Tuttavia, rispetto agli impianti a due pezzi, sono molto più difficili da posizionare nella posizione guidata protesicamente (altezza e angolazione), il che rende gli impianti monopezzo ancora più difficili da finalizzare. D'altra parte, sono stati proposti nuovi design di impianti e abutment per minimizzare la perdita ossea crestal. Il platform switching viene effettuato ogni volta che viene utilizzato un abutment che è più piccolo in diametro rispetto alla piattaforma dell'impianto. Questo concetto è stato proposto come un concetto protesico efficace per ridurre la quantità di perdita ossea peri-implantare attorno agli impianti dentali. Il concetto di offset orizzontale (platform switching) ha reso possibile posizionare le spalle degli impianti a livello dell'osso crestal con una prevedibile minima riassorbimento osseo marginale. Gli impianti scalloped e inclinati rappresentano altre modifiche di design che favoriscono il mantenimento dei livelli ossei marginali. L'impianto scalloped è stato progettato con una piattaforma modificata che rispecchia la naturale giunzione cemento-smalto dei denti anteriori e segue il contorno anatomico della cresta ossea alveolare anteriore. Gli impianti scalloped sono stati sviluppati con l'intento di preservare i picchi ossei interdentali, supportando il tessuto molle, mantenendo o creando papille interimplantari. Recentemente, è stato sviluppato un impianto dentale con un contorno marginale inclinato e una differenza di altezza della spalla dell'impianto di circa 1,5 mm con l'obiettivo di migliorare la congruenza tra l'impianto e l'osso nei siti di estrazione e nelle creste inclinate.

L'obiettivo principale di questa revisione sistematica era confrontare i fallimenti protesici e/o implantari, le complicazioni biologiche o meccaniche, la perdita ossea marginale radiografica, la recessione buccale peri-implantare, i punteggi estetici e la soddisfazione del paziente dopo almeno 1 anno di funzionamento, attorno a restauri supportati da impianti a singolo o multiplo dente nella zona estetica, sull'architettura del collo dell'impianto convenzionale a due pezzi (impianti piatti con lo stesso livello su 360°) e impianti a pezzo unico, scallopati o inclinati.

Materiali e Metodi

Questa revisione sistematica è stata scritta secondo le linee guida PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). La domanda focalizzata era identificare se esiste una relazione tra le diverse posizioni/orientamenti/design degli spallamenti degli impianti (a pezzo unico, scallopati e inclinati) e i fallimenti protesici e/o implantari, le complicazioni biologiche o meccaniche, la perdita ossea marginale radiografica, la recessione buccale peri-implantare, i punteggi estetici e la soddisfazione del paziente dopo almeno 1 anno di funzionamento, rispetto agli impianti a due pezzi e allo stesso livello su 360°. Inizialmente, la domanda PICOS (popolazione (P), intervento (I), confronto (C), risultati e disegno dello studio (O), e tipo di studio (S)) ha definito la strategia di ricerca, dove P = pazienti edentuli singoli e parziali che richiedevano un restauro supportato da impianti nella zona estetica; I = diverse posizioni/orientamenti/design degli spallamenti degli impianti (scallopati, inclinati e a pezzo unico), dopo almeno 1 anno di funzionamento; C = due pezzi e stesso livello su 360° (impianti piatti); O = fallimenti protesici e/o implantari, complicazioni biologiche o meccaniche, perdita ossea marginale radiografica (MBL), recessione buccale peri-implantare (BR), punteggi estetici (Indice Papilla, PES e WES), e soddisfazione del paziente (questionario per pazienti e VAS); e S = studi clinici controllati randomizzati (RCT), studi caso-controllo e studi di coorte.

Strategia di Ricerca

È stata eseguita una strategia di ricerca iniziale che includeva la letteratura inglese dal 1967 a settembre 2016 per identificare studi pertinenti che soddisfacevano i criteri di inclusione di questa revisione sistematica. Sono state consultate le seguenti banche dati: Embase (Excerpta Medica dataBASE), il database PubMed della Biblioteca Nazionale di Medicina degli Stati Uniti, il Grey Literature Database (New York Academy of Medicine Grey Literature Report) e la Cochrane Library. Lo screening è stato effettuato in modo indipendente e simultaneo da due esaminatori calibrati (MT e SMM). Le banche dati elettroniche sono state cercate utilizzando i seguenti termini: (((“impianti dentali”[Mesh] E “design dell'abutment dell'impianto dentale”[Mesh]) O “interfaccia dell'abutment dell'impianto dentale”[All Fields]) O (uno[All Fields] E pezzo[All Fields] E impianto[All Fields])) O ((“scalloped”[All Fields]) E impianto[All Fields]) O (inclinato[All Fields] E impianto [All Fields]) E inglese[lang].

Criteri di Idoneità.

I seguenti criteri di inclusione sono stati definiti per la selezione degli articoli:

• Scritti in inglese
• Valutare nel loro protocollo i fallimenti protesici e/o implantari, complicazioni biologiche o meccaniche, perdita ossea marginale radiografica, recessione buccale peri-implantare, punteggi estetici, soddisfazione del paziente e/o l'influenza della posizione/orientamento/design della spalla dell'impianto sui livelli dei tessuti molli e duri attorno a impianti singoli o multipli nella zona estetica con impianti scallopati, inclinati e a pezzo unico e un'architettura del collo dell'impianto convenzionale a due pezzi (impianti piatti caratterizzati dallo stesso livello su 360°)
• Studi clinici controllati randomizzati di impianti di ≥1 anno in funzione
• Studi caso-controllo osservazionali (prospectivi e retrospettivi) di impianti di ≥1 anno in funzione
• Studi comparativi trasversali di ≥1 anno in funzione
• Revisioni sistematiche, revisioni narrative, dichiarazioni di consenso, commenti o editoriali

Gli articoli sono stati esclusi se erano

• studi di coorte osservazionali (prospectivi o retrospettivi) senza gruppo di controllo;
• studi in vitro;
• analisi agli elementi finiti;
• studi sugli animali;
• rapporti con <5 casi;
• rapporti che coinvolgono mini-impianti, impianti in zirconia o impianti a lama;
• rapporti su impianti di <1 anno in funzione.

Estrazione dei dati.

I due revisori calibrati hanno esaminato tutti i dati degli articoli selezionati. I valori di kappa di Cohen tra gli esaminatori sono stati calcolati in entrambe le fasi della ricerca. Le discrepanze sono state risolte per consenso e è stato consultato un terzo esaminatore (LC). Gli articoli senza abstract ma con titoli correlati agli obiettivi di questo studio sono stati inclusi e i loro testi completi sono stati esaminati per una possibile idoneità. Le liste di riferimento degli articoli selezionati, comprese le revisioni sistematiche pubblicate, sono state esaminate per possibili articoli aggiuntivi.

I seguenti indicatori di esito sono stati analizzati quando disponibili: fallimenti protesici e/o impiantari che portano alla perdita o rimozione della protesi e/o dell'impianto, complicazioni biologiche o meccaniche, perdita ossea marginale radiografica (MBL), recessione buccale peri-impiantare (BR), Indice della Papilla, punteggio estetico rosa (PES) e punteggio estetico bianco (WES), e soddisfazione del paziente (questionario per il paziente e VAS).

Valutazione della Qualità, Eterogeneità e Rischio di Bias degli Studi Individuali.

Gli stessi revisori hanno valutato la qualità dei manoscritti inclusi, l'eterogeneità e il rischio di bias secondo le linee guida fornite dalla dichiarazione CONSORT per la valutazione degli studi controllati randomizzati (http://www.consort-statement.org) e dalla dichiarazione STROBE per studi osservazionali (http://www.strobe-statement.org), così come gli elementi modificati dello strumento della Collaborazione Cochrane per la valutazione del rischio di bias. Il rischio complessivo di bias è stato espresso come percentuale di elementi valutati negativamente. La valutazione della qualità è stata effettuata sugli articoli pubblicati in testo completo, in modo indipendente da entrambi i revisori. Le discrepanze tra di loro sono state risolte dopo discussione. È stata completata una stima del plausibile rischio di bias (basso, moderato o alto) per ciascuno studio selezionato secondo il Manuale Cochrane per le Revisioni Sistematiche degli Interventi (versione 5.1.0. http://www.cochrane. org/resources/handbook).

Risultati

Selezione degli studi.

Un totale di 945 titoli e abstract potenzialmente rilevanti sono stati trovati dopo la ricerca elettronica e manuale iniziale. A questo stadio, 810 articoli sono stati esclusi (% di accordo: 89.2%; k di Cohen: 0.35). I manoscritti completi dei 135 articoli rimanenti sono stati valutati e 119 articoli sono stati esclusi poiché non soddisfacevano i criteri di inclusione (% di accordo: 97.0; k di Cohen: 0.85), ottenendo un accordo quasi perfetto. Infine, un totale di 16 articoli che soddisfacevano i criteri di inclusione di questa revisione sistematica sono stati inclusi nell'analisi qualitativa. Complessivamente, sono stati valutati dati da 221 impianti a pezzo unico inseriti in 107 pazienti, 139 impianti scallop inseriti in 96 pazienti e 366 impianti piatti (stesso livello su 360°) inseriti in 207 pazienti. Non sono stati trovati studi comparativi che riportassero dati su impianti inclinati che soddisfacessero i criteri di inclusione. Dei 16 studi selezionati, 7 erano studi controllati randomizzati, 4 erano studi comparativi osservazionali (2 retrospettivi e 2 prospettici) e 5 erano revisioni sistematiche. Un diagramma della strategia di ricerca è mostrato nella Figura 1.

Tre coppie di manoscritti hanno riportato dati dalla stessa coorte di pazienti. Sanz Martin et al. e Thoma et al. hanno pubblicato due manoscritti basati sulla stessa coorte di 60 pazienti, riportando rispettivamente cambiamenti volumetrici dei tessuti molli e risultati demografici e radiografici. Van Nimwegen et al. hanno pubblicato un rapporto di follow-up di 5 anni sul rapporto di 1 anno di Tymstra et al. Infine, den Hartog et al. hanno pubblicato due manoscritti che riportano dati su impianti singoli nella zona estetica con diversi design del collo. Il primo manoscritto è stato pubblicato nel 2011 ed era volto a riportare misure di esito radiologico e clinico, mentre il secondo manoscritto, pubblicato 2 anni dopo, si è concentrato sugli esiti estetici dalla percezione sia del professionista che del paziente.

Rischio di Bias.

I 16 studi selezionati sono stati pubblicati tra il 1993 e settembre 2016. Nessuna delle pubblicazioni era associata a un basso rischio di bias, mentre cinque presentavano un alto rischio di bias e sei un rischio di bias moderato (Tabella 1). Gli articoli inclusi hanno ricevuto una valutazione minima quando scritti in conformità con le linee guida della dichiarazione CONSORT/STROBE (0/11), valutando la sottomissione ai comitati etici (5/11), nessuna o poco chiara procedura di randomizzazione (7/11), nessuna o poco chiara occultazione dell'allocazione (9/11) e cieco dei partecipanti/valutatori dei risultati (0/11) (Tabella 1).

Fallimenti protesici e/o impiantari e complicazioni biologiche o meccaniche.

Nove degli undici studi clinici hanno riportato dati sul fallimento/successo degli impianti. Due studi riguardanti impianti monopezzo rispetto a impianti a due pezzi hanno registrato un tasso di sopravvivenza cumulativa del 100% sia nei gruppi di test che di controllo. Thoma et al. hanno riportato un fallimento di impianto nel gruppo monopezzo e nessuno nel gruppo a due pezzi. Duda et al. hanno riportato 9 fallimenti di impianto nel gruppo monopezzo (7 caricati immediatamente e 2 caricati in ritardo), mentre non è stato riportato alcun fallimento di impianto nel gruppo a due pezzi. La maggior parte di questi fallimenti è stata causata da complicazioni biologiche (peri-implantite e mancanza di osseointegrazione). Al contrario, Heijdenrijk et al. hanno riportato 2 fallimenti di impianto negli impianti a due pezzi rispetto a nessun fallimento nel gruppo monopezzo. Tutti i fallimenti di impianto sono stati riportati entro il primo anno dopo la funzione.

Tre studi hanno riportato dati sugli impianti scallopati. den Hartog et al. hanno riportato solo 1 fallimento di impianto nel gruppo di controllo (stesso livello su 360°) rispetto agli impianti scallopati. Tymstra et al. hanno riportato un tasso di sopravvivenza cumulativa del 100% in entrambi i gruppi a 1 anno di follow-up, mentre Van Nimwegen et al., sulla stessa coorte di pazienti, hanno riportato 2 fallimenti di impianto nel gruppo scallopato, 4 anni dopo il loro posizionamento, a causa di una perdita ossea peri-implantare estesa.

Solo uno studio ha incluso complicazioni cliniche come misura di esito. In questo studio, Ormianer et al. hanno riportato 8 fratture di porcellana nel gruppo a due pezzi e 4 nel gruppo a un pezzo. Tuttavia, non è stata trovata alcuna differenza statisticamente significativa. Tutti i dati sono riportati nella Tabella 2. Infine, due revisioni sistematiche di Barrachina-Díez et al. hanno riportato un'alta percentuale di sopravvivenza a lungo termine ma anche un'alta frequenza di complicazioni tecniche e biologiche negli impianti a un pezzo, sia nei design a una parte che a due parti.

Impianti a Un Pezzo contro Impianti a Due Pezzi (MBL e BR).

Sanz Martin et al. e Thoma et al. hanno pubblicato due studi clinici controllati randomizzati sulla stessa coorte di 60 pazienti (151 impianti), mirati a valutare i cambiamenti volumetrici dei tessuti molli buccali tra il basale e 1 anno dopo il follow-up del carico, e a confrontare i risultati clinici e radiografici utilizzando sistemi di impianti dentali a un pezzo (n = 65; Straumann) e a due pezzi (n = 86; Nobel Biocare External Hex). Queste ricerche non sono riuscite a trovare differenze significative tra i tipi di impianti a un pezzo e a due pezzi riguardo allo spessore dei tessuti, all'altezza della corona (CHC) e al volume dei tessuti facciali (VC). Al contrario, il gruppo a due pezzi ha mostrato una leggera perdita ossea inferiore durante il periodo valutato. Le differenze tra i due gruppi hanno raggiunto una significatività statistica con una minore perdita ossea per il gruppo a due pezzi.

Ormianer et al. hanno analizzato retrospettivamente impianti a un pezzo (n = 34; Zimmer One-Piece, Zimmer Biomet) e impianti a due pezzi (n = 38; Tapered Screw-Vent, Zimmer Biomet) posizionati nella mandibola degli stessi pazienti (n = 24) secondo un design split-mouth. Dopo 5 anni di funzione, la perdita ossea marginale non differiva significativamente tra i sistemi di impianti dentali a un pezzo e a due pezzi (la media MBL non è riportata). Duda et al. in uno studio comparativo retrospettivo hanno valutato i risultati clinici dell'inserimento e del carico immediato di impianti a un pezzo (49 impianti in 13 pazienti; Q-Implant; Trinon Titanium GmbH, Karlsruhe, Germania), rispetto al carico ritardato di impianti a un pezzo posizionati immediatamente (24 impianti in 11 pazienti; Q-Implant; Trinon Titanium GmbH), e impianti a due pezzi non sommersi posizionati in ritardo (39 impianti in 10 pazienti; Q-Implant; Trinon Titanium GmbH). La media MBL era di 1,45 mm e 1,71 mm al follow-up di 5 anni per impianti a un pezzo con carico immediato e carico ritardato, rispettivamente. Nel caso degli impianti a due pezzi, la media MBL era di 0,9 mm al follow-up di 3 anni. Gli autori hanno concluso che gli impianti a due pezzi mostrano una minore MBL rispetto agli impianti a un pezzo sia nell'arcata superiore che in quella inferiore. D'altra parte, non c'era differenza statistica nella MBL tra impianti a un pezzo caricati immediatamente e caricati in ritardo, ma gli impianti caricati immediatamente mostravano una maggiore MBL nell'arcata superiore.

Infine, Heijdenrijk et al. in uno studio controllato randomizzato con follow-up di 5 anni hanno riportato che il microgap all'interfaccia impianto-abutment negli impianti a due pezzi non sembra avere un effetto negativo sulla quantità di perdita ossea peri-implantare rispetto agli impianti a un pezzo. Tutti i dati sono riportati nella Tabella 2.

Impianti Scalloped (MBL e BR).

Van Nimwegen et al. hanno confrontato casualmente 20 pazienti con due restauri supportati da impianti adiacenti realizzati su impianti scalloped (n = 20; NobelPerfect Groovy, Nobel Biocare) e impianti con piattaforma piatta (n = 20; NobelPerfect Groovy). Questo studio è un follow-up di 5 anni sul rapporto preliminare di 1 anno di Tymstra et al. È stata riscontrata una maggiore perdita ossea e più BoP con rigenerazione compromessa della papilla interimplantare attorno agli impianti scalloped. Tuttavia, l'indice estetico della corona implantare, così come la soddisfazione del paziente, non era significativamente diverso tra i gruppi.

den Hartog et al., in due studi controllati randomizzati simili con un follow-up di 18 mesi, hanno valutato il risultato estetico e le variazioni del livello osseo marginale degli impianti singoli anteriori con tre diversi design di spalla dell'impianto (collo): un collo di impianto lavorato di 1,5 mm (Replace Select Tapered, Nobel Biocare AB, Göteborg, Svezia), un collo di impianto ruvido con scanalature (NobelReplace Tapered Groovy, Nobel Biocare AB) e un collo di impianto ruvido scallopato con scanalature (NobelPerfect Groovy, Nobel Biocare AB). Sebbene ci fosse una differenza statisticamente significativa nel MBL tra i diversi design di spalla dell'impianto (collo liscio 1,19 ± 0,82 mm, collo ruvido 0,90 ± 0,57 mm e collo scallopato 2,01 ± 0,77 mm), non ci sono state differenze tra i gruppi riguardo ai risultati PES/WES, così come alla soddisfazione del paziente. In uno studio comparativo prospettico, Khraisat et al. hanno valutato il MBL e i tessuti molli attorno a impianti singoli con design di spalla scallopato (Nobel Perfect, Nobel Biocare) e un collare liscio di 1,5 mm, entro 3 anni di funzione. I MBL medi attorno agli impianti scallopati sono stati confrontati con i MBL attorno a impianti con superficie TiUnite a piattaforma piatta convenzionale di 3,75 mm di diametro con esagono esterno (MK III RP, Nobel Biocare), dopo 1 e 3 anni di funzione. I risultati del presente studio prospettico hanno dimostrato che gli impianti scallopati non hanno mantenuto i livelli ossei marginali. Tutti i dati sono riportati nella Tabella 2.

I dati di altre recensioni forniscono prove insufficienti riguardo all'efficacia dei design degli impianti scallopati nella stabilità dei tessuti peri-implantari. D'altra parte, risultati favorevoli riguardanti gli impianti scallopati sono stati riportati da Prasad et al.

Impianti Scallopati a Un Pezzo contro a Due Pezzi.

Successivamente, impianti dentali scallopati a un pezzo (NobelPerfect One-Piece) e a due pezzi (NobelPerfect, Nobel Biocare) sono stati confrontati radiograficamente e clinicamente in uno studio di McAllister. La valutazione radiografica di 16 impianti scallopati a due pezzi e 9 impianti scallopati a un pezzo ha rivelato livelli ossei interprossimali migliorati rispetto a un design di impianto convenzionale a piatto non scallopato. Basato sul sistema Jemt per la valutazione del livello dei tessuti molli interprossimali, il 78% degli impianti a due pezzi ha ottenuto un punteggio di 3 e il 22% un punteggio di 2, mentre l'89% degli impianti a un pezzo ha ottenuto un punteggio di 3 e l'11% un punteggio di 2. Gli autori hanno concluso che la preservazione migliorata dei tessuti interprossimali derivante dai design degli impianti scallopati può portare a restauri dentali estetici più prevedibili negli incisivi dell'arcata superiore. Tutti i dati sono riportati nella Tabella 2.

Impianti Inclinati (MBL e BR).

Non sono stati trovati studi comparativi che riportassero dati sugli impianti inclinati che soddisfacessero i criteri di inclusione ed esclusione di questa revisione sistematica.

Risultati Estetici (Indice della Papilla, PES e WES) e Soddisfazione del Paziente.

Quattro studi non hanno riportato differenze nei risultati estetici tra impianti scallop e piatti. Tymstra et al. e Van Nimwegen et al. hanno valutato i tessuti molli attorno agli impianti adiacenti e ai denti vicini utilizzando l'Indice della Papilla secondo Jemt. den Hartog et al. hanno analizzato il volume della papilla interprossimale utilizzando l'Indice della Papilla nel primo studio e due indici estetici oggettivi, punteggio estetico rosa/punteggio estetico bianco (PES/WES) e indice estetico della corona implantare (ICAI), nel secondo studio. Tre di essi hanno riportato risultati sulla soddisfazione del paziente, utilizzando il questionario per il paziente o VAS, senza segnalare differenze tra i gruppi. Tutti i dati sono riportati nella Tabella 2.

Discussione

Lo scopo di questa revisione sistematica era identificare se esiste una relazione tra le diverse posizioni/orientamenti/design dei bordi degli impianti nella dentizione anteriore e i fallimenti protesici e/o implantari, complicazioni biologiche o meccaniche, perdita ossea marginale radiografica, recessione buccale peri-implantare, punteggi estetici e soddisfazione del paziente dopo un minimo di 1 anno di funzione. I tipi di impianto analizzati erano impianti monopezzo, confrontati con impianti a due pezzi, e impianti scallopati e inclinati, confrontati con l'architettura del collo dell'impianto convenzionale (impianti piatti con lo stesso livello su 360°).

I risultati della presente revisione sistematica indicano che le diverse posizioni dei bordi degli impianti (scallopati, inclinati e monopezzo) sembrano non offrire alcun vantaggio rispetto agli impianti convenzionali, a due pezzi e piatti.

Una tendenza a un maggiore fallimento degli impianti e complicazioni protesiche è stata riscontrata nel gruppo monopezzo rispetto al gruppo a due pezzi, anche se non sono state trovate differenze statisticamente significative. Questo è in accordo con due revisioni sistematiche dello stesso autore che hanno concluso che, nonostante le elevate percentuali di sopravvivenza protesica a lungo termine, le complicazioni tecniche e biologiche sono frequenti negli impianti monopezzo indipendentemente dai protocolli di carico, dalle superfici degli impianti o dal tipo di edentulia.

Gli impianti monopezzo sono generalmente posizionati con un approccio non sommerso. Ciò significa che il posizionamento dell'impianto viene eseguito in un'unica procedura chirurgica, senza la necessità di riaperture chirurgiche. Rispetto a una procedura a due fasi, questo approccio è più confortevole per il paziente, grazie al minor numero di interventi chirurgici, e riduce il periodo di guarigione. La spalla dell'impianto posizionata a livello del tessuto molle offre molti vantaggi poiché è facilmente accessibile per procedure come la presa dell'impronta e rappresenta una base eccellente per le restaurazioni implantari cementate. Inoltre, a causa del suo design, gli impianti monopezzo hanno la loro superficie transmucosa non alterata durante tutte le procedure protesiche poiché si evita la riconnessione dell'abutment (impianti monopezzo, a pezzo unico) o viene eseguita a livello della supramucosa o della mucosa marginale (impianti monopezzo, a due pezzi). Questo evita traumi ai tessuti molli, che potrebbero comportare una posizione più apicale del tessuto connettivo e essere responsabili di una ulteriore riassorbimento osseo marginale.

Uno studio clinico di Heijdenrijk et al. ha valutato la fattibilità dell'uso di un sistema di impianti a due pezzi in una procedura non sommersa rispetto al sistema di impianti a due pezzi posizionato nella tradizionale procedura sommersa e agli impianti a un pezzo posizionati in una procedura non sommersa. Dopo 5 anni di funzionamento, non è stata trovata alcuna associazione tra il livello del microgap e la quantità di perdita ossea, suggerendo che gli impianti a due pezzi utilizzati in una procedura non sommersa possono essere prevedibili quanto quando utilizzati in una procedura sommersa o come impianti a un pezzo.

Tre studi inclusi in questa revisione hanno riportato differenze nella MBL tra impianti a un pezzo e a due pezzi. Thoma et al. e Duda et al. hanno riportato una MBL più alta negli impianti a un pezzo, mentre Ormianer et al. non hanno riportato differenze tra i gruppi. Sanz Martin et al. hanno valutato i cambiamenti volumetrici del tessuto molle buccale tra il basale e 1 anno di carico tra impianti dentali a un pezzo e a due pezzi. Questa ricerca non è riuscita a trovare differenze significative tra i tipi di impianti a un pezzo e a due pezzi riguardo allo spessore del tessuto, all'altezza della corona e al volume del tessuto facciale.

Il concetto di impianti scallopati è stato introdotto per mantenere il rialzo alveolare e il contorno dei tessuti molli peri-impianto imitandone la forma scallopata della topografia naturale del contorno osseo marginale sano. I risultati a lungo termine hanno mostrato tessuti molli stabili attorno agli impianti scallopati nonostante una certa perdita di supporto osseo marginale rispetto al livello osseo marginale originariamente previsto.

Il principale obiettivo estetico del design dell'impianto scallopato è evitare lo spazio scuro e triangolare noto come "triangolo nero". Questo spazio appare quando il rimodellamento osseo porta a una perdita di supporto osseo per le papille. La preoccupazione estetica aumenta quando un paziente presenta un morfotipo alveolare, con un profilo scallopato pronunciato dei tessuti duri e molli. Questo può essere ulteriormente complicato dalla visibilità gengivale di una linea del sorriso alta. È stato realizzato uno studio controllato randomizzato di cinque anni come follow-up di un rapporto di un anno per valutare i tessuti molli e duri peri-impianto di due restauri supportati da impianti adiacenti nella regione estetica utilizzando una piattaforma scallopata o piatta. Maggiore perdita ossea e compromissione della rigenerazione delle papille interimpiantari sono state ottenute attorno agli impianti scallopati, indicando che gli impianti scallopati non offrono vantaggi nella regione estetica. Gli altri articoli inclusi in questa revisione che confrontano gli impianti scallopati con l'architettura del collo dell'impianto convenzionale hanno riportato una maggiore perdita ossea marginale nel gruppo di test (impianti scallopati) rispetto agli impianti con lo stesso livello su 360°. Oltre alla MBL, Khraisat ha anche analizzato il livello dei tessuti molli attorno agli impianti singoli scallopati rispetto agli impianti a superficie ruvida convenzionali con esagono esterno nella zona estetica per un periodo di 3 anni. Il sistema Jemt è stato utilizzato per valutare clinicamente le dimensioni delle papille interprossimali mesiali e distali, mostrando che l'altezza dei tessuti molli non è stata mantenuta in modo coerente attorno all'area scallopata degli impianti. Risultati diversi sono stati ottenuti in uno studio di McAllister in cui impianti scallopati restaurati consecutivamente in un pezzo e in due pezzi sono stati confrontati radiograficamente e clinicamente con un impianto a testa piatta con geometria dell'impianto simile riguardo al cono e al design della filettatura. È stata ottenuta una maggiore preservazione dei tessuti duri e molli interprossimali per gli impianti scallopati, portando a restauri estetici prevedibili nell'arcata anteriore. Gli autori hanno concluso che i livelli dei tessuti molli interprossimali possono essere migliorati mantenendo il livello osseo crestale e evitando la manipolazione dell'attacco dei tessuti molli interprossimali durante la connessione dell'abutment.

Non sono stati trovati studi comparativi che soddisfacessero i criteri di inclusione ed esclusione della revisione sistematica sugli impianti inclinati. Tuttavia, i dati disponibili forniscono risultati incoraggianti per gli impianti inclinati nella preservazione della cresta ossea e della papilla interimplantare. Posizionare un impianto in una cresta alveolare guarita con differenze di altezza tra la cresta ossea buccale e linguale non permetterà alla parte buccale della porzione marginale dell'impianto di essere completamente investita nell'osso, risultando in un rischio di complicazioni estetiche. In uno studio prospettico multicentrico, sono stati posizionati impianti non sommersi (impatto OsseoSpeed Profile; Astra Tech AB, Molndal, Svezia) in un sito ricevente con una discrepanza di altezza ossea buccale-linguale di 2,0–5,0 mm, e la parte inclinata del dispositivo era situata nella posizione buccale e più apicale della preparazione. Sedici settimane dopo, le alterazioni del livello osseo erano di 0,02 mm lingualmente e 0,30 mm buccalmente, e alla riesamina dopo 1 anno, la variazione media nei livelli ossei interprossimali era di 0,54 mm. Gli autori hanno concluso che il posizionamento di impianti inclinati in una cresta alveolare con una configurazione marginale inclinata ha comportato un rimodellamento minimo, preservando le discrepanze tra i livelli ossei buccali e linguali.

Conclusioni

• Sebbene non siano state trovate differenze statisticamente significative, si è osservata una tendenza a un maggiore fallimento degli impianti e complicazioni protesiche nel gruppo a pezzo unico rispetto al gruppo a due pezzi.
• È stata riscontrata una tendenza a una maggiore perdita ossea marginale nel gruppo di test rispetto al gruppo di controllo. Questa tendenza è moderata confrontando impianti a pezzo unico e a due pezzi e alta confrontando impianti scallopati e piatti.
• Sebbene non siano stati trovati studi che confrontano impianti inclinati e piatti, i risultati preliminari potrebbero incoraggiare studi futuri.
• Non sono state riscontrate differenze tra i gruppi riguardo ai risultati estetici e alla soddisfazione del paziente.

Ci sono prove sufficienti che diverse posizioni/orientamenti/design degli spigoli degli impianti (scallopati, inclinati e a pezzo unico) non offrono vantaggi rispetto agli impianti piatti convenzionali a due pezzi. Le prove attuali sono limitate a causa della qualità degli studi disponibili. La perdita ossea marginale sembra essere influenzata dal design del collo dell'impianto, mentre l'estetica e la soddisfazione del paziente sembrano essere indipendenti. Sono necessari ulteriori studi, progettati come studi clinici controllati randomizzati riportati secondo la dichiarazione CONSORT.

Marco Tallarico, Marco Caneva, Silvio Mario Meloni, Erta Xhanari, Yuki Omori e Luigi Canullo

Riferimenti

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