Aumento osseo peri-implantare mediante la tecnica del sottoperiostio e un blocco osseo di origine bovina: un rapporto di caso

Contesto: Quando utilizzata con minerale osseo bovino deproteinizzato (DBBM) somministrato come particolato, la tecnica dello strato augmentato subperiostale peri-implantare (SPAL) è stata efficace nel correggere completamente fino al 92% delle deiscenze ossee buccali peri-implantari. L'uso di un blocco di DBBM (bDBBM), tuttavia, può portare a un miglioramento della deiscenza ossea peri-implantare così come a un rilevante aumento osseo laterale poiché le sue proprietà meccaniche possono garantire una migliore stabilità dimensionale durante la manipolazione del lembo rispetto al DBBM particolato. L'obiettivo del presente rapporto di caso proof-of-principle è indagare se SPAL possa essere utilizzato con successo per ottenere un aumento osseo nei siti di deiscenza peri-implantare quando utilizzato con bDBBM.

Presentazione del caso: L'aumento osseo laterale è stato eseguito utilizzando la tecnica SPAL su due impianti che mostrano una deiscenza ossea peri-implantare buccale immediatamente dopo il loro posizionamento. È stato sollevato un lembo di spessore parziale, lasciando il strato periostale sulla placca ossea corticale buccale. Il strato periostale è stato, a sua volta, sollevato per creare una tasca, che è stata utilizzata per stabilizzare un innesto di bDBBM nelle deiscenze ossee buccali peri-implantari. Al momento della riapertura, le superfici degli impianti esposte erano completamente coperte da nuovo tessuto duro spesso fino alla loro porzione più coronale. Un innesto di tessuto epiteliale-connettivo libero è stato utilizzato per aumentare il fenotipo del tessuto molle peri-implantare.

Conclusione: Quando utilizzato per accogliere bDBBM sulla porzione più coronale di un impianto esposto, SPAL può portare con successo a un aumento dello spessore dei tessuti buccali peri-implantari. Clin Adv Periodontics 2022;12:39–43.

Sfondo

Una tecnica semplificata per aumentare il componente osseo del fenotipo peri-implantare al momento dell'inserimento dell'impianto, nota come strato augmentato sub-periosteo peri-implantare (SPAL), è stata recentemente proposta. SPAL si basa sulla separazione del lembo buccale in due strati: uno strato periosteo, che crea uno spazio “osteogenico” protetto per stabilizzare un innesto su una piastra ossea buccale peri-implantare sottile o carente, e uno strato mucoso, che viene mobilitato per fornire una guarigione per intenzione primaria. Studi precedenti hanno dimostrato che SPAL può portare a una correzione sostanziale della deiscenza, fornendo così condizioni per la salute peri-implantare negli impianti trattati. Inoltre, è stato dimostrato che SPAL è efficace nel trattare difetti di peri-implantite di tipo deiscente associati a un componente interprossimale o circonferenziale.

In tutti i casi trattati con SPAL, un minerale osseo bovino deproteinizzato (DBBM) – fornito come particolato – è stato collocato tra lo strato periosteo e la superficie dell'impianto esposta. Sebbene si sia dimostrato efficace come un'impalcatura osteoconduttiva per creare spazio e ottenere una copertura completa delle deiscenze ossee peri-implantari, il DBBM particolato potrebbe essere associato a un aumento limitato dello spessore della placca ossea buccale.

Studi preclinici e clinici sembrano suggerire che la rigenerazione ossea guidata (GBR) possa portare a un miglioramento della deiscenza ossea peri-implantare così come a un rilevante aumento osseo laterale quando utilizzata con un blocco di DBBM (bDBBM). Il presente studio consiste in un report di prova di principio volto a indagare se SPAL possa essere utilizzato con successo per ottenere un aumento osseo nei siti di deiscenza peri-implantare quando utilizzato con bDBBM.

Aspetti etici

Il presente rapporto è stato approvato dal Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Centro, Italia (protocollo n°637/2018/Oss/UniFe, data di approvazione 12.12.2018). La paziente ha fornito un consenso informato scritto prima del trattamento chirurgico. Tutte le procedure cliniche sono state eseguite in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e le Linee Guida per le Buone Pratiche Cliniche.

Presentazione Clinica, Gestione del Caso e Risultati Clinici

Nel ottobre 2020, una paziente di 50 anni, non fumatrice e sistemicamente sana, si è presentata per la riabilitazione di un'area edentula (#18 e #19; Figures 1A,B). Dopo il trattamento per la parodontite di stadio III, la paziente ha presentato un punteggio di sanguinamento alla sondaggio <10% e nessun sito con profondità di sondaggio ≥ 5 mm ed è stata iscritta in un programma di supporto

programma di cura parodontale. È stata programmata una riabilitazione supportata da impianti nell'area #18 e #19.

La posizione dell'impianto è stata pianificata digitalmente su un esame di tomografia computerizzata a fascio conico, e una guida chirurgica è stata realizzata (Figura). La pianificazione digitale ha previsto la formazione di una deiscenza buccale al posizionamento di entrambi gli impianti, suggerendo la necessità di una procedura di aumento osseo orizzontale (Figure 1C,D).

Al paziente è stata somministrata 2 g di amoxicillina + acido clavulanico 1 h prima dell'intervento. L'anestesia locale è stata ottenuta utilizzando articaine con 1:100.000 di epinefrina somministrata per infiltrazione locale.

Dal lato buccale, è stata sollevata una flap a spessore parziale (creando il “livello mucosale”), lasciando intatta la fascia periostale sulla cresta edentula (Figura 1E). Successivamente, il livello periostale è stato elevato dalla cresta ossea mediante un elevatore periostale microschirurgico e coltelli per tunneling con bordi affilati angolati variabili (Figura 1F). Dal lato linguale, è stata elevata una flap a spessore totale. L'elevazione è stata estesa in direzione apicale per staccare le fibre superficiali del muscolo miloioideo e ottenere una flap linguale senza tensione.

I siti per gli impianti sono stati preparati utilizzando la guida chirurgica assistita da computer (Figura 1G), e sono stati posizionati due impianti a livello tissutale (Figura 1H). Gli impianti presentavano una deiscenza buccale (misurata come la distanza tra il margine apicale del collare lucidato dell'impianto e la cresta ossea nella parte buccale dell'impianto) di 3 mm al #19 e 2 mm al #18. Sono state eseguite perforazioni corticali utilizzando una fresa in carburo.

Il bDBBM è stato rifilato utilizzando una fresa diamantata ad alta velocità per ottenere uno spessore omogeneo di 3–4 mm ed è stato adattato sotto il livello periostale per coprire completamente la superficie esposta dell'impianto (Figura 1I). Utilizzando un punto di sutura riassorbibile 6/0, il livello periostale è stato stabilizzato al lembo linguale mediante punti di sutura interni a materasso (Figura 1J). Il livello mucoso è stato avanzato coronariamente per ottenere la chiusura primaria della ferita (Figura 1K).

È stato istruito il paziente ad evitare qualsiasi compressione del sito chirurgico e a non masticare o spazzolare nell'area trattata per 2 settimane. È stato prescritto un collutorio al 0,12% di clorexidina (risciacquo di 1 minuto b.i.d. per 3 settimane). I punti sono stati rimossi 2 settimane dopo l'intervento chirurgico.

Sei mesi dopo l'inserimento dell'impianto (Figura 1L), è stata eseguita una procedura di riesposizione dell'impianto utilizzando un lembo a spessore parziale buccale. Le superfici dell'impianto precedentemente esposte sono state completamente coperte da nuovo tessuto che era spesso almeno 3 mm nella parte più coronale di entrambi gli impianti (Figure 1M–O). Il tessuto ricostruito ha offerto una chiara resistenza alla penetrazione con una sonda parodontale quando quest'ultima è stata utilizzata con una forza di sondaggio di circa 50 N da parte dell'operatore addestrato. È stato utilizzato un innesto di tessuto epiteliale-connettivo libero per aumentare il fenotipo del tessuto molle peri-impiantare (Figura 1P).

Un'impronta digitale è stata presa 4 settimane dopo l'esposizione dell'impianto. La forma e il profilo di emergenza della restaurazione finale sono stati pianificati digitalmente. Due corone splintate sono state fresate da un monoblocco di zirconia e cementate sugli inserti in titanio secondo le istruzioni del produttore. La restaurazione finale è stata avvitata 4 settimane dopo l'impronta.

Le condizioni dei tessuti peri-impiantari sono apparse adeguate sia all'esame clinico che a quello radiografico (Figure 1Q–R).

Discussione

Il presente rapporto di caso suggerisce che il bDBBM possa rappresentare un'alternativa adatta al DBBM particolato quando si applica la tecnica SPAL per l'aumento osseo in siti di deiscenza peri-implantare.

Nella tecnica SPAL, la stabilizzazione del innesto nello spazio sub-periosteo è garantita dalla sutura della sua parte più coronale (limitando così l'azione dannosa delle forze meccaniche di disturbo sul mix coagulo/innesto e favorendo il contatto intimo di quest'ultimo con la struttura altamente vascolarizzata del periostio) e dalla successiva copertura da parte dello strato mucoso. Uno dei potenziali svantaggi nell'uso del DBBM particolato è il potenziale spostamento e/o compressione delle particelle di innesto attorno alla porzione coronale dell'impianto durante la sutura. Questa considerazione è ben supportata nella letteratura per l'associazione di DBBM particolato e GBR. Al contrario, il bDBBM può agire come un'efficace impalcatura osteoconduttiva mentre le sue proprietà meccaniche garantirebbero una migliore stabilità dimensionale durante la manipolazione del lembo. Precedenti studi preclinici e clinici sembrano corroborare le nostre scoperte. D'altra parte, la rigidità dell'innesto a blocco richiede un'ideale adattamento passivo dello strato mucoso per minimizzare il rischio di perforazione del lembo e di esposizione dell'innesto.

Il rilascio dell'impianto è stato eseguito attraverso un lembo a spessore parziale, evitando così l'ispezione diretta dei tessuti ricostruiti sotto il periostio. Insieme alla mancanza di un'analisi istologica e/o di una valutazione radiografica tridimensionale post-operatoria dello spazio peri-impianto, ciò impedisce di trarre qualsiasi conclusione sulla natura dei tessuti ricostruiti nel precedente aspetto buccale degli impianti. Sebbene lo spessore del tessuto (≥ 3 mm) e la sua alta resistenza alla penetrazione della sonda al rientro possano essere suggestivi della presenza di un componente mineralizzato in uno stadio di maturazione avanzato, qualsiasi considerazione sulla qualità dei tessuti subperiostiali rimane speculativa, essendo basata esclusivamente sulla percezione meccanica dell'operatore durante l'ispezione con la sonda. I dati disponibili derivanti da studi sperimentali e campioni istologici umani di 6 mesi in cui è stato utilizzato bDBBM per l'aumento osseo laterale hanno mostrato una formazione di nuovo osso più limitata, principalmente localizzata all'interfaccia osso nativo-bDBBM, rispetto al DBBM in particelle. Queste osservazioni sembrano rafforzare la necessità di migliorare le condizioni osteogeniche della ferita (ad es., perforazioni corticali, uso di fattori di crescita aggiuntivi) e/o attendere un tempo di maturazione più lungo prima del rilascio dell'impianto quando si utilizza un bDBBM. Le osservazioni cliniche derivanti dal presente rapporto di caso si accumulano con evidenze precedenti da rapporti di caso e serie di casi retrospettivi sulla tecnica SPAL. Complessivamente, i dati dimostrano che la SPAL può essere utilizzata con successo per l'aumento osseo peri-impiantare con un xenoinnesto di origine bovina in una varietà di scenari clinici in termini di topografia dell'impianto (cioè, settante anteriore/posteriore e arco mascellare/mandibolare) così come le condizioni della piastra ossea buccale al momento dell'inserimento dell'impianto. In particolare, è stato riportato un aumento clinicamente rilevante per impianti con una deiscenza ossea buccale o una piastra ossea buccale intatta ma sottile al momento dell'inserimento. Negli impianti con deiscenza ossea, profondità di difetto fino a 6 mm sono state correttamente corrette con SPAL. Sfortunatamente, sebbene incoraggianti, i dati disponibili non sono sufficienti per delineare chiaramente le indicazioni/controindicazioni locali della tecnica SPAL o chiarire quali fattori possano influenzare i risultati clinici della procedura.

Conclusione

Il presente report di prova di principio indica che la tecnica SPAL può essere utilizzata con successo per adattare bDBBM sulla porzione più coronale di un impianto esposto e ottenere un aumento dello spessore del tessuto buccale peri-implantare.

Leonardo Trombelli, Mattia Severi, Luca Ortensi e Roberto Farina

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