Tecnica di aumento dell'osso orizzontale con strato aumentato sub-periostale peri-impianto durante l'inserimento dell'impianto

Il posizionamento degli impianti guidato protesicamente in una dimensione ossea orizzontale ridotta spesso porta a una deiscenza ossea peri-implantare o a una fenestrazione. Anche in presenza di una piastra corticale buccale (BCBP) intatta ma sottile, il trauma e il conseguente rimodellamento osseo dopo la procedura chirurgica per il posizionamento dell'impianto possono portare a una perdita ossea verticale con l'esposizione della parte coronale dell'impianto durante la scopertura,1 portando a una deiscenza ossea buccale che può causare una recessione mucosale a lungo termine.

Diverse tecniche per il trapianto di piastre buccali senza membrane barriera per l'aumento orizzontale sono state riportate in letteratura. Recentemente, una nuova procedura di aumento osseo basata sull'utilizzo del periostio come membrana barriera e "dispositivo" per la creazione di spazio è stata utilizzata con successo per migliorare la dimensione ossea orizzontale prima del posizionamento dell'impianto. Coerentemente, l'uso di un approccio laparoscopico per somministrare una combinazione di fattore di crescita/xenograft in una tasca subperiostale ha portato a una rigenerazione ossea prevedibile e costante. La razionale biologica per l'uso dello "strato di periostio" è stata recentemente confermata da uno studio sperimentale in cui il potenziale osteogenico peri-implantare del periostio nel determinare l'aumento osseo verticale attorno agli impianti è stato riportato istologicamente. Complessivamente, questi risultati indicano che l'aumento dei tessuti pre- e peri-implantari può essere migliorato da procedure chirurgiche in cui il periostio viene lasciato intatto anche se staccato dall'osso sottostante, e uno spazio isolato tra il periostio e l'osso o l'impianto è giustificato.

Lo scopo del presente rapporto di caso è illustrare una tecnica semplificata di gestione dei tessuti molli, nota come strato augmentato sub-periostale peri-implantare (SPAL). La tecnica SPAL è proposta per aumentare le dimensioni dei tessuti duri e molli nella porzione più coronale di un impianto.

Applicazione della tecnica SPAL

Una donna di 61 anni, sistemicamente sana e non fumatrice, è stata riferita per una riabilitazione supportata da impianti presso il Centro di Ricerca per lo Studio delle Malattie Parodontali e Peri-implantari, Università di Ferrara. Prima dell'inserimento dell'impianto, la paziente aveva subito una terapia parodontale attiva per il trattamento di una grave parodontite ed era stata iscritta a un programma di prevenzione secondaria professionale. Il piano di trattamento si basava su una valutazione radiografica 3D, e un portaimpianto chirurgico è stato realizzato su un modello diagnostico in cera. La valutazione clinica e radiografica ha rivelato una dimensione ossea orizzontale carente nell'area relativa ai denti #4.5 e 4.6, dove erano previsti gli impianti (Figura 1A-E). Il piano di trattamento è stato spiegato con attenzione alla paziente, che ha dato il suo consenso informato alla procedura chirurgica proposta.

Al momento dell'inserimento dell'impianto, al paziente è stata somministrata 2 g di amoxicillina + acido clavulanico (Augmentin, GlaxoSmithKline, Verona, Italia) un'ora prima dell'intervento. L'anestesia locale è stata ottenuta utilizzando articaine con 1:100.000 di epinefrina somministrata per infiltrazione locale. Si è prestata attenzione a non infiltrare l'area in cui deve essere eseguita la flap a spessore parziale.

I passaggi chirurgici della tecnica SPAL sono illustrati nella Tabella I.

È stata effettuata un'incisione crestal a spessore parziale con una lama 15C. L'incisione è stata estesa intra-sulculare sul dente #4.4 e sono state effettuate incisioni di rilascio mesiali a spessore parziale per ottenere una migliore visibilità e evitare tensioni sul lembo (Figura 2). È stato sollevato un lembo a spessore parziale sul lato buccale mediante dissezione chirurgica (cioè, il strato mucoso) lasciando intatto lo strato periosteo sulla cresta edentula (Figura 3). Dopo la separazione tra lo strato mucoso e lo strato periosteo per consentire un avanzamento coronale senza tensione dello strato mucoso, è stata eseguita una seconda incisione crestal che raggiungeva la cresta ossea (Figura 4). Lo strato periosteo è stato sollevato dalla cresta ossea per creare una tasca riservata che potesse accogliere un'adeguata estensione e volume del materiale di innesto osseo (Figura 5A, B). È stato sollevato un lembo a spessore totale sul lato orale (linguale/palatale) (Figura 6).

La preparazione del sito implantare guidata protesicamente ha portato a una sottile BCBP (Figura 7). Gli impianti a livello tissutale (Thommen Medical, Grenchen, Svizzera) sono stati posizionati con un collare lucidato di 1 mm sopra il cresta ossea (Figura 8A, B). Sono stati utilizzati cappucci di guarigione su entrambi gli impianti. Granuli di Bio-Oss® xenograft spongiosa (dimensione delle particelle 0,25-1,0 mm; Geistlich Pharma, AG, Wolhusen, Svizzera) sono stati utilizzati come dispositivo per creare spazio per riempire lo spazio creato chirurgicamente tra il strato periostale e la BCBP fino al collare lucidato dell'impianto (Figura 9A-C).

Lo strato periostale è stato suturato al lembo mucoperiostale orale mediante suture interne a materasso (Figura 10A, B). Lo strato mucosale è stato avanzato coronariamente e suturato senza tensione con suture interne a materasso orizzontali e suture interrotte per sommergere sia il innesto che gli impianti (Figura 11). Per entrambi gli strati mucosali e periostali, è stata utilizzata una sutura riassorbibile 6/0 (Vicryl 6/0, Ethicon, Somerville, NJ, USA).

Il paziente non indossava protesi rimovibili per evitare compressione sul sito chirurgico ed è stato invitato a non masticare o spazzolare nell'area trattata per circa 2 settimane. È stato prescritto l'uso domestico di una soluzione di clorexidina allo 0,12% (Curasept ADS Trattamento Rigenerante®, Curaden Healthcare, Saronno, Italia) per il controllo chimico della placca (risciacquo di 1 minuto b.i.d. per 3 settimane). I punti sono stati rimossi 2 settimane dopo l'intervento chirurgico.

A 4 mesi dall'inserimento dell'impianto, è stata eseguita una procedura di riesposizione dell'impianto (Figura 12A-C). È stata eseguita una flap buccale a spessore parziale per posizionare l'abutment di guarigione, prestando attenzione a lasciare uno spessore sostanziale di tessuto per proteggere la parte coronale dell'impianto (Figura 13A, B). È stata osservata un aumento dello spessore (>2 mm) dei tessuti peri-impiantari buccali. In questo caso particolare, poiché l'avanzamento coronale della flap durante la prima procedura chirurgica ha portato all'assenza di una quantità adeguata di mucosa peri-impiantare buccale, è stato posizionato un innesto gengivale epitelizzato libero nella porzione più coronale degli impianti (Figura 14A-D). La riabilitazione protesica finale è illustrata nella Figura 15A-C.

Discussione

La tecnica SPAL origina dall'incisione a doppio lembo proposta inizialmente da Hur et al. e modificata da Steigmann et al. Questo design include un sollevamento del lembo a spessore parziale lasciando lo strato periostale sulla cresta edentula e la separazione dello strato mucoso del lembo. Lo strato periostale viene quindi utilizzato per stabilizzare il sito rigenerativo utilizzando suture periostali. Sono stati utilizzati vari dispositivi rigenerativi, come membrane non riassorbibili/riassorbibili e rete di titanio di diverse dimensioni e posizioni, per lo sviluppo del sito implantare sia orizzontale che verticale. Più recentemente, è stato segnalato un design di lembo simile per eseguire GBR per l'aumento osseo orizzontale prima del posizionamento dell'impianto. È stata creata una tasca periostale dividendo uno strato mucoso da uno strato periostale, e lo spazio sub-periostale creato è stato quindi riempito con materiali sostitutivi ossei e coperto da una membrana riassorbibile. A 6 mesi, è stato registrato un sostanziale aumento delle dimensioni della cresta ossea orizzontale. La tecnica SPAL beneficia dei vantaggi delle due tecniche precedenti, in termini di design del lembo e creazione di uno spazio sub-periostale destinato a ricevere un'impalcatura osteoconduttiva.8 Tuttavia, la nostra proposta è caratterizzata da due principali differenze tecniche che semplificano la procedura portando a risultati prevedibili: 1) l'aumento del BCBP viene eseguito al momento del posizionamento dell'impianto; 2) la dimensione orizzontale migliorata si basa esclusivamente sul potenziale osteogenetico intrinseco al periostio senza l'uso di membrane.

La tecnica SPAL si basa sul cosiddetto principio PASS che include la copertura primaria della ferita, l'angiogenesi, la creazione di spazio e la stabilità della ferita.

È necessario uno spazio affinché le cellule osteogeniche possano infiltrarsi nel sito della ferita, differenziarsi in osteoblasti e formare osso intrecciato. La stabilità dello spazio isolato contenente il biomateriale innestato che funge da impalcatura per la formazione e la maturazione del coagulo di sangue è stata ripetutamente sottolineata per la rigenerazione ossea. Nella nostra tecnica, la creazione di spazio è stata garantita da: 1) la creazione di una tasca sub-periostale che è aperta solo nella sua porzione coronale, mentre non è staccata dall'osso sottostante negli aspetti mesiale, apicale e distale; e 2) l'uso di un xenograft a lenta riassorbimento inserito e stabilizzato con dispersione limitata e movimenti microminimali.

Le particelle di osso bovino deproteinizzato possono aver creato un'impalcatura osteoconduttiva adatta per la formazione di nuovo osso mantenendo meccanicamente il strato periostale elevato dalla superficie dell'impianto e dell'osso sovrastante. Studi precedenti hanno dimostrato che l'elevazione periostale tramite diversi dispositivi ha portato all'induzione della formazione di osso peri-impiantare sopracorticale. Lo strato periostale può non solo rappresentare una fonte di cellule osteogenetiche, ma contribuisce anche in modo efficace all'angiogenesi, che è un prerequisito per la formazione di nuovo osso. Sebbene il caso presentato non abbia fornito informazioni sulla natura dei tessuti aumentati, l'istologia umana derivata da una procedura simile in cui è stata creata chirurgicamente una tasca subperiostale ha rivelato particelle di xenograft circondate da osso di nuova formazione.

Il nostro design del lembo consente la mobilizzazione dei tessuti molli, portando a una chiusura primaria senza tensione, una condizione considerata essenziale per ottenere una rigenerazione ossea non disturbata. La chiusura primaria è stata facilitata da due fattori: 1) la quantità di riassorbimento osseo orizzontale è positivamente correlata con lo spessore dei tessuti molli; 2) il trapianto è stato limitato alla porzione più coronale dell'impianto.

Conclusioni

In conclusione, la tecnica SPAL può rappresentare un'opzione chirurgica preziosa nell'aumento orizzontale dello spessore dei tessuti peri-implantari. Sono necessari ulteriori studi longitudinali per valutare se e in che misura questa procedura possa essere utilizzata nel trattamento della deiscenza ossea peri-implantare e sia in grado di contribuire alla stabilità a lungo termine del profilo mucosale buccale e alle condizioni di salute dei tessuti peri-implantari.

Leonardo Trombelli, Mattia Severi, Mattia Pramstraller, Roberto Farina

Riferimenti

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